重癥人感染H7N9禽流感救治成功1例

劉　立，李俊義，杜映榮，張麗華，夏加偉，劉春云，李衛(wèi)昆，王　輝，李惠敏

自2013年3月上海報道全球首例人感染H7N9禽流感以來，截至 2016年6月30日我國已報道人感染H7N9禽流感確診病例770例，死亡315例。重癥人感染H7N9禽流感是由新亞型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病[1-3]，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多且嚴重、病死率高等特點，其臨床典型進展特點為H7N9病毒侵襲呼吸道與肺組織導致重癥肺炎[4-5]，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，部分患者出現(xiàn)縱膈或胸壁皮下氣腫，多漿膜腔積液，意識障礙及急性肝、腎功能損傷等并發(fā)癥[6]。2017年我院成功救治1例散發(fā)性重癥人感染H7N9禽流感病例，現(xiàn)分析其病情演變情況與臨床特點。

1　病例報告

患者男性，64歲，農民，有間斷吸煙史20余年。2017年11月13日患者家中豢養(yǎng)的1只雞無故死亡，隨即將病雞宰殺全家人食用。14—18日家中所養(yǎng)10余只雞陸續(xù)死亡（部分食用，部分就地掩埋）?；颊哂?1月21日開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱呈稽留熱，體溫波動于39～40 ℃之間，伴有頭疼，陣發(fā)性咳少量白色泡沫痰，無咳血、胸悶、氣促、呼吸困難等。自服感冒藥，效果不佳。11月24日至當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，輸液后癥狀無緩解，11月25日至當?shù)乜h醫(yī)院就診，行胸部CT，考慮“肺部感染”，給予“頭孢派酮他唑巴坦鈉”治療，病情無好轉。11月26日至昆明市第一人民醫(yī)院就診，考慮“左下肺炎”，因該院無床位而至昆明市第二人民醫(yī)院呼吸科就診，以“左下肺炎”收住院，給予“莫西沙星”治療，期間病情漸加重，出現(xiàn)痰中帶血、胸悶、氣促、呼吸困難。11月29日復查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺及右下肺大片、絮片狀、磨玻璃樣影，病灶較前明顯擴大。急送咽試子、痰標本至云南省疾病控制中心行病毒核酸檢測，當天口頭報告H7N9核酸陽性。于11月30日上午轉至昆明市第三人民醫(yī)院隔離治療。

入院時查體：體溫36.5 ℃，呼吸27 次/min，血壓137/81 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧飽合度88%。一般情況差，神志尚清，呼吸稍急促，口唇中度發(fā)紺。雙肺呼吸音低，左中下肺、右下肺聞及細濕羅音。心界不大，心率87次/min，律齊有力，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。11月27日ALT為77 U/L，AST為63 U/L，總蛋白為45 g/L，ALB為24 g/L，CK-MB為8.05 ng/ml；11月30日血氣分析：pH值7.47，氧分壓71 mmHg，CO2分壓29 mmHg；11月30日人禽流感核酸檢測為H7N9陽性。

患者入院診斷為重癥人感染H7N9禽流感、重癥肺炎并急性呼吸衰竭、肝損傷、重度低蛋白血癥。立即給予[磷酸奧司他韋（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，0221801010，75 mg/粒）]150 mg，2次/d，共服用5 d；莫西沙星抗感染（成都天臺山制藥有限公司，171107116，0.4 g/支）0.4 g，1次/d，靜脈滴注，共2周；甲尼琥珀酸鈉短期沖擊（國藥集團容生制藥有限公司，18011106，40 mg/支）40 mg，1次/d，靜脈注射，共5 d；調節(jié)免疫功能（人免疫球蛋白10 g，1 次/d，靜脈滴注，共1周；胸腺五肽20 mg，1次/d，靜脈滴注，共1周）等綜合性治療。12月1日呼吸道癥狀無明顯減輕，氣促明顯，痰中帶血明顯，血氣分析指標改善不明顯，痰標本的檢測顯示G+和G-球菌，加強抗感染治療（派拉西林他唑巴坦2.5 g，1 次/12 h，靜脈注射，共2周）；12月2日自覺咳嗽稍有減輕，仍氣促明顯、痰中帶血；12月3日氣促有減輕，痰中帶少量血絲，CT顯示肺部病灶較前明顯吸收和減少，后病情漸好轉；12月12日和14日分別進行痰、咽試子禽流感核酸檢測均陰性，最終治愈出院。

救治過程中患者血常規(guī)變化規(guī)律：患者WBC基本在正常范圍以內，分類中性粒細胞（neutrophilegranulocyte, NEUT）11月 30日 —12月12日均升高，12月15日恢復正常，淋巴細胞（lymphocyte, LYM）11月30日—12月9日均降低，12月12日恢復正常。包括單核細胞（monocyte, MONO）、RBC、HGB、PLT。具體動態(tài)變化見表1。

表1 患者血常規(guī)動態(tài)變化Table 1 Blood routine dynamic changes of the patient

在患者血生化指標中，患者肝功能TBIL一 直 正 常，ALT、AST在 11月 30日 —12月6日均有不同程度升高，12月9日后恢復正常，ALB一直偏低，但治療過程中逐漸上升，CRP一直偏高，肌酶以LDH、肌紅蛋白（myoglobin, MYO）、CK-MB和羥丁酸脫氫酶（hydroxybutyratedehydrogen, HBDH）升高為主，治療過程中漸下降。具體見表2。

