加速康復(fù)外科理念對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者臨床癥狀及免疫功能的影響*

彭莉　楊華　車?yán)?/p>

(1.自貢市第四人民醫(yī)院普外一科, 四川 自貢643000； 2. 南充市中心醫(yī)院普外科, 四川 南充 637000)

快速外科康復(fù)理念(fast track surgery．FTS)是應(yīng)用多種臨床措施減少及降低手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者器官功能，優(yōu)化術(shù)后情況，提高治療效果。結(jié)腸癌是一種發(fā)生在結(jié)腸部位的惡性腫瘤，早期結(jié)腸癌可通過(guò)手術(shù)切除治療[1]。結(jié)腸癌手術(shù)療效較好，但術(shù)后并發(fā)癥及不良事件較多。因此，臨床急需尋找有效措施提高結(jié)腸癌手術(shù)療效，預(yù)防及減少并發(fā)癥及不良事件。有報(bào)道證實(shí)[2]，結(jié)腸癌圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)用FTS能夠顯著改善患者術(shù)后免疫功能，加快手術(shù)恢復(fù)，減少住院時(shí)間，預(yù)防并減少圍術(shù)期內(nèi)不良事件。本文選取自貢市第四人民醫(yī)院普外一科及南充市中心醫(yī)院普外科收治接受手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者，對(duì)其應(yīng)用FTS并探究其影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析自貢市第四人民醫(yī)院普外一科及南充市中心醫(yī)院普外科2015年1月～2016年12月接受手術(shù)治療的38例結(jié)腸癌患者臨床資料，根據(jù)圍術(shù)期處理方法的不同分為對(duì)照組18例及觀察組20例，對(duì)照組患者接受常規(guī)圍術(shù)期處理，觀察組接受FTS處理。對(duì)照組中男14例，女4例，年齡45～68歲，平均年齡(55.59±4.59)歲；觀察組中男15例，女5例，年齡45～68歲，平均年齡(55.53±4.51)歲。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有全身麻醉指征的患者。②心功能較好的患者。③已接受開(kāi)放性手術(shù)的患者。排出標(biāo)準(zhǔn)：①免疫相關(guān)疾病的患者。②各種惡性腫瘤晚期的患者。③妊娠期、哺乳期的患者。④凝血機(jī)制異常的患者。⑤胃食管返流的患者。

表1　兩組患者一般資料比較Table 1　General information of the two groups

1.2方法對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法，如術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，叮囑患者術(shù)前10h嚴(yán)格禁食，術(shù)中麻醉后置入腸胃減壓管，觀察術(shù)后通氣情況等。觀察組患者行FTS處理：①患者術(shù)前無(wú)需禁食，無(wú)需進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2h口服5%葡萄糖溶液300 ml。②無(wú)需放置腸胃減壓管，術(shù)中注意保暖，盡早拔管，無(wú)需考慮腸胃通氣，進(jìn)流食1～2d后過(guò)渡到普食。兩組患者均接受以下干預(yù)：術(shù)前24h口服慶大霉素150ml(生產(chǎn)企業(yè)：廣東三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)： H44023277)，避免機(jī)械性灌腸，接受管內(nèi)全麻，術(shù)中控制血糖，術(shù)后提倡及早下床運(yùn)動(dòng)。FTS終止標(biāo)準(zhǔn)：患者面色正常，活動(dòng)自如，腸道功能恢復(fù)，可接受固體食物，對(duì)常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物滿意的患者。隨訪時(shí)間2個(gè)月，并密切觀察兩組患者。③術(shù)后12h進(jìn)水，24h后口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉。但術(shù)后4～6d嚴(yán)格禁食，術(shù)后供給營(yíng)養(yǎng)液。④術(shù)中做好保暖工作，擺放患者時(shí)動(dòng)作要輕柔；積極配合醫(yī)生，做好手術(shù)輔助工作。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床癥狀：觀察并統(tǒng)計(jì)手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后兩組患者口渴、饑餓、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、首次接受半流質(zhì)時(shí)間；炎癥反應(yīng)指標(biāo)、免疫球蛋白及細(xì)胞免疫功能：術(shù)前1d (T0)、術(shù)后第1d(T1)、3d(T2)收集患者(空腹)5ml血液，離心處理，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)及免疫散射比濁法(比迪生物制藥有限公司)分別檢測(cè)IL-6、CRP；使用免疫混懸計(jì)檢法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)測(cè)定疫球蛋白IgA、IgM、IgG；使用流式細(xì)胞儀(CytoFLEX)測(cè)定CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析調(diào)查結(jié)果由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)工作人員篩選、收集并整理，數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Epidata3.1軟件處理，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.00軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，單因素分析采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，兩兩比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后臨床表現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組口渴、饑餓發(fā)生率及住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次接受半流質(zhì)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)觀察組患者CRP、IL-6表達(dá)水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　兩組患者手術(shù)前后臨床表現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2　Comparison of clinical symptoms between the two groups before and after operation

