社會醫(yī)療保險基金收支平衡與風(fēng)險評估分析

王麗霞 顏魯閩

（1.山東省威海榮成市人力資源和社會保障局，山東 威海 264300；2.山東省威海榮成市社會保險中心，山東 威海 264300）

隨著社會醫(yī)療保險制度的改革和完善，逐漸暴露出更多的問題，特別是社會醫(yī)療保險基金收支平衡和風(fēng)險。收支平衡主要是因為我國的社會醫(yī)療保險制度的影響，而醫(yī)療保險基金收支風(fēng)險，是以為基金的收支不平衡，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險無法對參保人員進行相應(yīng)的賠付，阻礙了社會醫(yī)療保險制度的落實[1]。

一、社會醫(yī)療保險基金收支平衡的影響因素

（一）社會醫(yī)療保險制度因素影響

社會醫(yī)療保險制度過度偏向于退休人員，根據(jù)目前的保險制度規(guī)定，在職人員所繳納的醫(yī)療保險費用作為退休人員的醫(yī)療費用基金，由于目前的退休人員數(shù)量在不斷的增加，退休人員會隨著年齡的增到出現(xiàn)更多的疾病，加上高科技醫(yī)療費用也在不斷升高，在一定程度上給醫(yī)療保險基金帶來很大的負擔(dān)，且無法承擔(dān)退休人員的醫(yī)療費用。隨著退休人員的數(shù)量增加，醫(yī)療費用支出也在逐年增長，醫(yī)療保險基金支出面臨著無法承受的局面[2]。還有就是退休人員在退休以后不需要繳納醫(yī)療保險費用，且賬戶的入賬金額高于繳納人員的費用，又給醫(yī)療保險基金帶來很大的困難，很容出現(xiàn)醫(yī)療保險基金風(fēng)險。

（二）國家相關(guān)政策因素影響

社會醫(yī)療保險政策由中央制定總規(guī)劃路線，各地根據(jù)自己的發(fā)展情況制定具體內(nèi)容，那么在制定醫(yī)療保險政策時就要考慮到居民的收入和支付醫(yī)療保險費用的能力，確保收支合理。各個地區(qū)的居民生活水平和政府財政收入不同，那么醫(yī)療保險基金征繳率和賠付比例也不同。有的地方采用在職人員繳納醫(yī)療費，而退休人員就必須繳納醫(yī)療保險費用，這樣方式籌集醫(yī)療保險基金根本無法在退休人員較多的地方或是醫(yī)療費用高的地方執(zhí)行[3]。每個地區(qū)對醫(yī)療保險籌集基金的起點不同，最高賠付不同，以及個人繳納基數(shù)也不同。社會醫(yī)療保險政策必須堅持收支平衡，才能更好的解決醫(yī)療待遇和賠付能力之間的問題。

二、控制社會醫(yī)療保險基金收支平衡的對策

（一）確定醫(yī)療保險基金收支目標(biāo)

其實我國在制定社會醫(yī)療保險體系時就明確了收定支、收支風(fēng)險、有剩余等明確目標(biāo)，還制定了社會醫(yī)療保險基金結(jié)余的詳細規(guī)定。明確規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在6到9個月的平支付水平，累計結(jié)余低于3個月的平均支付水平為結(jié)余不足，累計結(jié)余要超過15個月的平均支付水平為結(jié)余過剩。這種規(guī)定過于廣泛，沒有根據(jù)實際情況進行詳細規(guī)定，需要將社會醫(yī)療保險基金收支進行進一步確認(rèn)和細化，實現(xiàn)全面社會醫(yī)療保險基金收支目標(biāo)統(tǒng)一，更加人口分布和經(jīng)濟發(fā)展水平，居民生活水平等綜合因素，彈性化設(shè)計出符合該區(qū)域的發(fā)展需要，和社會醫(yī)療保險基金收支運營目標(biāo)[4]。

（二）建立社會醫(yī)療保險基金收支預(yù)警措施

根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支詳細數(shù)據(jù)，采用科學(xué)的預(yù)測方法，堅持收定支、收支風(fēng)險、有剩余的收支運營目標(biāo)，提高社會醫(yī)療保險待遇水平。根據(jù)資料篩選出共性和其它數(shù)值，比如人員分布特征、人口流動狀況、人均繳費基數(shù)、報銷比例、工資水平、基金當(dāng)期的結(jié)余和赤字率[5]。還有相應(yīng)的基金當(dāng)期累計結(jié)余和赤字率等等，全面計算出各個數(shù)據(jù)，建立一個基金收支風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，可以有效的判定出社會醫(yī)療保險基金出現(xiàn)風(fēng)險的時間，使社會醫(yī)療保險基金收支平衡和合理，也需要對社會醫(yī)療保險基金收支狀況進行詳細的監(jiān)管，并制定相應(yīng)的措施進行防范。

三、社會醫(yī)療保險基金收支風(fēng)險評估方法

（一）社會醫(yī)療保險基金風(fēng)險評估指標(biāo)

根據(jù)醫(yī)療保險基金的當(dāng)期結(jié)余狀況可以反映出基金收支不平衡的潛在風(fēng)險，若果醫(yī)療保險基金每年都在增加，當(dāng)累計到一定的數(shù)值時，可反映出基金累計金額是否能夠用于償付醫(yī)療費用的全部金額。其中累計基金金額和償付醫(yī)療費用的大小可以直接反映出社會醫(yī)療基金收支風(fēng)險狀況，作為基金風(fēng)險評估的一級指標(biāo)。

（二）社會醫(yī)療保險基金收支風(fēng)險評估的實施過程

首先要進行風(fēng)險識別，把醫(yī)療保險基金面臨的各種潛在的因素進行識別、判定和分析。參保人存在較多的可控因素和不可控因素，都會影響到基金收支，造成了基金收支存在較多的不確定因素[6]。其次要對基金風(fēng)險進行度量，采用當(dāng)期基金結(jié)余和基金累計結(jié)余作為基金風(fēng)險評估指標(biāo)，確認(rèn)當(dāng)期基金是否存在收支風(fēng)險，需要進有分析出風(fēng)險因素的影響，詳細計算出各種相應(yīng)的數(shù)據(jù)，可以通過相關(guān)系數(shù)矩陣定量進行分析，找出各數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，確認(rèn)影響因素。然后制定相關(guān)的風(fēng)險管理措施，做到及時發(fā)現(xiàn)和及時控制。最后在實行風(fēng)險控制措施，并根據(jù)實際情況作出相應(yīng)的調(diào)整，避免出現(xiàn)收支風(fēng)險現(xiàn)象。

四、結(jié)語

社會醫(yī)療保險基金收支平衡受到制度和國建相關(guān)政策的影響，導(dǎo)致了基金收支不平衡，收支不平衡會影響社會的穩(wěn)定性和國家經(jīng)濟的發(fā)展，所以我國相關(guān)人員必須認(rèn)識到目前存在的問題，始終堅持收定支、收支風(fēng)險、有剩余的基金收支目標(biāo)，進行有效的控制和調(diào)整，促進社會醫(yī)療保障政策得到更好的落實，保障社會環(huán)境和諧穩(wěn)定。