中文版MMAS—8測量類風濕關節(jié)炎患者用藥依從性的信效度分析

吳凡　趙金霞　王天晟　邵宏　史錄文

中圖分類號 R969.3；R195 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0263-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.28

摘 要 目的：考察中文版8條目Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）測量類風濕關節(jié)炎（RA）患者用藥依從性的信效度。方法：利用中文版MMAS-8就中國風濕病公眾論壇微信公眾號上發(fā)布的招募信息與電子版問卷作出回應的200例RA患者進行用藥依從性評價，分析上述量表的項目、同質(zhì)性、信度和效度。結(jié)果：量表總得分前后27%的兩個極端組的8條目平均分的Levene法F檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），方差不相等t檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；7條目與總分的相關系數(shù)均大于0.400，且8條目與總分均顯著相關（P<0.001）；內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbachs α）為0.657，標準化Cronbachs α為0.662；結(jié)構效度（KMO值為0.638，Bartletts球形檢驗值為246.278），采用因素分析法共提取3個公共因子，可解釋總方差的58.846%；聚合效度方面中文版MMAS-8總分與用藥依從性視覺模擬評分的Pearson相關系數(shù)為0.435（P<0.001）。結(jié)論：中文版MMAS-8用于測量RA患者的信效度較好。

關鍵詞 8條目Morisky用藥依從性量表；中文版；類風濕關節(jié)炎；用藥依從性；信度；效度

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the reliability and validity of the Chinese version Morisky Medication Adherence Scales-8 in assessing medication compliance of the patients with rheumatoid arthritis. METHODS： The Chinese version of MMAS-8 was used to evaluate the compliance of 200 rheumatoid arthritis patients who responded to the WeChat public issue from the public forum of China rheumatism.Item analysis， homogeneity test， reliability analysis， and validity analysis were all conducted. RESULTS： The eight items showed significant difference between the two extreme groups as head and tail 27% of the total score in Levene method F test （P<0.001）. t test of variance inequality was adopted， with significant difference （P<0.001）. Correlation coefficient between the 7 items and the total score was higher than 0.400， and the 8 items were significantly correlated with the total score （P<0.001）. Internal consistency reliability coefficient Cronbachs α was 0.657， and standardized Cronbachs α was 0.662. For construct validity， KMO was 0.638， Bartletts sphericity test was 246.278， factor analysis method was adopted to extract 3 common factors， and explainable total variance was 58.846%. Pearson correlation coefficient was 0.435 between MMAS-8 total score and MA-VAS score （P<0.001）. CONCLUSIONS： Reliability and validity of the Chinese version MMAS-8 for the determination of medication compliance in patients with rheumatoid arthritis are good.

KEYWORDS MMAS-8； Chinese version； Rheumatoid arthritis； Medication adherence； Reliability； Validity

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis， RA）是一種以侵襲性滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，該病病程遷延、致殘率高，在我國有超過500萬的患者。根據(jù)國內(nèi)外指南[1-3]，抗風濕藥物（Disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）可有效控制RA患者的病情活動度和放射學進展，并改善預后，減輕關節(jié)損害，提高生活質(zhì)量。然而RA患者的用藥依從性并不理想，用藥依從率約為30%～80%[4]。在臨床實踐中，問卷法是測量患者用藥依從性的常用方法。目前有3種用藥依從性問卷被用于RA患者：Morisky用藥依從性量表（Morisky medication adherence scale， MMAS）、用藥依從性報告量表（Medication adherence report scale，MARS）和風濕病依從性問卷（Compliance questionnaire on rheumatology，CQR）。其中MMAS尚缺乏針對RA患者群的信效度證據(jù)，也尚未有MMAS用于我國RA患者用藥依從性研究的相關報道。Morisky DE等1986年發(fā)布了用于測量高血壓患者用藥依從性的4條目MMAS（MMAS-4）[5]，又于2008年發(fā)布了8條目MMAS（MMAS-8）[6]。MMAS-8在信效度方面更優(yōu)于MMAS-4，其簡單、經(jīng)濟、實施性強，被翻譯成多國語言版本，廣泛用于多種慢性病患者的用藥依從性研究。本研究將以我國RA患者為樣本評價中文版MMAS-8的信效度，考察該問卷是否適用于測量我國RA患者的用藥依從性。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2016年6月12-30日對我國RA患者進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）確診為RA的成年患者；（2）正在服用DMARDs。排除標準：（1）認知障礙者；（2）不愿參與研究者。本研究經(jīng)北京大學醫(yī)學部倫理委員會審核通過，并獲取患者知情同意。