表3　兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較Table 3　Comparison of inflammation indexes between the two groups before and after operation

2.3兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較T0時(shí)點(diǎn)兩組患者IgA、IgM、IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)IgA、IgM、IgG水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能檢測(cè)結(jié)果比較兩組患者T0時(shí)點(diǎn)CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4　兩組患者手術(shù)前后免疫蛋白球水平比較Table 4　Comparison of immunoglobulin levels between the two groups before and after operation

表5　兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較Table 5　Comparison of cellular immune function between the two groups before and after operation

3　討論

結(jié)腸癌術(shù)后創(chuàng)傷及圍術(shù)期處理方式可致使結(jié)腸癌患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)術(shù)后免疫抑制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3-4]。有報(bào)道認(rèn)為[5]，對(duì)結(jié)腸癌患者實(shí)行FTS處理，可顯著減少結(jié)腸手術(shù)對(duì)患者心理的影響，從而降低身體創(chuàng)傷應(yīng)激，幫助患者快速恢復(fù)出院。目前FTS由術(shù)前不接受腸胃處理，使用糖類水溶藥物代替營(yíng)養(yǎng)劑等措施[6]，優(yōu)化患者術(shù)前身體營(yíng)養(yǎng)情況，從而保障患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，加快身體機(jī)能恢復(fù)。莊競(jìng)[7]研究證實(shí)，接受FTS的手術(shù)患者，其腸道功能恢復(fù)較早，細(xì)胞免疫功能較優(yōu)。

觀察本文關(guān)于兩組患者手術(shù)前后臨床表現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果可知，接受FTS的觀察組患者術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率分為10.00%和25.00%，顯著低于對(duì)照組的72.22%和83.33%，這與FTS在術(shù)前對(duì)患者的處理方式有關(guān)。傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式要求患者術(shù)前嚴(yán)格禁食，控制飲水，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～12h，機(jī)體對(duì)水分及營(yíng)養(yǎng)的需求嚴(yán)重受阻，臨床護(hù)理雖然給予靜脈點(diǎn)滴營(yíng)養(yǎng)液，以保持患者體力[8]，但無(wú)法徹底改善患者機(jī)體饑渴問(wèn)題。FTS與傳統(tǒng)處理方法不同，無(wú)需患者控制飲水，無(wú)需進(jìn)行胃腸清理，術(shù)前給予患者口服葡萄糖溶液補(bǔ)充水分及糖分[10-13]，可顯著降低術(shù)前及術(shù)中患者口渴、饑餓問(wèn)題。從兩組患者術(shù)后臨床相關(guān)指標(biāo)可知，觀察組患者住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次接受半流質(zhì)時(shí)間較優(yōu)，提示FTS在縮短患者住院時(shí)間的基礎(chǔ)上，還能提高術(shù)后腸胃蠕動(dòng)能力[14]。另有研究認(rèn)為 ，手術(shù)創(chuàng)傷是影響患者術(shù)后免疫功能的重要原因，大部分結(jié)腸癌手術(shù)選擇開(kāi)放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口較大，腹部組織暴露時(shí)間較長(zhǎng)，致使機(jī)體免疫細(xì)胞受損，炎癥反應(yīng)激烈，是術(shù)后并發(fā)癥及不良事件的重要原因[15-18]。丁珊妮等[19]認(rèn)為，術(shù)前增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，保證營(yíng)養(yǎng)供給，是較少術(shù)后感染及保護(hù)免疫功能的有效途徑。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前及術(shù)后CRP、IL-6指標(biāo)較佳；表明FTS術(shù)前給以患者營(yíng)養(yǎng)支持，不做腸胃處理，能夠顯著改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后應(yīng)激，從而減少炎性因子，降低體內(nèi)炎癥的發(fā)生[20]。觀察本文兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平及細(xì)胞免疫功能結(jié)果可知，術(shù)后觀察組患者免疫球蛋白及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)下降幅度較小，且短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)速度較好。縱覽本研究結(jié)果，我們可知結(jié)腸癌手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)行FTS優(yōu)點(diǎn)較多，不僅能快速恢復(fù)腸胃功能，減少住院時(shí)間，降低住院花費(fèi)，還能降低應(yīng)激反應(yīng)，下調(diào)炎癥因子表達(dá)，有利于身體細(xì)胞免疫功能的快速恢復(fù)。

4　結(jié)論

FTS能有效保護(hù)結(jié)腸癌手術(shù)患者的免疫功能，是優(yōu)化術(shù)后胃腸功能的有效措施。同時(shí)FTS理念對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能具有積極地保護(hù)作用，能夠顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷及圍術(shù)期其他處理措施對(duì)患者免疫功能的影響，不失為一種可行的圍術(shù)期護(hù)理理論，可推薦應(yīng)用。