現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練對慢性精神分裂癥住院患者 社會功能恢復(fù)的作用

張　瑩，曹淑華，柯文英

(佛山市順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院，廣東　佛山　528300

精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作的遷延性、慢性疾病，癥狀緩解后面臨較多社會功能損害的問題，如自我管理藥物治療問題、自主處理收支問題、回歸社會后的獨立生存技能問題等。上述日常生活能力的下降影響了患者的生活質(zhì)量[1]。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法解讀》中提出精神疾病患者的康復(fù)是精神衛(wèi)生工作三步曲的最后一步，也是非常重要的一步[2]。而單純的藥物治療一般只能控制病情的發(fā)作，在社會功能的改善和恢復(fù)方面作用較為局限，只有系統(tǒng)、綜合地康復(fù)訓(xùn)練才能在改善和恢復(fù)患者的社會功能上起到關(guān)鍵作用[3-5]。現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練是由James Folsom提出的以助于改善患者認知、生活與記憶能力的康復(fù)訓(xùn)練方法[6-7]，是一種協(xié)助患者處理認知和記憶衰退的技術(shù)，可協(xié)助患者重新學(xué)習(xí)和認識周圍事物，改善患者響應(yīng)、處理周圍環(huán)境的能力，以增強患者的信心，使其更容易處理日常生活和各種活動，提高生活自理及社會適應(yīng)能力，從而延緩衰退。在國際上，尤其是發(fā)達國家的精神康復(fù)主要在社區(qū)，而結(jié)合我國國情，精神疾病的院內(nèi)康復(fù)非常重要。有研究顯示[8]，院內(nèi)職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練有利于長期保持慢性精神疾病患者的社會功能。目前國內(nèi)對住院慢性精神分裂癥患者試行現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練的研究較少[9]，罕有系統(tǒng)回歸社會技能的現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練。本研究探索現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練護理方法在慢性精神分裂癥患者社會功能恢復(fù)中的作用，為慢性精神分裂癥患者社會功能的康復(fù)提供參考。

1　對象與方法

1.1　對象

以2015年1月-2016年10月在順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院住院治療的慢性精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition，CCMD-3)精神分裂癥診斷標(biāo)準，且以陰性癥狀為主，主要表現(xiàn)為無主動要求，生活自理能力下降，思維貧乏，行為退縮；②住院時間1年以上；③性別不限，年齡20～55歲；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①智能低下者；②有嚴重心、肝、腎等軀體疾病者。符合納入標(biāo)準且不符合排除標(biāo)準共80例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各40例。對照組男性19例，女性21例；年齡22～55歲，平均(38.6 ± 9.3)歲；病程3～11年，平均(5.2±1.0)年。研究組男性18例，女性22例；年齡23～53歲，平均(41.2 ± 9.1)歲；病程2～10年，平均(5.3±1.1)年。兩組性別(χ2=0.050，P=0.823)、年齡(t=0.095，P=0.753)及病程(t=0.425，P=0.516)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2　治療方法

兩組均給予奧氮平治療。并督促兩組進行工娛活動，包括看電視、聽音樂、讀書、看報、做早操等，每周5次，每次30～60 min。研究組在奧氮平治療基礎(chǔ)上對患者實施現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練。具體方法如下。①生活技能導(dǎo)向訓(xùn)練：著重患者日常生活的主動性和規(guī)律性訓(xùn)練，如定時起床、穿衣、洗漱、整理床單、保持病房整潔及就餐等，每天督促檢查，每周評比1次，采用正向強化的方法促進患者掌握生活技能。②社會技能導(dǎo)向訓(xùn)練：采用小組訓(xùn)練的形式，每組1～2名護理人員，4～8名患者，每周2～3次，每次訓(xùn)練每個患者進行2～3次的角色扮演。訓(xùn)練步驟：a：指導(dǎo)患者使用某種技能；b：在假定的情景中進行角色扮演；c：訓(xùn)練過程中進行指導(dǎo)，幫助改進；d：結(jié)束后交代課后作業(yè)，并督促完成。通過反復(fù)的強化訓(xùn)練，提高患者同親屬、社會人員的交流和溝通能力，掌握自主購物、乘坐交通工具等技能。③藥物自我處置技能導(dǎo)向訓(xùn)練：著重指導(dǎo)，a：患者如何禮貌地向醫(yī)務(wù)人員詢問自己所服用的藥物種類、劑量及作用；b：詳細講解患者所服用抗精神病藥物的種類、注意問題、用藥方法、重要性與緩解期用藥的意義，反復(fù)強化，并行角色扮演，使其熟悉藥物不良反應(yīng)及處置方法[10]，每周3次。④自我監(jiān)管臨床癥狀導(dǎo)向訓(xùn)練：8～10人/組，向患者詳細講解精神分裂癥的各種復(fù)發(fā)征兆，并對各個征兆形象地描述與演示，保證患者明確理解和掌握，每次45 min，每周3次。⑤文娛活動導(dǎo)向訓(xùn)練：組織患者按興趣愛好分組開展文娛訓(xùn)練，包括體操、廣場舞、麻將、象棋與撲克等，定期組織相應(yīng)的比賽，并頒發(fā)獎品或證書等，以增加患者的積極性，每周5次，每次1～2 h。⑥勞動技能導(dǎo)向訓(xùn)練：組織患者在醫(yī)院和周邊環(huán)境開展強度適宜的勞動訓(xùn)練，包括苗圃栽種與養(yǎng)護、醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生的維護與特定物品的運送等，根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的訓(xùn)練項目，對偏內(nèi)向質(zhì)的患者開展苗圃栽種與養(yǎng)護或院中衛(wèi)生的維護，對偏外向質(zhì)和體力較好的患者可開展物品的運送項目，每月5～10次[11]。兩組均干預(yù)3個月。