1.2 調(diào)查方法

在中國風濕病公眾論壇微信公眾號上發(fā)布招募信息與電子版問卷，該公眾號是由北京大學第三醫(yī)院風濕免疫科建設并管理的面向我國風濕病醫(yī)師及患者的完全公益性專業(yè)平臺，用戶6萬余人。調(diào)查內(nèi)容包括人口學資料、中文版MMAS-8的8條目以及用藥依從性視覺模擬評分（MA-VAS）情況，于后臺回收和篩選有效問卷。

1.3 主要測量工具

1.3.1 中文版MMAS-8 將英文版MMAS-8先由2名醫(yī)學英語專業(yè)人員獨立翻譯成中文，將原版中“降壓藥”相關文字替換成“抗風濕藥物”，后經(jīng)討論達成共識；再由1名醫(yī)學英語專業(yè)人員將翻譯的中文量表回譯為英文（以評價其中文版的準確度），進而對原版英文量表與翻譯的中文量表進行對比調(diào)整；最后，在10名個體中應用，根據(jù)預測量結(jié)果進行必要修改，形成最終的中文版MMAS-8，詳見表1（表中條目①～⑦答案均為是、否，分別計0、1分；條目⑧答案為總是、經(jīng)常、偶爾、幾乎不、從不，分別計0、0.25、0.50、0.75、1分）。該量表總分為各條目評分之和，在0～8分之間；分數(shù)越高，代表用藥依從性越好；其中，<6分為依從性低，6～<8分為依從性中等，8分為依從性高。

1.3.2 MA-VAS 劃一條長約100 mm的線段，一端為0，表示“完全不依從”，另一端為100，表示“完全依從”；中間部分表示用藥依從性的不同程度。由患者自評其遵醫(yī)囑按時按量服藥的情況，并在線段上標出。

1.4 統(tǒng)計學方法

由專人負責以雙錄入形式進行原始數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料采用率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.1 項目分析 以中文版MMAS-8總得分前、后27%作為兩個極端組進行比較，采用獨立樣本t檢驗，比較兩組各條目得分平均數(shù)的差異值是否有統(tǒng)計學意義。極端組比較結(jié)果的差異值即稱為決斷值或臨界比（Critical ratio，CR），CR未達顯著的條目可考慮刪除。

1.4.2 同質(zhì)性檢驗 采用雙變量相關分析求出各條目與總分的積差相關系數(shù)。相關系數(shù)未達顯著的條目，或兩者為低度相關（相關系數(shù)<0.400），可考慮刪除。

1.4.3 信度分析 采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbachs α）評價中文版MMAS-8的內(nèi)部一致性，條目①～⑦題采用兩點“是/否”量表，條目⑧采用5點李克特量表。由于測量單位不同，宜采用標準化Cronbachs α。Cronbachs α的范圍[7]：<0.60，不能接受；0.60～0.65，不理想；0.65～0.70，最低可接受程度；0.70～0.80，可觀；0.80～0.90，非常好；>0.90，考慮縮減中文版MMAS-8。

1.4.4 效度分析 ①結(jié)構效度。采用因素分析法即主成分極大方差旋轉(zhuǎn)因子分析法檢驗中文版MMAS-8的結(jié)構效度，采用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）檢驗、Bartl- etts球形檢驗、取樣適當性量數(shù)（Measures of sampling adequacy，MSA）判斷條目間是否適合進行因素分析。②聚合效度。采用Pearson相關系數(shù)法評價中文版MMAS-8得分與MA-VAS評分的聚合效度。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

共回收問卷206份，刪除邏輯有誤的問卷，獲得有效問卷200份（有效率為97.1%）。其中，男性18例，女性182例，年齡多為31～60歲，持續(xù)服藥時間多為6個月以上?；厩闆r見表2。

2.2 項目分析

結(jié)果顯示，總得分前27%（n=69）和后27%（n=56）的兩個極端組的8條目平均分的Levene法F檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），方差不相等t檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），說明8條目均具有較好的鑒別度，可以很好地區(qū)分高分組與低分組。受訪者中文版MMAS-8總得分為（5.60±1.87）分，其中低、中、高依從性患者分別占46.0%、40.5%、13.5%。項目分析結(jié)果見表3。

2.3 同質(zhì)性檢驗

除了條目⑤與總分的相關系數(shù)為0.374外，其余條目與總分的相關系數(shù)均>0.400，且8條目與總分均達顯著性差異（P<0.001），說明除條目⑤外，中文版MMAS-8的各條目同質(zhì)性較高（見表3）。

