2012-2016年天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入分析*

天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(300073)　

張?zhí)燔?/p>

【提　要】　目的　應(yīng)用天津市衛(wèi)生局和各級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2012-2016年數(shù)據(jù)，從醫(yī)院等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三個層次對天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入進(jìn)行了實證研究分析。方法　構(gòu)造2對典型函數(shù)并對參數(shù)進(jìn)行估計。采用適存分析法結(jié)合計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，從最佳規(guī)模的角度對天津市公共衛(wèi)生資源的投入效率進(jìn)行分析。結(jié)果　每月入院人數(shù)、每月門急診人次數(shù)、每月診療人數(shù)和出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院病人治愈率6個變量之間的典型相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出有顯著相關(guān)性。部分三級醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張超出資源需求，社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏。結(jié)論　從適存分析的角度，天津市公共衛(wèi)生資源的投入有一個最佳規(guī)模，盲目擴(kuò)張和資源匱乏都不是高效率的對策。影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出的主要因素有診療人次、入院人數(shù)和門急診次數(shù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入應(yīng)該加強(qiáng)。

在資源有限的情況下，中國要想實現(xiàn) 2020年基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面覆蓋，就必須考慮衛(wèi)生資源投入效率問題，目前理論界研究公共衛(wèi)生資源適度規(guī)模，主要建立在規(guī)模經(jīng)濟(jì)的理論基礎(chǔ)之上，經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為存在有關(guān)最優(yōu)規(guī)模在生產(chǎn)領(lǐng)域，在這一理論的延伸和支持下，衛(wèi)生資源的適度規(guī)模可以進(jìn)行實證研究[1]。結(jié)合典型相關(guān)思想，研究天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入。天津市建立了覆蓋城鄉(xiāng)的服務(wù)體系，衛(wèi)生總費(fèi)用及占GDP 的比重近三年平均增速8.2%，但依然存在問題。

資料與方法

1 .數(shù)據(jù)來源

對天津市內(nèi)六區(qū)的三級醫(yī)院和二級醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對社區(qū)采用分層抽樣方法，將市內(nèi)六區(qū)作為樣本區(qū)縣，形成包括6個區(qū)縣的樣本集。調(diào)查表收集的信息涉及到天津市級、區(qū)縣級和基層機(jī)構(gòu)三個層級。

2.方法

(1)典型相關(guān)分析

典型相關(guān)分析的思想首先由Hotelling于1936年提出，設(shè)x=(X1,X2,…XP)′，y=(Y1,Y2,…YP)′，綜合變量Vi，Wi如下式：

Vi=ai1X1+ai2X2+…+aipXp≡a′x

Wi=bi1Y1+bi2Y2+…+biqYq≡b′y

(1)

var(a′x)=var(b′y)

(2)

(2)指標(biāo)選取

選取每月住院人數(shù)、每月門急診人數(shù)、每月診療人數(shù)和出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院病人治愈率(%)6個變量進(jìn)行分析，其中有3個自變量和3個因變量[2]。一組變量表示公共衛(wèi)生服務(wù)投入，一組變量表示產(chǎn)出。

從醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三個層次對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中醫(yī)院包括綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和各類?？漆t(yī)院[3]；基層包括衛(wèi)生院和門診部；專業(yè)機(jī)構(gòu)包括?？萍膊》乐卧汉蛬D幼保健院。使用軟件stata 13.0進(jìn)行分析。

(3)變量設(shè)定

6個變量中，每月住院人數(shù)設(shè)為X1，門急診人數(shù)設(shè)為X2，每月診療人數(shù)X3，出院人數(shù)Y1，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)Y2，住院病人治愈率(%)Y3。

結(jié)　　果

1.計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型分析

利用天津市抽樣醫(yī)院不同年份的面板數(shù)據(jù)，結(jié)合2012-2016年天津市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，構(gòu)建如下固定效應(yīng)計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，衡量天津市內(nèi)六區(qū)的各級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的適值規(guī)模。

yit=β0+β1SIZEit+β2SIZEit2+β3EQUIPit+β4PROFit+β5ROEMERit+β6YEARit+μ1+εit

其中i表示不同級別的醫(yī)院；t代表年份，研究中數(shù)據(jù)取2012-2016年面板數(shù)據(jù)；yit表示i醫(yī)院在t年的搶救成功率；size是床位數(shù)，其平方是為了擬合與被解釋變量y的二次方的關(guān)系，equip表示醫(yī)院的設(shè)備；prof表示醫(yī)院專業(yè)人員數(shù)量，roemer表示病床的利用率。year為模型中的虛擬變量。X1，X2，X3是投入的微觀層面的相關(guān)分析，計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型是規(guī)模效應(yīng)的宏觀角度的測量。

