社區(qū)全科醫(yī)師電子健康檔案系統(tǒng)使用行為與工作績效關(guān)系模型研究*

劉智勇　袁玉堂　王　珺　李　疆　紀(jì)　磊

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院(430030)

【提　要】　目的　基于技術(shù)接受模型和任務(wù)技術(shù)匹配模型分析電子健康檔案系統(tǒng)的使用行為與全科醫(yī)生工作績效的關(guān)系。方法　構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,通過現(xiàn)場調(diào)查的實證方法,分析系統(tǒng)的功能,感知的易用性,系統(tǒng)的使用情況,用戶的滿意度,績效質(zhì)量,績效數(shù)量之間的關(guān)系。結(jié)果　系統(tǒng)的功能和感知的易用性正向影響系統(tǒng)的使用情況和用戶的滿意度,使用情況和用戶的滿意度又正向影響績效的質(zhì)量和數(shù)量。結(jié)論　電子健康檔案系統(tǒng)使用行為影響全科醫(yī)生工作績效。

基層衛(wèi)生信息化是我國衛(wèi)生信息化體系建設(shè)的根基,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息系統(tǒng)是提升我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基層全科醫(yī)療服務(wù)水平,實現(xiàn)分級診療、業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)[1-2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化有利于促進全科醫(yī)生團隊的構(gòu)建,提高全科醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量。武漢市近年來在社區(qū)衛(wèi)生信息化方面取得了長足的進展,整體上實現(xiàn)了全市統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng),功能應(yīng)用上涵蓋了基層業(yè)務(wù)的各個方面。目前武漢市電子健康檔案的覆蓋率已經(jīng)達到75%，中心城區(qū)達95%。在武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)中一個最為重要的子系統(tǒng)是電子健康檔案信息系統(tǒng)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)應(yīng)用情況如何,應(yīng)用行為對工作績效有何影響，目前學(xué)術(shù)界鮮有研究。本研究通過在技術(shù)接受模型基礎(chǔ)上,結(jié)合任務(wù)技術(shù)匹配模型,擴展和構(gòu)建新的結(jié)構(gòu)方程模型來探討全科醫(yī)生電子健康檔案信息系統(tǒng)的使用行為與工作績效之間的關(guān)系，揭示使用行為、系統(tǒng)功能等因素對使用意愿、用戶滿意度等影響機制,幫助全科醫(yī)生認(rèn)識使用過程中存在的誤區(qū),有助于社區(qū)全科醫(yī)生更有效地使用電子健康檔案信息系統(tǒng)。

理　　論

1.電子健康檔案

電子健康檔案(EHR)是一個人從出生到死亡整個生命周期過程中健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,也是一個連續(xù)、總和、個人化的健康信息記錄的資料庫。健康信息包括患者的人口學(xué)特征、病程記錄、問題、藥物、生命體征、既往病史、免疫、實驗數(shù)據(jù)以及影像診斷報告。EHR可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,利于疾病的預(yù)防和控制,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置,緩解人們“看病難,看病貴”的問題。目前各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)人群在婦幼保健、慢病管理等健康管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用了EHR,醫(yī)療衛(wèi)生管理人員還通過應(yīng)用EHR獲得決策支持。如上海市閔行區(qū)七寶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用EHR系統(tǒng),為婦女兒童保健工作提供全程管理,提高高血壓、糖尿病管理的質(zhì)量和隨訪效率,多途徑開展腫瘤篩查工作,為醫(yī)生的診療方案提供參考信息,提高了社區(qū)醫(yī)生的工作積極性。

2.信息系統(tǒng)的使用行為

信息系統(tǒng)作為一種新技術(shù)的應(yīng)用,其使用行為可以利用技術(shù)的使用行為來理解。技術(shù)使用行為的相關(guān)理論已經(jīng)相當(dāng)?shù)某墒?。這些理論包括理性行為理論、計劃行為理論 、創(chuàng)新擴散理論、任務(wù)技術(shù)匹配理論、技術(shù)接受模型等。美國學(xué)者Fishbein和Ajzen于1975年提出理性行為理論(theory of reasoned action,TRA),主要用于分析態(tài)度如何有意識地影響個體行為,關(guān)注基于認(rèn)知信息的態(tài)度形成過程[3]。Ajzen(1985)在計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)中,補充提出除了受到行為態(tài)度和主觀規(guī)范的影響之外,行為意愿還受到感知行為控制的重要影響,擴大了對實際行為預(yù)測和解釋[4]。Roger(1962)提出了創(chuàng)新擴散理論,是關(guān)于通過媒介勸服人們接受新觀念、新事物、新產(chǎn)品的理論[5]。Good Hue和Thompson于1995年提出任務(wù)技術(shù)匹配理論(task-technology fit model,TTF),用于解釋信息技術(shù)對工作任務(wù)的支持能力,通過描述認(rèn)知心理和認(rèn)知行為來揭示信息技術(shù)如何作用于個人的任務(wù)績效,反映了信息技術(shù)和任務(wù)需求之間存在的邏輯關(guān)系[6]。技術(shù)接受模型是由Davis提出的以理性行為理論為基礎(chǔ)來研究用戶接受新技術(shù)的模型,在眾多使用行為理論模型中最具有代表性和廣泛應(yīng)用性[7]。本研究以技術(shù)接受模型為基礎(chǔ)結(jié)合任務(wù)技術(shù)匹配模型,分析電子健康檔案信息系統(tǒng)的使用與工作績效的關(guān)系。