2.4 信度分析

中文版MMAS-8的Cronbachs α為0.657，標準化Cronbachs α為0.662，表明中文版MMAS-8信度尚可。刪除條目⑤后，Cronbachs α升高為0.662，但0.662與原值0.657差異不大，即刪除條目⑤沒有意義，故保留。信度分析結(jié)果見表3。

2.5 效度分析

2.5.1 結(jié)構效度 以因素分析法評測中文版MMAS-8的結(jié)構效度。KMO值越接近1，表示變量間的共同因素愈多，進行因素分析的KMO值至少應>0.600。結(jié)果，中文版MMAS-8的KMO值為0.638，表明因素分析的適切性為普通，勉強可進行分析。Bartletts球形檢驗值為246.278（P<0.001），表明總體的相關矩陣間有共同因素存在，適合進行因素分析。各條目的MSA越接近1，表明這些條目越適合納入因素分析；若MSA<0.500，表明該條目不適合納入因素分析。結(jié)果，中文版MMAS-8條目的MSA值均大于0.5，表明均適合納入因素分析。對8條目進行主成分分析，以特征值≥1確定因子數(shù)目，共提取3個公共因子，可解釋總方差的58.846%。應用方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進行因子負荷分析，發(fā)現(xiàn)8條目在其主因子上的負荷均大于0.400。其中，公因子1包括條目③、⑥、⑦、⑧，公因子2包括條目①、②，公因子3包括條目④、⑤。結(jié)構效度分析結(jié)果見表3。

2.5.2 聚合效度 中文版MMAS-8總分與MA-VAS評分的Pearson相關系數(shù)為0.435（P<0.001），相關性較好，說明中文版MMAS-8與MA-VAS有同等的鑒別用藥依從性的效果。但各條目與MA-VAS評分的相關性并不佳，相關系數(shù)均<0.400，而除條目⑤未達顯著外（P=0.123），其余7條目均達顯著。聚合效度分析結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 中文版MMAS-8的信效度

總體看中文版MMAS-8在我國RA患者中應用的信效度尚可。Cronbachs α>0.65，屬于最低可接受程度（0.65～0.70），而一份理想的量表，Cronbachs α應大于0.8[7]。在同質(zhì)性檢驗過程中發(fā)現(xiàn)條目⑤（您昨日服用抗風濕藥物了嗎？）的同質(zhì)性較差，可能因為該條目只能反映前一天的用藥依從性狀況，并不能反映過去一段時間的整體用藥依從性情況。然而刪除此條目僅略微提高Cronbachs α，其值仍處于0.65～0.70的范圍，對提高整體量表的信度并無意義。

結(jié)構效度應符合兩個標準[8]：公共因子應與中文版MMAS-8設計時理論假設的概念組成相符，且公共因子的累積方差貢獻率>40%；每個條目都應在其中一個公共因子上有較高負荷值（>0.400），而對其他公共因子的負荷值則較低。本研究的因素分析結(jié)果得出3個公共因子，在負荷值和累積方差貢獻率上均達到標準。根據(jù)條目內(nèi)容及歸屬可對該3個公共因子進行命名，公共因子1包含條目③、⑥、⑦和⑧，可命名為“漏服傾向”，反映患者因為某些原因或想法而對用藥依從性產(chǎn)生的影響；公共因子2包含條目①和②，可命名為“漏服行為”，反映患者整體情況下已經(jīng)發(fā)生的漏服行為；公共因子3包含條目④和⑤，可命名為“特殊情況”，反映患者在外出或指定日子的服藥行為。一般情況，對于具有較多條目的量表，進行因素分析時每個共同因素所包含的條目數(shù)最少為3條較為合適，但本量表條目較少，僅為8條，公因子2和3各僅包含2條，故本因素分析所提取的3個構層面僅作為參考，不具有實際意義。

3.2 本研究量表與其他語言、病種版本MMAS信效度的比較

MMAS最早設計用于評估高血壓患者的用藥依從性，并逐漸從原版的4條目發(fā)展為8條目，后被翻譯為多國語言，應用于多種不同慢性疾病患者群。MMAS-8在我國2型糖尿病、艾滋病、肺結(jié)核、癲癇、心肌梗死患者群中的Cronbachs α分別為0.60[9]、0.718[10]、0.64[11]、0.556[12]、0.77[13]，均提取了3個公因子，與本研究在我國RA患者群中的信效度分析結(jié)果相似。MMAS-4在我國高血壓、抑郁、精神分裂恢復期患者人群中的Cronbachs α分別為0.760～0.749[14-15]、0.74[16]、0.78[17]，均提取了1個公因子。可見中文版MMAS-4比MMAS-8的信度更高。這與Morisky DE等[5-6]的研究結(jié)果相反。

