血管迷走神經(jīng)性暈厥不容小視

羅紅

什么是血管迷走

神經(jīng)性暈厥

暈厥也就是老百姓俗稱的一過(guò)性暈倒，發(fā)作時(shí)間通常很短，持續(xù)幾秒至幾分鐘自行恢復(fù)。暈厥可以由許多疾病引起，如神經(jīng)介導(dǎo)性因素（血管迷走神經(jīng)性暈厥、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥）、體位性因素、心源性因素等，一般心源性因素引起的暈厥猝死風(fēng)險(xiǎn)比較大，而神經(jīng)介導(dǎo)性或體位性因素所引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)則較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥（又稱神經(jīng)心源性暈厥、血管抑制性暈厥）是暈厥中最常見(jiàn)的病因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有80%暈厥屬于此類。

雖然該病本身并不致命，但突發(fā)暈厥帶來(lái)的危害卻不容小覷。很多患者因此發(fā)生嚴(yán)重外傷，留下了永久傷害甚至失去生命。

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定易致血管迷走神經(jīng)性暈厥

暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫性腦缺血。腦組織占人體體重的2%，正常健康個(gè)體，每百克腦組織血流量大約為50～60毫升/分，占靜息狀態(tài)下心排出量的12%～15%。腦血流灌注與系統(tǒng)血壓密切相關(guān)，任何原因?qū)е履X血流突然中斷6～8秒或收縮壓突然降至60毫米汞柱以下，腦組織毛細(xì)血管內(nèi)氧濃度降低20%以上，不能維持醒覺(jué)狀態(tài)，即可發(fā)生暈厥。

人體心臟血管系統(tǒng)由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)系統(tǒng)兩大神經(jīng)系統(tǒng)支配，都屬于自主神經(jīng)。交感神經(jīng)能讓心跳加快、血管收縮、血壓升高，而迷走神經(jīng)則恰恰相反。如果這兩大系統(tǒng)功能失衡，若迷走神經(jīng)興奮異常增強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降，就會(huì)腦供血不足，腦部神經(jīng)產(chǎn)生一過(guò)性缺血，造成突發(fā)暈厥。

自主神經(jīng)不受人的意志支配。其調(diào)節(jié)水平存在年齡差異。兒童時(shí)期自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育處于不斷成熟的過(guò)程，此時(shí)最易受生活方式、心理因素、體位改變、環(huán)境等因素影響，引起平衡失調(diào)。因此，血管迷走性暈厥在兒童時(shí)期常見(jiàn)。青少年（尤其是女孩）內(nèi)分泌功能不夠協(xié)調(diào)，容易產(chǎn)生對(duì)自主神經(jīng)的抑制性變化，使迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng)增加，交感傳出沖動(dòng)減弱，使心臟的神經(jīng)支配由交感優(yōu)勢(shì)很快轉(zhuǎn)化為副交感（迷走神經(jīng)）占優(yōu)勢(shì)，起到了功能性去交感作用，使外周血管舒張，血壓進(jìn)一步降低，心率減慢，腦血流減少，導(dǎo)致暈厥。

血管迷走神經(jīng)性暈厥是一種功能性暈厥。由自主神經(jīng)介導(dǎo)，多種因素觸發(fā)周?chē)軘U(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血，表現(xiàn)為短暫意識(shí)障礙，同時(shí)肌張力喪失，不能維持站立姿勢(shì)而暈倒。

暈厥發(fā)生前極易誤診、漏診

血管迷走神經(jīng)性暈厥多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩。該病發(fā)作時(shí)查體可見(jiàn)血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴(kuò)大等體征，發(fā)作間期常無(wú)陽(yáng)性體征，給診斷帶來(lái)極大困難，且常常沒(méi)有明確的結(jié)果，因此極易誤診、漏診。臨床中，常有血管迷走性暈厥患者被誤診為癲癇。

該病通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，發(fā)病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白，視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)、視物模糊、眼前發(fā)黑等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10～20秒的先兆。如能警覺(jué)而及時(shí)躺下，這些癥狀可緩解或消失。