表2 患者生化學指標動態(tài)變化Table 2 Biochemical indexes dynamic changes of the patient

在對患者血氣分析發(fā)現(xiàn)：患者有低氧血癥和CO2潴留的表現(xiàn)，11月30日主要表現(xiàn)為低氧血癥，12月3—6日低氧血癥沒有改善，CO2逐漸增加，12月9日后低氧血癥有所改善，后CO2逐漸減少。具體血氣變化見表3?；颊逤D3+、CD4+、CD8+T細胞計數(shù)，隨病情好轉逐漸恢復。具體見表4。

表3 患者血氣動態(tài)變化Table 3 Blood gas dynamic changes of the patient

表4 患者T淋巴細胞亞群動態(tài)變化Table 4 T lymphocyte subsets dynamic changes of the patient

患者胸部CT變化如下：擇取相同部位的典型CT圖片，圖1中A為11月30日CT片，雙肺下葉斑片狀及片狀影，部分實變，部分磨玻璃樣密度影，雙側胸膜增厚；B為12月1日CT片，顯示雙肺下葉實變影較前片范圍擴大；C為12月2日CT片，顯示右肺下葉實變影較前片縮?。籇為12月5日CT片，顯示左肺下葉實變影較前片縮小，左肺下葉病灶內出現(xiàn)囊狀、線狀及網(wǎng)格狀影像；E為12月8日CT片，顯示雙肺下葉病灶進一步縮??；F為12月17日CT片，顯示雙肺下葉病灶繼續(xù)縮小，殘留索條狀、線樣、網(wǎng)格狀影像。

流行病學調查結果顯示，患者家中參與殺雞的二子、配偶和與其有過密切接觸的村民5人均行2次咽試子檢查陰性，并無不適感；患者房屋50米范圍內村民共計32人均行1次咽試子檢查陰性；患者確診前接觸的醫(yī)護人員共計18人均行1次咽試子檢查陰性。故本次只有患者1人發(fā)病。

2　討　論

圖1 患者胸部CT的動態(tài)變化Figure 1 Chest CT dynamic changes of the patient

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，已知可感染人的亞型包括H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，近些年主要為H7N9禽流感病毒，該病毒可通過呼吸道傳播，接觸感染禽類的分泌物或接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人。

H7N9禽流感的易感因素為中、老年人群，活禽接觸史，合并慢性基礎性疾病等。本例患者發(fā)病前家中自養(yǎng)雞不明原因死亡，患者進行了宰殺并食用。之后，患者以發(fā)熱起病，伴有咳嗽，輾轉多地多家醫(yī)院進行了診治，效果不佳且病情加重，出現(xiàn)咳痰、痰中帶血、胸悶、氣促，后進行禽流感核酸檢測陽性并確診。而家中其他人員經(jīng)云南省疾病預防與控制中心核酸檢測均沒被感染，也沒有出現(xiàn)人傳人的現(xiàn)象。

患者病程中，隨著癥狀的加重，血淋巴細胞減少明顯、T淋巴細胞亞群也減少，表明感染H7N9禽流感后，免疫功能受到抑制，這可能是H7N9重癥化的重要原因[7]。血生化顯示ALT、AST、LDH、CK-MB、CRP等升高，表明重癥型患者除了肺受到侵害外，肝臟、心肌也伴有不同程度的損害，如不及時控制，容易并發(fā)多器官功能損害甚至導致死亡。特別是AST、CK-MB持續(xù)升高表明預后不良。血氣分析中，進行性的低氧血癥和乳酸酸中毒，也是重癥化的標志?；颊叻尾緾T的表現(xiàn)也顯示，早期以一側肺的炎性改變?yōu)橹?，隨著病情的加重，病灶延及胸膜及雙側，并伴有間質纖維化。肺部改變多為片狀、斑片狀、絮狀或磨玻璃樣改變，并且在很短時間內病灶增加明顯。肺部病灶短時間內擴大或多部位病變是重癥化的標志之一，應引起重視。重癥人感染H7N9禽流感往往合并有細菌感染，特別是CRP持續(xù)升高時，應及時進行抗感染治療。經(jīng)抗感染治療CRP下降后再上升往往提示存在合并多種細菌感染的可能性，及時加強抗感染治療能控制肺部病變的發(fā)展。

治療過程中，對于有重癥化者，可使用加倍奧司他韋行抗病毒治療，不建議聯(lián)合抗病毒治療；建議小劑量短期使用激素；T淋巴細胞亞群下降表明患者免疫功能受到抑制，恰當?shù)卣{節(jié)免疫功能對于病情的恢復也至關重要。其中，對肝損害的改善最明顯，其次是對心肌的改善，而對肺部病灶的吸收最慢，并且恢復后也會遺留下條索狀的陰影。

該病例剛發(fā)病時僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，早期就診于基層醫(yī)院按“感冒、上呼吸道感染、肺炎”治療，后輾轉多家醫(yī)院求治，以致病情延誤。至我院時肺部病變已由單側發(fā)展到雙側多個部位及胸膜。盡管該患者氧分壓下降幅度不大，但本例患者的血氣分析均是在吸氧5 L/min的情況下檢測的結果，所以不能反應缺氧的嚴重程度。但在昆明市2017年9—10月間另有2例H7N9禽流感患者，進入隔離病房時肺部病變較本例輕，血氣分析亦正常，但最后均由于肺部病變短時間內迅速進展，搶救無效而死亡。所以，對于肺部病變短時間內變化較快的患者，我們亦按重癥來處理。本例患者救治成功的關健是對有重癥化傾向的患者使用了加倍劑量奧司他韋抗病毒治療，并使用短期和小劑量激素，同時調節(jié)免疫功能并及時控制多種細菌感染。但在該過程中要注意個體化治療及二重感染或消化道出血的防治。