MMAS-8在撒哈拉以南非洲、馬來西亞、阿拉伯的2型糖尿病患者中的Cronbachs α分別為0.47[18]、0.675[19]、0.70[20]；在伊朗、法國高血壓患者中的Cronbachs α分別為0.697[21]、0.54[22]；在南加州骨質(zhì)疏松患者中的Cronbachs α為0.74[23]。不同語言版本的MMAS-8應用于不同疾病患者群的信度參差不齊，效度指標也并未統(tǒng)一，中文版MMAS-8的Cronbachs α更是低于原創(chuàng)研究結(jié)果（0.83），且Morisky DE等[5-6]的研究僅提取了1個公因子，而本研究提取了3個公因子。這可能與各國的文化差異有關，也可能與不同疾病患者人群的用藥習慣差異有關。盡管如此，經(jīng)過信效度的檢驗，可發(fā)現(xiàn)無論是MMAS-4還是MMAS-8都可適用于不同語言、不同疾病患者人群。

3.3 其他用于評估RA患者用藥依從性的工具

除了MMAS外，MARS、CQR、MA-VAS也可用于RA患者用藥依從性的評估。MARS具有5個條目，研究表明其在RA人群中具有可觀的信度（Cronbachs α為0.77），但其在最初設計時借鑒了MMAS[24]。de Klerk E等[25]在1999年發(fā)布了19條目CQR，專用于評估風濕病患者的用藥依從性，內(nèi)部一致性Cohens Kappa系數(shù)為0.71，敏感性0.98，特異性0.67。朱桂華等[26]的研究顯示CQR-19在我國患者群中也具有較好的信效度，但其缺點為條目較為繁多。Hughes LD[27]等通過因素分析將19條目的CQR-19縮減為5條目的CQR-5，并發(fā)現(xiàn)CQR-5仍具有較好信效度；然而與原量表CQR-19相比，CQR-5的條目較為單薄和片面，沒有結(jié)合臨床實際和完全符合原研究設計初衷。本研究利用MA-VAS作為對照標準來評估聚合效度，是因為MA-VAS方便、直觀、效度更高。研究表明，與MARS-5和CQR相比，基于MA-VAS的用藥依從性數(shù)據(jù)與其電子監(jiān)控系統(tǒng)所得的用藥依從性數(shù)據(jù)具有更高的一致性[28]。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性

有研究利用MMAS-4對RA患者群進行用藥依從性的相關分析，但未說明MMAS-4用于RA患者的信效度依據(jù)[29-30]。而Salaffi F等[31]在研究RA患者對抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）生物制劑的用藥依從性時也利用了MMAS-4，其提到該量表在其研究中的Cronbachs α僅為0.59。Gadallah MA等[32]利用MMAS-8評估了RA患者的用藥依從性，但并未提供信效度依據(jù)。本研究的優(yōu)勢在于首次證明了MMAS-8在我國RA患者群中具有較好的信效度，可用于我國RA患者的用藥依從性研究。

本研究的不足在于受限于調(diào)查方法的性質(zhì)，并未對研究對象進行跟蹤隨訪來獲取再測信度數(shù)據(jù)。而已有研究對其他疾病患者群進行的MMAS-8測量中信度值均大于0.80[9， 13， 19， 21， 23]。由于DMARDs起效較慢（3個月），故很難在短期內(nèi)獲取RA患者的差異有統(tǒng)計學意義的療效數(shù)據(jù)，故本研究未進行反映不同用藥依從性與藥物療效之間關系的區(qū)別效度分析以及特異性、敏感性等驗證。且納入的200例患者均為微信平臺用戶，并主動填寫了電子版問卷，這部分人群的文化程度可能較高，對自身疾病的關注了解程度較高，用藥依從性可能更好。即使調(diào)查結(jié)果示納入人群在各文化程度上分布較為均勻，且低、中依從性者比例遠高于高依從性者，但納入的樣本也并不一定能代表整個患者群。未來仍需要更多的研究進一步對該問卷進行調(diào)試，以獲得信效度更佳的評價我國RA患者用藥依從性的工具。

綜上所述，中文版MMAS-8用于測量我國RA患者用藥依從性的信效度較好。未來仍需要更多的研究根據(jù)我國RA患者群的特性調(diào)整條目，跟蹤觀察藥物療效，以獲取更優(yōu)質(zhì)、完整的中文版MMAS-8信效度數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2017-02-16 修回日期：2017-04-26）

（編輯：張 靜）