3.技術(shù)接受模型

技術(shù)接受模型(technology acceptance model,TAM)運用理性行為理論研究技術(shù)使用行為,更加重視內(nèi)部變量之間的相互關(guān)系,為信息系統(tǒng)采納問題提供一個更加廣泛的理想模型基礎(chǔ)[8]。TAM提出影響用戶接受信息技術(shù)的變量包括感知有用、感知易用、行為意向、實際使用行為。其中決定性的因素是感知有用和感知易用。感知有用性指的是用戶在使用某一項新技術(shù)前,如果該新技術(shù)有使用價值,給自己的工作帶來幫助,能更好地達到目標(biāo),那么用戶就有使用該技術(shù)的傾向。盡管該技術(shù)很有用,但是使用起來很不方便,用戶也不會使用該技術(shù),所以感知易用性也是一個重要的因素。兩者共同決定行為意愿,行為意愿作為中間變量決定實際使用行為。感知有用性和感知易用性受到外部因素的干擾,這些外部因素可以通過影響這兩個因素從而影響到用戶的使用行為。技術(shù)接受模型的結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1　技術(shù)接受模型

DeLone 和 McLean構(gòu)建了一個測度信息系統(tǒng)的框架,用于測評信息質(zhì)量、系統(tǒng)質(zhì)量、系統(tǒng)使用情況、用戶滿意度對用戶使用效果和組織使用效果的影響,該測度框架是任務(wù)技術(shù)匹配模型的基礎(chǔ)[9]。因此任務(wù)技術(shù)匹配模型可以反映信息技術(shù)是如何通過人們的信息行為來影響個人工作績效的。這里將任務(wù)技術(shù)匹配模型和技術(shù)接受模型結(jié)合起來探討電子健康檔案信息系統(tǒng)使用行為是怎么樣影響工作績效的。根據(jù)以上理論設(shè)置以下潛變量:系統(tǒng)功能、感知易用性、使用情況、用戶滿意度、績效質(zhì)量、績效數(shù)量。提出以下假設(shè):

H1:電子健康檔案系統(tǒng)的使用情況正向影響績效質(zhì)量

H2:電子健康檔案系統(tǒng)的使用情況正向影響績效數(shù)量

H3:電子健康檔案系統(tǒng)的用戶滿意度正向影響績效質(zhì)量

H4:電子健康檔案系統(tǒng)的用戶滿意度和正向影響績效數(shù)量

H5:電子健康檔案系統(tǒng)的使用情況和用戶滿意度有正向的關(guān)系

H6:電子健康檔案系統(tǒng)的易用性正向影響使用情況

H7:電子健康檔案系統(tǒng)的易用性正向影響用戶滿意度

H8:電子健康檔案系統(tǒng)的功能和使用情況有正向的關(guān)系

H9:電子健康檔案系統(tǒng)的功能和用戶滿意度有正向的關(guān)系

根據(jù)以上假設(shè)和理論,構(gòu)建假設(shè)的結(jié)構(gòu)方程模型如圖2所示。

圖2　電子健康檔案信息系統(tǒng)使用行為影響工作績效結(jié)構(gòu)方程模型

研究設(shè)計

1.變量與測量指標(biāo)

根據(jù)假設(shè)的結(jié)構(gòu)方程模型,確定了系統(tǒng)功能、感知易用性、使用情況、用戶滿意度、績效質(zhì)量、績效數(shù)量六個潛變量。這六個潛變量并不能直接測量,因此需要構(gòu)建相關(guān)測量指標(biāo)來估計潛變量。通過查找相關(guān)文獻構(gòu)建測量指標(biāo)體系,測量指標(biāo)均在已發(fā)表文獻中的量表的基礎(chǔ)上進行選擇,有些指標(biāo)根據(jù)電子健康檔案信息系統(tǒng)的特點進行了修改。具體的測量指標(biāo)如表1所示。