1.3　評定工具

采用日常生活能力量表(Activity of daily living scale，ADL)評定日常生活能力，由軀體生活自理量表(Physiscal Self-maintenance Scale，PSMS)與工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living scale，IADL)組成。PSMS包括上廁所、穿衣、梳洗、進食、行走和洗澡6個項目；IADL包括打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟8個項目。各項目采用4級評分，1～4分分別為自己完全可以做、有困難、需要幫助和根本沒辦法做?？傇u分<14分為正常；總評分>16分為有不同程度的功能下降，單個項目評分1分為正常，2～4分為功能下降，有2項或2項以上≥3分或總評分≥22分為功能有明顯障礙。

采用社會功能缺陷篩選量表(Social disability screening schedule，SDSS)評定患者1月內(nèi)的社會功能缺損情況。SDSS包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動減少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性10個項目，各項目采用0～2分的3級評分：0分為無異常或僅有不引起抱怨/問題的極輕微缺陷；1分為確有功能缺陷；2分為有嚴重的功能缺陷。評分越高，社會功能缺損越嚴重。

采用護士用住院病人觀察量表(Nurse Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE)評定行為表現(xiàn)與變化[12]。NOSIE共30個項目，為頻度量表，每項均為一描述性短語，如對周圍活動感興趣、骯臟、自覺一無是處等。按具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度評分，0分為無，1分為有時是或有時有，2分為較常發(fā)生，3分為經(jīng)常發(fā)生，4分為幾乎總是如此。評分越高，發(fā)生的頻率越高。

采用住院精神患者康復(fù)療效評定量表(Inpatient Psychiatric Rehabilitation Outcome Scale，IPROS)評定康復(fù)情況。IPROS共36個項目，包含工療情況、生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心和興趣5個因子，采用0(正常)～4分(重度)的5級評分，9分為不適合評分，總評分0～144分。評分越高，綜合康復(fù)情況越差。

1.4　評定方法

在干預(yù)前、干預(yù)3個月后由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科專科護士在無干擾的訪談室對患者采用交談與觀察的方式進行ADL、SDSS、NOSIE、IPROS評定。ADL評定耗時15～20 min，SDSS評定耗時10～15 min，NOSIE耗時約30 min，IPROS耗時30～40 min。量表評定一致性Kappa值≥0.8。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1　兩組ADL評分比較

干預(yù)前，兩組ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組ADL評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組ADL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。干預(yù)3個月后，兩組ADL的PSMS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組IADL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1　兩組ADL評分比較分)

注：ADL，日常生活能力量表

2.2　兩組SDSS評分比較

干預(yù)前，兩組SDSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組SDSS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組SDSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組SDSS評分比較分)

注：SDSS，社會功能缺陷篩選量表

2.3　兩組NOSIE評分比較

干預(yù)前，兩組NOSIE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組NOSIE評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組NOSIE評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。干預(yù)前，兩組NOSIE中的積極因素和消極因素評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組積極因素評分均高于干預(yù)前，消極因素評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，研究組的積極因素評分高于對照組，消極因素評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

2.4　兩組IPROS評分比較

干預(yù)前，兩組IPROS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組IPROS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組IPROS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。干預(yù)3個月后，兩組IPROS的5個因子評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，研究組的社交能力、工療情況、關(guān)心和興趣因子評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

表3　兩組NOSIE評分比較分)

注：NOSIE，護士用住院病人觀察量表

表4　兩組IPROS評分比較分)

注：IPROS，住院精神患者康復(fù)療效評定量表

3　討　　論

近年來，隨著生活壓力的增大，精神疾病的患病率越來越高，尤其是精神分裂癥，占我國所有住院精神疾病的50%～60%，且多為青壯年[13]。精神分裂癥患者一般無意識與智力障礙，但通常在情感、思維與行為方面有不同程度的受損[13]，不僅影響患者自身的日常工作和生活，還可能威脅到他人的生活與健康[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，兩組ADL、SDSS、NOSIE及IPROS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；且研究組的ADL、SDSS、NOSIE及IPROS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。提示兩種療法均可改善慢性精神分裂癥患者的日常生活能力、社會功能、行為表現(xiàn)，并促進患者的康復(fù)，但奧氮平聯(lián)合現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練的療效優(yōu)于單用奧氮平。干預(yù)后，兩組ADL的PSMS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組IADL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示兩組患者的軀體生活自理能力均有提高，且觀察組的工具性日常生活活動能力改善情況優(yōu)于對照組，其原因可能是現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練通過角色扮演使患者模擬體驗現(xiàn)實生活中的各種技能，并通過反復(fù)、系統(tǒng)的技能導(dǎo)向訓(xùn)練使其恢復(fù)和重新獲得技能，使患者的日常生活技能、藥物依從性、肢體的協(xié)調(diào)能力等均得到不同程度的提升[16-18]。干預(yù)后，兩組NOSIE中的積極因素評分均高于干預(yù)前，消極因素評分均低于干預(yù)前，且研究組的積極因素評分高于對照組，消極因素評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。提示奧氮平聯(lián)合現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者的行為障礙改善效果優(yōu)于單用奧氮平。干預(yù)后，兩組IPROS的5個因子評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且研究組的社交能力、工療情況、關(guān)心和興趣因子評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。提示兩種療法均能改善慢性精神分裂癥患者的生活、社交和講究衛(wèi)生等能力，但聯(lián)合治療的效果更好。

綜上所述，單用奧氮平與奧氮平聯(lián)合現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練均可改善慢性精神分裂癥患者的日常生活能力、社會功能、行為表現(xiàn)，并促進患者的康復(fù)，但聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單用藥物治療。