警惕臨床另類高血壓

賈源隆

高血壓分為原發(fā)高血壓及繼發(fā)高血壓兩種類型，但在臨床診治中常發(fā)現(xiàn)有些高血壓患者癥狀比較特殊，對(duì)這些高血壓只有針對(duì)其形成原因加以治療，才能取得事半功，倍的效果。

易引起腦卒中的高血壓

患者李某，56歲，患高血壓6年，血壓經(jīng)常波動(dòng)在150～180/110～120毫米汞柱。曾服各種降壓藥，效果皆不佳。后查同型半胱氨酸高達(dá)89微摩爾/升。診斷為H型高血壓，也叫同型半胱氨酸高血壓。此類高血壓特別容易患腦卒中，需要高度警惕。

高同型半胱氨酸是近年國際醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)的一種能獨(dú)立導(dǎo)致腦卒中的高危因素。高血壓患者合并同型半胱氨酸血癥，腦卒中發(fā)生會(huì)明顯升高，血液中同型半胱氨酸每升高5微摩爾/升，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%；每降低3微摩爾/升，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低16%。據(jù)調(diào)查我國高血壓患者有75%不同程度地伴有同型半胱氨酸血癥，但過去對(duì)此型高血壓認(rèn)識(shí)不足。治療不規(guī)范，致使我國腦卒中疾病持續(xù)高發(fā)。

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，它是體內(nèi)蛋氨酸在脫甲基代謝過程中的中間產(chǎn)物，具有細(xì)胞毒性。不能從食物中獲得。我國人群中同型半胱氨酸高和遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等方面有關(guān)。中國每4個(gè)人中就有一個(gè)人攜帶先天性能引起人體同型半胱氨酸水平升高的TT型基因，而美國12個(gè)人當(dāng)中才有1個(gè)人攜帶這種基因。TT型基因與腦卒中發(fā)生呈正相關(guān)。H型高血壓人群引發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，為單純性高血壓的10～28倍。

應(yīng)對(duì)措施是補(bǔ)充葉酸。葉酸參與同型半胱氨酸的代謝過程，當(dāng)人體內(nèi)葉酸缺乏時(shí)，會(huì)造成同型半胱氨酸代謝障礙，導(dǎo)致血漿中同型半胱氨酸水平升高。在降壓治療的同時(shí)，一次服葉酸0.4毫克，每日2～3次，或和維生B6或B12同服?？墒垢哐獕耗X卒中明顯降低。

血壓“正?！钡母哐獕?/p>

王某近2年內(nèi)常感后頭部脹痛，特別是在勞累時(shí)明顯，他以為是頸椎病，但按摩、理療皆無效果。多次測(cè)量血壓在120～125/80～85毫米汞柱。追問病史，患者平時(shí)血壓為80～90/60～70毫米汞柱。據(jù)此診斷為高血壓。

高血壓是一組以血壓升高為主的臨床綜合征，凡血壓達(dá)到或超過140/90毫米汞柱者，都可診斷為高血壓。但有些人基礎(chǔ)血壓偏低，在90或以下。這些人若血壓升高30毫米汞柱或以上，雖然達(dá)不到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，同樣也應(yīng)診斷為高血壓。

臨床遇有高血壓癥狀明顯，而測(cè)量血壓沒有達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的，一定要注意追問平時(shí)血壓，以免漏診。此類高血壓同樣可損害靶器官，引起心腦腎器官損傷，因此也要按高血壓治療。

診室高血壓

患者孫某在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓較高，達(dá)150/90毫米汞柱。遵照體檢醫(yī)生的囑咐，多次到醫(yī)院復(fù)查都高，而且越量越高。但孫某在家測(cè)血壓一直正常，做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，平均值小于130/80毫米汞柱。診斷是白大衣高血壓。

診室高血壓也稱白大衣高血壓，是指患者在醫(yī)生診室測(cè)量血壓時(shí)血壓升高，在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常。其原因可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生白大衣效應(yīng)，從而使血壓增高。有人統(tǒng)計(jì)白大衣高血壓在高血壓患者中約占9～18%。白大衣高血壓可能是處于正常血壓與持續(xù)性高血壓的一種中間狀態(tài)，年輕女性和吸煙人群中發(fā)病率較高。