通常，長(zhǎng)時(shí)間站立、情緒激動(dòng)、恐慌、疼痛等，尤其在悶熱的車(chē)廂、浴室等易誘發(fā)血管迷走性暈厥?；颊甙l(fā)病初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，當(dāng)收縮壓下降至80毫米汞柱時(shí)，回流到心臟的血液減少，心臟輸出量相應(yīng)減少，因而產(chǎn)生腦部神經(jīng)一過(guò)性缺血，表現(xiàn)為短暫意識(shí)障礙，同時(shí)肌張力喪失，不能維持站立姿勢(shì)而暈倒。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識(shí)完全喪失的時(shí)間一般不超過(guò)20秒。個(gè)別暈厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，一般不超過(guò)5分鐘。少數(shù)病人伴有尿失禁，醒后有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者醒后會(huì)出現(xiàn)遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1～2天癥狀消失。

暈厥后如何緊急處理

兒童、青少年一旦突發(fā)暈厥，家人不要驚慌失措，不要急于搬動(dòng)或扶起。應(yīng)將孩子置于平臥位，讓其多躺一會(huì)兒，有助于增加腦供血，促進(jìn)蘇醒。一般在平臥數(shù)十秒至1～2分鐘后，孩子會(huì)自行蘇醒過(guò)來(lái)。待孩子蘇醒后，家長(zhǎng)應(yīng)仔細(xì)檢查孩子有無(wú)受傷，并撥打“120”急救電話，送孩子去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，以查明原因，更好地防治。

對(duì)于暈厥病人，我們一般按五個(gè)步驟做緊急處理。第一步，迅速撥急救電話，等待專業(yè)人員救援。第二步，將患者置于平臥位，頭低位平臥或抬高下肢15秒，以增加腦血流量。第三步，摔倒在地的患者應(yīng)就地平臥，仰面朝天并檢查有無(wú)外傷。第四步，松開(kāi)患者的衣領(lǐng)，若意識(shí)未恢復(fù)即應(yīng)使頭后仰、抬起下頜，以防止舌根后垂阻滯氣道。第五步，若患者意識(shí)迅速恢復(fù)，不要立刻起身，應(yīng)再平臥幾分鐘后再坐起，然后站立，有的需30分鐘左右才能站立。

新型檢查方法診斷效果好

在診斷該病之前，首先要排除心臟和腦部疾病，通過(guò)心電圖、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等了解有無(wú)先天性心臟病、心律失常等心臟疾病。通過(guò)腦電圖、頭部CT或核磁共振排除腦部疾病，如癲癇、腦血管畸形、腦出血、腦血栓等。因?yàn)樵擃惣膊☆A(yù)后差，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)將會(huì)導(dǎo)致患兒嚴(yán)重后果。

如果通過(guò)各種檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述疾病的可能，但患兒表現(xiàn)與前面表現(xiàn)相似，且年齡在兒童或青春期（尤其是女孩），就要高度考慮血管迷走神經(jīng)性暈厥。目前對(duì)血管迷走神經(jīng)性暈厥有一定診斷意義的是傾斜試驗(yàn)。正常人由平臥位改變?yōu)轭^向上傾斜60～70度時(shí)只會(huì)引起血壓輕度下降、心率反射性增快；而迷走神經(jīng)性暈厥患者在傾斜20～45分鐘后可出現(xiàn)血壓顯著下降、心率減慢或二者同時(shí)存在。

血管迷走性暈厥的防治

血管迷走性暈厥的防治目標(biāo)，是減少嚴(yán)重暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。①避免誘囚。血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些患者可能只在特定情況下發(fā)作，因此，要讓患者及其家屬了解危險(xiǎn)因素，同時(shí)盡量避免觸發(fā)這些危險(xiǎn)因素。②改善生活方式。每天至少攝入2升液體和約7克鹽，以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。③及時(shí)識(shí)別暈厥前兆癥狀，出現(xiàn)不適癥狀時(shí)及時(shí)采取坐位或平臥位，抬高腿部，避免摔傷。④身體等長(zhǎng)抗壓訓(xùn)練。進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運(yùn)動(dòng)，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼的擠壓作用增加靜脈血液回流有關(guān)。⑤進(jìn)行站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。讓患者逐漸延長(zhǎng)站立的時(shí)間15分鐘、30分鐘、1小時(shí)……逐漸適應(yīng)這種體位性變化的影響。⑥若上述方法仍不奏效，則須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用藥物治療。對(duì)于暈厥頻繁發(fā)作、心率明顯減慢、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，可安裝心臟永久起搏器。