2.固定效應(yīng)的計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型估計

應(yīng)用固定效應(yīng)的計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，使用軟件STATA 13.0 進(jìn)行估計和分析。結(jié)果見表1。

3.典型函數(shù)的推導(dǎo)和模型檢驗

經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化之后得到典型函數(shù)，醫(yī)院層面的兩對典型變量的線性組合為V1和W1，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面的典型函數(shù)為V2和W2，對專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面的典型函數(shù)為V3和W3，見表2。

表1　天津市公共衛(wèi)生資源最佳規(guī)模模型參數(shù)估計結(jié)果

注：*，** 和***分別表示P<0.1,P<0.05,P<0.01。

表2　三個層次公共衛(wèi)生服務(wù)典型相關(guān)函數(shù)

V1，V2和V3代表了2012-2016年天津的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，W1,W2和W3代表了天津市公共衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出。典型載荷的解釋類似于因子載荷[4]，X1，X2，X3，Y1，Y2，Y3與典型變量的共同方差，反映每個最初的變量對函數(shù)的部分貢獻(xiàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)見表3。

表3　典型相關(guān)系數(shù)特征根檢驗及P值

表3中顯示各對典型相關(guān)變量相關(guān)系數(shù)都大于零，說明每對綜合變量都具有代表性。6個非零特征根和Wilk’s Lambda 的檢驗都表明典型相關(guān)系數(shù)是顯著的。該模型的檢驗主要是協(xié)方差分析檢驗，協(xié)方差矩陣在此因為篇幅不再贅述。經(jīng)檢驗，F(xiàn)統(tǒng)計量的值遠(yuǎn)大于臨界值，固定效應(yīng)模型通過計量經(jīng)濟(jì)學(xué)檢驗。其中口腔類醫(yī)院、眼科類醫(yī)院、耳鼻喉科類醫(yī)院、腫瘤類醫(yī)院和心血管病類醫(yī)院數(shù)據(jù)有波動，有待進(jìn)一步探討[5]。

討　　論

2009年后，天津市衛(wèi)生資源的規(guī)模不斷擴(kuò)大，在改善人民生活提高健康產(chǎn)出的同時，隨著人口老齡化的加劇，也有一定的弊端出現(xiàn)。另外數(shù)據(jù)分析反映出的問題還有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人比例過高，基層床位利用較低。病人越過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大病小病都涌向三級大醫(yī)院的現(xiàn)象依舊得不到解決[6]。衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)性矛盾依然存在，把“倒三角形”變成“正三角形”任重道遠(yuǎn)。從資源配置的角度講本應(yīng)呈現(xiàn)“正三角”形的衛(wèi)生資源在近年來呈現(xiàn)“倒三角”形配置[7]，由數(shù)據(jù)分析得到的結(jié)論是2012-2016此趨勢更加明顯。公共衛(wèi)生資源的配置存在著最優(yōu)規(guī)模，即使是人口最集中的市中心，如果盲目擴(kuò)張，也會引起資源浪費(fèi)，儀器設(shè)備和床位閑置[8]。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的瓶頸更多是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的增長跟不上入院和診療人數(shù)的快速增長。民營醫(yī)院所占比重還有待提高。

研究分析結(jié)果顯示，天津市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入和利用效率逐步提高，6個變量做典型相關(guān)分析，并通過顯著性檢驗，得出典型函數(shù)形式可為醫(yī)療衛(wèi)生政策制定提供參考[9]。天津市在今后的醫(yī)療衛(wèi)生工作中更要堅持以基層為重點(diǎn)，將人民健康服務(wù)放在基層，提高基層服務(wù)水平。住院病人治愈率等指標(biāo)體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)是“以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系” 的基礎(chǔ)要素[10]，是建立高價值的衛(wèi)生服務(wù)體系，及贏得廣大居民信任的關(guān)鍵。