人口老齡化對農(nóng)村居民醫(yī)療費用影響研究

付曉光　汪早立　楊勝慧

【提　要】　目的　以農(nóng)村居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)為分析對象，研究人口老齡化趨勢對農(nóng)村居民醫(yī)療費用水平的影響。方法　通過半對數(shù)回歸模型分析農(nóng)村居民住院醫(yī)療費用的影響因素,重點關(guān)注人口老齡化因素。 結(jié)果　人口學(xué)因素、居民收入水平、醫(yī)保政策等均對農(nóng)村參保居民的醫(yī)藥費用水平有顯著性影響。其中:統(tǒng)籌地區(qū)人口老齡化水平每增加1個百分點,當(dāng)?shù)氐拇尉≡嘿M用水平將提高17元。結(jié)論　老齡化程度的加深對醫(yī)?；鸬男枨髮a(chǎn)生一定影響,應(yīng)在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌時充分考慮人口學(xué)因素的變化,科學(xué)測算,調(diào)整和完善實施方案。

人口老齡化對醫(yī)療服務(wù)需求及衛(wèi)生支出影響的研究頗多。一些學(xué)者運用宏觀經(jīng)濟的兩期代際交疊模型、增長因子法、精算方法、馬爾可夫鏈-蒙特卡羅理論等方法對部分地區(qū)的職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的人口學(xué)因素影響進行了分析,認為在我國“未富先老”的背景下,人口的老齡化對醫(yī)?；鸬氖罩胶鈳磔^大挑戰(zhàn),部分地區(qū)有超支風(fēng)險,應(yīng)適時調(diào)整政策[1-4]。盡管人口老齡化對醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)藥費用的影響由來已久,但已有研究的結(jié)論不盡一致,這主要是由于各地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民健康意識和健康水平、醫(yī)保方案設(shè)計等存在較大差異,針對人口老齡化帶來的支出風(fēng)險也因此表現(xiàn)出不同的特點。

2016年1月,《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)提出:整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。雖然,此前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個政策的制度框架和運行機制基本類似,但是城、鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬牟④夁\行仍然面臨諸多挑戰(zhàn),其中較為重要的一個影響因素是人口老齡化。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的人口學(xué)因素研究方面,目前文獻不多[5-6],這一方面與兩個制度開展時間短,且醫(yī)保運行數(shù)據(jù)的可獲得性有關(guān),另一方面是由于城鄉(xiāng)非正式就業(yè)人群的統(tǒng)計口徑不一,在居住地、戶籍地以及流動性等方面,人口的絕對數(shù)量不清、年齡結(jié)構(gòu)的構(gòu)成也無法做出具體的測算,因此缺乏分析的依據(jù)[7]。本文將基于新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)運行數(shù)據(jù)分析人口老齡化對農(nóng)村居民醫(yī)療費用的影響,以期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金并軌運行提供政策參考。

數(shù)據(jù)與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于2012年國家衛(wèi)生計生委新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計調(diào)查數(shù)據(jù),該數(shù)據(jù)采集自各統(tǒng)籌地區(qū),總體反映全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況。由于數(shù)據(jù)中缺乏各地區(qū)人口老齡化變量,因此本文使用第六次人口普查分縣數(shù)據(jù),將各縣的60歲及以上老年人口比重并入到新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)中,在對分縣老年人口數(shù)與全國新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行比對后,考慮行政區(qū)劃合并、統(tǒng)籌層次提高(由縣級提高到地市級)等因素,本文選取了1081個統(tǒng)籌地區(qū)作為最終分數(shù)據(jù)進行建模。

2.模型與變量

本文的研究假設(shè)是:不同年齡結(jié)構(gòu)(老齡化)的地區(qū)醫(yī)藥費用水平是不一樣的,地區(qū)的老齡化程度是影響其醫(yī)藥費用水平的主要因素之一。根據(jù)數(shù)據(jù)情況以及研究假設(shè),建立半對數(shù)回歸模型分析農(nóng)村居民醫(yī)藥費用影響因素。因變量為次均住院費用,是指某統(tǒng)籌地區(qū)參保人員的住院總費用/住院補償人次的值,反映了該統(tǒng)籌地區(qū)參保農(nóng)民的次均住院醫(yī)藥費用水平。因該變量呈偏態(tài)分布,不滿足線性回歸因變量正態(tài)分布的假設(shè),因此需進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。

自變量選取老年人口比重、農(nóng)民人均純收入、縣外住院比重、縣級住院比重和實際住院補償比,變量基本情況見表1。老年人口比重為60歲及以上老年人比重,反映了統(tǒng)籌地區(qū)的年齡結(jié)構(gòu)情況,2012年各統(tǒng)籌地區(qū)60歲以上老年人口比重的平均數(shù)和中位數(shù)均為12%,整體呈現(xiàn)正態(tài)分布,最低的地區(qū)為1%左右,最高的地區(qū)為58%,可見不同統(tǒng)籌地區(qū)老齡化程度差異較大,相當(dāng)于時期數(shù)據(jù),基本可以反映未來我國老齡化的趨勢;農(nóng)民人均純收入反映了統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)民總體的收入水平,也即經(jīng)濟支付能力;縣外住院比重和縣級住院比重反映了醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)能力,醫(yī)保政策引導(dǎo)以及就醫(yī)習(xí)慣等;實際補償比反映了新農(nóng)合的保障水平,也是地區(qū)醫(yī)療費用的主要影響因素之一。