2.調(diào)查問卷的設(shè)計

基于上述的理論假設(shè)模型,通過相關(guān)專業(yè)文獻的查閱,借鑒了諸多項目的量表,根據(jù)本研究的目的初步設(shè)計了調(diào)查量表,該調(diào)查問卷包括電子健康檔案信息系統(tǒng)的功能、全科醫(yī)生對電子健康檔案信息系統(tǒng)的感知易用性、全科醫(yī)生使用電子健康檔案信息系統(tǒng)的情況、全科醫(yī)生使用電子健康檔案信息系統(tǒng)的滿意度、使用電子健康檔案信息系統(tǒng)增加績效數(shù)量和績效質(zhì)量6個潛變量進行測量的測量指標(biāo)。問卷采用標(biāo)準(zhǔn)Likert五點量表法,題干使用陳述語句描述情形,選項1表示完全同意,選項2表示同意,選項3表示認(rèn)同度一般,選項4表示反對,選項5表示非常反對。我們尋找了相關(guān)領(lǐng)域的專家,進行深度訪談后,在專家給出的意見和建議的基礎(chǔ)上,對調(diào)查問卷進行了修改。對漢口地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心進行預(yù)調(diào)研后,最終確定了調(diào)查問卷。

3.數(shù)據(jù)的收集與分析

通過現(xiàn)場調(diào)研的方式,按照武漢市13個城區(qū),每個城區(qū)隨機選取2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,最后在余下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機選取3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，總共29所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生接受現(xiàn)場問卷調(diào)查。在全科醫(yī)生完成調(diào)查問卷的過程中,由調(diào)查員全程陪同,解答相關(guān)問題,確保被調(diào)查人員完全理解相關(guān)題項的意義。調(diào)查問卷共發(fā)放210份,經(jīng)檢驗有效問卷198份,有效回收率為94.29 %。

使用SPSS 22.0對調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進行錄入和數(shù)據(jù)的預(yù)處理,并對其進行描述性分析和檢驗,使用 AMOS 21.0對結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證分析。

表1　測量指標(biāo)

結(jié)　　果

1.調(diào)查對象的基本情況

調(diào)查對象來自武漢市29所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心198名全科醫(yī)生,如表2所示。

表2　調(diào)查對象的描述性統(tǒng)計

2.模型檢驗

本文首先利用探索性因子分析對模型進行檢驗,包括檢驗調(diào)查問卷的效度和信度,從而辨別潛變量和測量指標(biāo)的關(guān)系。使用克朗巴赫系數(shù)(Cronbach’s alpha)值,平均方差抽取量(average variance extracred,AVE)和組合信度(composeed reliability,CR)來測量信度。經(jīng)過探索性因子分析后發(fā)現(xiàn)用指標(biāo)SATI5不適于測量滿意度,而適于測量感知易用性;指標(biāo)QUAL3適于測量滿意度;指標(biāo)QUAN1、QUAN2和PEU3歸屬于第7個因子,PEU3的因子負荷量為0.125,不符合要求,所以刪掉PEU3,第7個因子只有2個測量變量進行測量,測量結(jié)果不穩(wěn)健,因此刪去該測量指標(biāo)。依據(jù)潛變量的負荷量進行判斷收斂效度,AVE值作為區(qū)別效度的衡量指標(biāo)。表3給出的是因子分析和信度檢驗的結(jié)果,從結(jié)果中可以看出所有潛變量的克朗巴赫系數(shù)均大于0.7,CR值均大于0.7,AVE均大于0.5,表明這次調(diào)查樣本數(shù)據(jù)的信度較好。表4給出的是潛變量相關(guān)矩陣。所有測量指標(biāo)的因子負荷量均大于0.5,潛變量的AVE均大于0.5,說明這次調(diào)查樣本數(shù)據(jù)的收斂效度較好。

表3　探索性因子分析和信度檢驗結(jié)果

表4給出了各個潛變量之間相關(guān)系數(shù)和對應(yīng)的潛變量的AVE平方根,結(jié)果發(fā)現(xiàn)潛變量兩兩之間的相關(guān)系數(shù)均小于相應(yīng)潛變量的AVE平方根,說明各潛變量之間的區(qū)別度較高。

表4　潛變量相關(guān)矩陣

*:對角線部分的值為AVE平方根

3.結(jié)構(gòu)方程分析

使用AMOS 21.0 軟件對假設(shè)的結(jié)構(gòu)方程模型進行分析。在分析結(jié)構(gòu)方程之前首先要檢驗?zāi)Ｐ褪欠窨勺R別,經(jīng)過計算得到可觀察變量435個,待估計參數(shù)量68個,自由度為367,模型可識別。通過AMOS軟件分析后的模型擬合度檢驗的結(jié)果如表5所示,對比假設(shè)模型值和理想值,可以看出假設(shè)的結(jié)構(gòu)方程模型與本次的調(diào)查數(shù)據(jù)擬合的情況較好。路徑分析的路徑系數(shù),T值和假設(shè)檢驗如圖3和表6所示。本文提出的所有假設(shè)中除了“H5電子健康檔案系統(tǒng)的使用情況和用戶滿意度有正向的關(guān)系”未獲支持外,其他假設(shè)均獲支持。

