疑患腫瘤度日如年， 胸膜活檢手術(shù)摘掉“肺癌”帽子

馮勇

懷疑肺癌，生活節(jié)奏完全打亂

30歲的陳女士（化名）老家在安徽，1個月前突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、胸痛，活動后氣喘，且癥狀越來越重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示右側(cè)胸腔積液，經(jīng)胸水涂片懷疑見惡性腫瘤細胞，可能為肺癌。這突如其來的打擊對于陳女士及家屬來說猝不及防，年紀輕輕就患了肺癌，以后該怎么生活?。窟@一結(jié)果如同晴天霹靂，擊垮了陳女士，讓她不僅不能工作，連日常生活也無法完全自理。陳女士在悲傷與絕望中度日如年，決定轉(zhuǎn)到省腫瘤醫(yī)院治療。

接診醫(yī)生感覺肺癌依據(jù)不足

陳女士在網(wǎng)上查閱了大量的資料，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸水檢查的結(jié)果判斷，如果確實是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，病期比較晚，無法進行根治性手術(shù)，只能通過姑息化療減輕痛苦，爭取延長生存期，提高生活質(zhì)量。接診的腫瘤內(nèi)科王麗主任醫(yī)師認為，陳女士血液各項腫瘤學(xué)指標并不高，影像學(xué)檢查也沒有見到肺部明顯占位性改變，僅憑胸水診斷肺癌依據(jù)不足，因為胸水細胞學(xué)檢查結(jié)果存在假陽性的可能。王主任安排介入科會診，希望通過右肺或胸膜病變的穿刺活檢術(shù)來明確病理診斷：如果確診是肺癌，可明確病理分型，并進行腫瘤基因檢測，為化療或靶向藥物使用提供依據(jù)和指導(dǎo)；如果不是肺癌，則明確是炎癥還是結(jié)核，以分別給予規(guī)范治療。

胸膜穿刺活檢幫助摘掉“肺癌”帽子

陳女士進行了CT引導(dǎo)下右側(cè)胸膜穿刺活檢術(shù)，整個手術(shù)時間不到20分鐘，幾乎沒有感到不適就順利完成了。穿刺活檢取出了干酪樣壞死組織，會診專家憑借多年豐富的臨床經(jīng)驗，感覺到患結(jié)核的可能性大。術(shù)后病理果真如幾位專家所料，并非肺癌，而是右側(cè)胸膜結(jié)核。被摘掉了肺癌的帽子，陳女士長長地松了一口氣，轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院進一步診治。

穿刺活檢有助于明確診斷

CT引導(dǎo)下穿刺活檢是一種在CT導(dǎo)引下對全身各部位靶病灶經(jīng)皮穿刺取得病理標本而最終獲得病理診斷的非血管介入技術(shù)。因CT能清晰顯示病變大小、形態(tài)、位置，能明確顯示與鄰近血管、神經(jīng)等的良好解剖關(guān)系，故可精確確定進針部位、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)和脊髓等，從而大大提高了介入操作的安全性、成功率和病理準確率。

哪些疾病適宜做CT引導(dǎo)下穿刺活檢？

1.未能確診的全身各部位軟組織或骨性病變，尤其臨床高度疑診惡性病變者。

2.診斷為惡性腫瘤，化療、放療前須明確組織和細胞學(xué)診斷、須做基因檢測篩選分子靶向藥或為手術(shù)提供參考依據(jù)者。

3.診斷不明確，難以決定治療方案及手術(shù)方式，須進行組織定性、分型及分化程度診斷者。

腫瘤診斷的金標準：病理診斷

無論在國際還是國內(nèi)，腫瘤發(fā)病率在節(jié)節(jié)攀升，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療依然是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。腫瘤的診斷是一個多學(xué)科的綜合性分析過程，臨床醫(yī)師通過病史、體格檢查和多種診斷技術(shù)，對全部資料進行綜合分析，才能確定診斷。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，腫瘤的診斷依據(jù)也在不斷變化，日益趨向更精確、更可靠。目前把腫瘤的診斷依據(jù)分為以下5級。

1.臨床診斷

這是腫瘤?？漆t(yī)生的基本功，根據(jù)臨床病史和體格檢查所獲得臨床癥狀和體征等資料，醫(yī)生結(jié)合腫瘤基礎(chǔ)知識和臨床實踐經(jīng)驗，在排除其他非腫瘤性疾病后所做出的診斷。一般需要醫(yī)生具有豐富的腫瘤學(xué)知識，會提出對于腫瘤性基本的初步診斷，但往往不能確診，而需要其他診斷依據(jù)予以補充及鑒別。

2.專一性檢查診斷

指在臨床符合腫瘤的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性檢查的各種陽性結(jié)果而做出的診斷。包括實驗室和生化檢查，影像學(xué)、超聲和放射性核素等檢查。例如，原發(fā)性肝癌的甲胎蛋白、大腸癌的癌胚抗原檢測、肺癌的胸片或CT上見到腫塊影、甲狀腺B超提示的高等級占位等。

3.手術(shù)診斷

外科手術(shù)和各種內(nèi)鏡檢查時，通過肉眼觀察贅生物的特性而做出的診斷，但未取材經(jīng)病理學(xué)檢查證實。

4.細胞病理學(xué)診斷

（1）脫落細胞學(xué)檢查 對體表、體腔或與體表相通的管腔內(nèi)腫瘤，利用腫瘤易于脫落的特點，取其自然脫落或分泌排出物，或在內(nèi)鏡下吸取、刮取、刷取表面細胞進行涂片檢查，也可在沖洗后取沖洗液或抽取胸、腹水離心沉淀粉進行涂片檢查。適用于脫落細胞學(xué)檢查的標本有痰液、尿液、乳頭排液、陰道液涂片；宮頸刮片、鼻咽涂片、食管拉網(wǎng)涂片、各種內(nèi)鏡刷片；抽取胸水、腹水、心包積液和腦脊液離心涂片；支氣管沖洗液沉淀涂片。

（2）穿刺細胞學(xué)檢查 用直徑<1毫米的細針刺入實體瘤內(nèi)吸取細胞進行涂片檢查。對淺表腫瘤可以用手固定腫塊后直接穿刺，如淋巴結(jié)、涎腺、甲狀腺、乳腺、前列腺以及體表軟組織等腫塊的穿刺。對深部腫瘤則須在B超、X線、CT引導(dǎo)下進行穿刺，如肝、肺、胰、腎和縱隔等腫塊的穿刺。

這些細胞病理學(xué)檢查獲取的往往是破碎的組織團塊或細胞，難以獲取腫瘤細胞與周圍組織關(guān)系的信息，也存在一定的局限性

5.組織病理學(xué)診斷

空芯針穿刺、鉗取、切取或切除病變組織，制成病理切片進行組織學(xué)檢查做出的診斷。由于組織病理標本較大，可以有目的地選擇最可疑的部位多次進行病理切片檢查，診斷符合率明顯高于一般方法，是病理檢查的主要項目。組織病理學(xué)檢查法可廣泛用于所有腫瘤的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病理診斷中，能為手術(shù)治療提供有價值的診斷依據(jù)。

上述5級診斷依據(jù)的可靠性依次增加，組織病理學(xué)診斷為最理想的診斷依據(jù)。在腫瘤的診斷中，進行病理檢查主要是為了明確診斷，提高診斷率；在診斷明確的基礎(chǔ)上決定臨床治療方案及估計預(yù)后，進一步提高治療水平。

（編輯 王 幸）