白大衣高血壓的危險(xiǎn)性不大，一般無需治療。但要注意經(jīng)常隨訪。特別是有高血壓家族史的病人，應(yīng)當(dāng)在家多測(cè)量血壓。每年最好做一次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。若已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害者，應(yīng)當(dāng)接受藥物治療。并進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，包括戒煙、減重、限鹽、平衡飲食、消除緊張、保證睡眠等。血糖、血脂異常者要及時(shí)治療。

假性高血壓

理某，男，82歲。血壓150/60毫米汞柱，平時(shí)偶有胸悶、心慌。心電圖顯示有缺血性改變。診斷為高血壓、冠心病。給服降壓及擴(kuò)冠藥物，服藥后胸悶減輕，但仍感頭暈。減去降壓藥后，頭暈好轉(zhuǎn)。診斷是假性高血壓。

在老年患者中有不少人血壓升高，是因其肱動(dòng)脈硬化而使得測(cè)得的收縮壓偏高，而動(dòng)脈內(nèi)的壓力處于正常范圍（可用直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓的方式測(cè)量）。此類高血壓患者常伴有器官動(dòng)脈硬化，供血不足，并且舒張壓偏低。對(duì)此類假性高血壓患者，不能貿(mào)然進(jìn)行降壓治療，以免發(fā)生腦等重要器官出現(xiàn)供血不足，導(dǎo)致頭暈，甚至?xí)灥沟惹闆r發(fā)生。

對(duì)這種假性高血壓患者要針對(duì)動(dòng)脈硬化及器官供血不足治療，以達(dá)到降低收縮壓的目的。并進(jìn)行生活方式干預(yù)，低鹽低脂、戒煙限酒、加強(qiáng)體育鍛煉等，提高血管的應(yīng)變能力，減輕血管硬化，提高器官供血。

夜間高血壓

鹿某，男，55歲。夜間常感頭痛，測(cè)血壓高壓常在160毫米汞柱左右。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間血壓偏高。睡眠呼吸檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者夜間呼吸暫停30次左右，每次氣流中止10秒鐘。診斷為睡眠呼吸暫停綜合征型高血壓，也稱夜間高血壓。

睡眠呼吸暫停綜合征患者在睡眠期間由于呼吸反復(fù)暫停，使動(dòng)脈血氧飽和度下降，二氧化碳濃度升高，從而引發(fā)交感神經(jīng)興奮性增高，使外周小動(dòng)脈發(fā)生代償性改變，管壁增厚，管腔狹窄，以及對(duì)縮血管的活性物質(zhì)反應(yīng)增高，引起血壓增高。

睡眠呼吸暫停綜合征型高血壓實(shí)際上是繼發(fā)高血壓的一種。此型高血壓治療應(yīng)以糾正氣道阻塞為主，睡眠應(yīng)采用側(cè)臥或半臥位，降壓藥物可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。同時(shí)要積極查明夜間呼吸暫停的原因，必要時(shí)建議手術(shù)治療。

頸椎病性高血壓

陳某，男，65歲。有頸椎病多年。每當(dāng)頸部疼痛或長期低頭工作時(shí)，即感頭痛頭暈，測(cè)量血壓高達(dá)150/90毫米汞柱。服高血壓藥物治療無效。但奇怪的是當(dāng)按摩或理療頸部，頸部疼痛好轉(zhuǎn)后，頭痛也好轉(zhuǎn)，測(cè)血壓正常。經(jīng)x光拍片及MRI檢查，提示頸椎骨質(zhì)增生，椎間盤膨出。診斷為頸椎病性高血壓。

頸椎病性高血壓是由于頸椎病病變刺激植物神經(jīng)，引發(fā)交感神經(jīng)節(jié)或頸動(dòng)脈血管舒縮功能功能異常紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧，引起血壓升高。其特點(diǎn)是血壓升高常和頸椎病發(fā)作癥狀同步，當(dāng)患者頸椎病發(fā)作或病人低頭測(cè)血壓時(shí)血壓升高。頸椎病緩解或抬頭測(cè)血壓時(shí)血壓下降或正常。

X光拍片或做MRI可予以確診。應(yīng)積極治療頸椎病，給以按摩、牽引、理療或手術(shù)治療。測(cè)血壓時(shí)不要低頭，要端正靜坐。