表5　模型擬合度檢驗結(jié)果

表6　路徑分析的顯著性檢驗

圖3　路徑分析的結(jié)果

討　　論

本文以技術(shù)接受模型為基礎(chǔ),結(jié)合任務(wù)技術(shù)匹配模型,按照電子健康檔案信息系統(tǒng)的使用行為和全科醫(yī)生工作績效的特點,構(gòu)建假設(shè)結(jié)構(gòu)方程模型,并通過實證分析驗證了假設(shè)模型。模型顯示，所有假設(shè)中除了“H5電子健康檔案系統(tǒng)的使用情況和用戶滿意度有正向的關(guān)系”支持外,其他假設(shè)均獲支持。

(1)使用情況與績效質(zhì)量和績效數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.301和0.422,而且均在0.001的水平上具有顯著性意義,證明電子健康檔案信息系統(tǒng)的使用正向影響全科醫(yī)生工作績效的質(zhì)量和數(shù)量,即全科醫(yī)生越多使用電子健康檔案信息系統(tǒng)越有利于提高工作績效。

(2)用戶的滿意度與績效的質(zhì)量和績效的數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.213,0.125,在0.001的水平上具有顯著性意義,證明用戶的滿意度正向影響績效的質(zhì)量和數(shù)量,提示我們?nèi)绻芾碚呦胍秒娮咏】禉n案信息系統(tǒng)提高全科醫(yī)生工作績效,要從全科醫(yī)生的角度出發(fā),在使用的過程中,聽取全科醫(yī)生的反饋,按照全科醫(yī)生的要求,對系統(tǒng)做出改進,提高全科醫(yī)生的滿意度。

(3)使用情況對滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)只有0.071且不顯著。電子健康檔案的使用情況正向影響用戶的滿意度沒有被證實,可能因為用戶的滿意度是用戶的主觀態(tài)度,受其他客觀因素的影響。

(4)感知的易用性與使用情況和用戶滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.332、0.392,并且在0.001的水平上具有顯著性意義,證明感知易用性正向影響使用情況和用戶滿意度。感知的易用性是用戶使用一個新的信息系統(tǒng)決定因素之一,主要受外部變量影響。這些外部變量包括政策環(huán)境、組織類型、系統(tǒng)的設(shè)計特征、任務(wù)特征、用戶特征等。這啟示我們，如果想要利用電子健康檔案系統(tǒng)提高全科醫(yī)生工作績效,那么就要在設(shè)計和開發(fā)信息系統(tǒng)的過程中,從用戶感知的易用性出發(fā),關(guān)注影響它的相關(guān)變量。

(5)系統(tǒng)功能與使用情況和用戶滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.196,0.114,并且分別在0.001水平和0.05水平上具有顯著性意義,證明電子健康檔案信息系統(tǒng)的系統(tǒng)功能正向影響其使用情況和用戶的滿意度,電子健康檔案信息系統(tǒng)的功能越全面,越匹配全科醫(yī)生的工作任務(wù),那么就越能提高系統(tǒng)的使用和用戶的滿意度。在以后新的電子健康檔案信息系統(tǒng)部署時要選擇系統(tǒng)功能完備,工作流程貼合的信息系統(tǒng),同時要對全科醫(yī)生進行系統(tǒng)的培訓(xùn),讓其更加熟悉系統(tǒng)功能,充分發(fā)揮系統(tǒng)作用。

結(jié)　　論

本文研究了武漢地區(qū)電子健康檔案信息系統(tǒng)的使用與全科醫(yī)生績效之間的關(guān)系,并且初步探討了其影響路徑,以技術(shù)接受模型為基礎(chǔ),結(jié)合任務(wù)技術(shù)匹配模型構(gòu)建了假設(shè)模型,驗證了系統(tǒng)功能和感知易用性對系統(tǒng)使用情況和用戶滿意度的影響,以及系統(tǒng)使用情況和用戶滿意度對績效的影響。本研究的意義在于提出了電子健康檔案信息系統(tǒng)使用行為和全科醫(yī)生績效關(guān)系的理論框架,對以后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部署電子健康檔案信息系統(tǒng),具有指導(dǎo)意義。

本文的不足之處在于,僅僅考慮了電子健康檔案信息系統(tǒng)的使用情況,對系統(tǒng)應(yīng)用的其他外部因素并未考慮。后期研究可以考慮擴充社區(qū)多類信息技術(shù)使用的行為拓展研究范圍,采取實驗或者類實驗的設(shè)計方法,設(shè)置對照組和控制非信息系統(tǒng)因素,進一步收集本研究所提出的假設(shè)的證據(jù),為基層信息技術(shù)應(yīng)用提供高質(zhì)量證據(jù)參考。