結(jié)果與分析

模型檢驗結(jié)果表明:調(diào)整R2值為0.6924,說明模型擬合優(yōu)度較好;多重共線性檢驗VIF值低于2,說明自變量之間多重共線性不強,可以納入模型分析;各自變量的t檢驗值均通過顯著性檢驗。因為模型內(nèi)變量存在異方差(White檢驗:χ2(20)=136.84,P<0.0001),本文運用異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤(heteroscedasticity-robust standard error,HSE)方法修正模型,模型的穩(wěn)健性更強,最終模型結(jié)果見表2。

表1　變量基本情況

表2　回歸結(jié)果

模型結(jié)果表明,地區(qū)的人均純收入水平、住院就醫(yī)流向、實際住院補償比以及老年人口比重均對統(tǒng)籌地區(qū)的次均住院費用產(chǎn)生影響，在納入分析的統(tǒng)籌地區(qū)中,已經(jīng)表現(xiàn)出實際住院補償比較高的地區(qū)次均住院費用水平相對偏低的特征。在控制了其他因素的影響下,統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)民人均純收入每增高1000元,該地區(qū)的參合農(nóng)民的次均住院費用將高170元;在縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民比重每增加1%,該地區(qū)參合農(nóng)民的次均住院費用將提高56元;縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)比重的參合農(nóng)民每提高一個百分點,該地區(qū)參合農(nóng)民的次均住院費用將提高36元;實際住院補償比每提高一個百分點,該地區(qū)參合農(nóng)民次均住院費用將降低39元;參合老年人口比重每提高一個百分點,該地區(qū)參合農(nóng)民的次均住院費用將提高17元。

討　　論

本文利用醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)研究人口結(jié)構(gòu)與地區(qū)醫(yī)療費用水平之間的關(guān)系,結(jié)果表明:老年人口的比重對地區(qū)的醫(yī)藥費用有顯著性的影響,統(tǒng)籌地區(qū)的老齡化比重每增加一個百分點,次均住院費用將提高17元,這就意味著醫(yī)?；鸷蛡€人均應(yīng)提高支付能力來分擔(dān)由于老年人口增加而增加的醫(yī)療費用。若要保證統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行,老齡化變量對醫(yī)藥費用水平的影響不容忽視,政府部門對未來醫(yī)保基金進行預(yù)算收入和預(yù)算支出時應(yīng)該將老齡化指標(biāo)作為一個重要的考量因素。

次均住院費用是衡量一個地區(qū)單次住院費用水平的,參保人員向更高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),單次住院費用的水平就越高;參保人口經(jīng)濟能力提升越高,其支付能力越高,單次費用也可能越高;老年人口的比重增加,一方面可能出現(xiàn)住院服務(wù)利用頻次增加,同時也將帶來單次住院費用的增加;實際住院補償比對次均住院費用的影響則是負向的作用,住院補償水平越高的地區(qū),次均住院費用水平越低,這主要是由于新農(nóng)合的分級分類補償政策導(dǎo)向所致,根據(jù)各地統(tǒng)籌實施方案要求,在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線低、補償比例高,在縣以上醫(yī)療機構(gòu)住院起付線較高,補償比例偏低,因此通過醫(yī)保政策引導(dǎo)分級診療,在較低一級醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)利用越多,實際補償比例就會越高、次均住院費用水平則會越低。

因此,在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的背景下,為應(yīng)對人口老齡化對醫(yī)?；鸬挠绊?提出如下建議:(1)應(yīng)建立長期、穩(wěn)定的籌資可持續(xù)增長機制,在以收定支的前提下,制定統(tǒng)籌補償方案,應(yīng)對人口老齡化帶來的基金需求增加;(2)引入精算思想和精算技術(shù),建立精算收支模型,科學(xué)測算、實時監(jiān)測、因地制宜,細分老年人口的疾病類型、患病程度以及費用水平,根據(jù)本地區(qū)的疾病發(fā)生頻率、費用水平來制定收、支預(yù)算;(3)醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)從“被動支付”向“全流程管理”轉(zhuǎn)變,整合公共衛(wèi)生和醫(yī)保資金,探索對患有高血壓、糖尿病等慢性病老年人群實施健康全程管理,通過打包付費、家庭醫(yī)生簽約等措施,降低疾病風(fēng)險的同時也降低基金支出的風(fēng)險;(4)提高地市級統(tǒng)籌層次,擴大醫(yī)?；鸪匾?guī)模、進一步降低基金超支風(fēng)險。

(感謝在本研究過程中,中國人口與發(fā)展研究中心張許穎博士、陳佳鵬處長提供的技術(shù)支持以及建議！)