不同主體標(biāo)準(zhǔn)化病人在高職臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用

李圣琦　羅凌　陳義陽(yáng)

【摘 要】本文探討社會(huì)人士SP和醫(yī)學(xué)生SP兩種不同主體標(biāo)準(zhǔn)化病人在3年制高職臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，采用隨機(jī)分組的方式，分別采用社會(huì)人士SP和醫(yī)學(xué)生SP進(jìn)行問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查比較教學(xué)效果；結(jié)果社會(huì)人士SP的教學(xué)質(zhì)量更優(yōu)，對(duì)醫(yī)學(xué)生SP的缺點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，應(yīng)用于適合的疾病譜問(wèn)診實(shí)踐課程中。

【關(guān)鍵詞】不同主體標(biāo)準(zhǔn)化病人 高職 臨床醫(yī)學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2018）03C-0063-03

隨著我國(guó)基層衛(wèi)生事業(yè)的大力發(fā)展，基層醫(yī)療對(duì)3年制高職高專(zhuān)訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)提出了更高的要求。高職高專(zhuān)的訂單定向醫(yī)學(xué)生定位于基層醫(yī)療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以全科醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，各系統(tǒng)專(zhuān)科分科不細(xì)；基層患者經(jīng)濟(jì)條件較差，有病不及時(shí)就醫(yī)，病情往往呈現(xiàn)多系統(tǒng)多器官受累，病程慢性化、病情復(fù)雜化，與醫(yī)學(xué)生到三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院見(jiàn)習(xí)接觸到的“專(zhuān)科典型病例”存在一定差異。農(nóng)村基層醫(yī)療點(diǎn)缺乏輔助檢查設(shè)備，內(nèi)科疾病的診治更多依靠病史采集和查體，因此在理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐之間設(shè)立系統(tǒng)的問(wèn)診練習(xí)實(shí)踐課程，提高高職臨床訂單醫(yī)學(xué)生的病史采集能力是非常有必要的。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱(chēng)SP），指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能。SP教學(xué)在國(guó)際上及我國(guó)本科醫(yī)學(xué)教學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)與考核中，尤其應(yīng)用于多站式操作考核（OSCE），我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試也向這個(gè)方向發(fā)展，有研究表明，SP可明顯提高臨床教學(xué)效果。本文在高職高專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)內(nèi)科學(xué)問(wèn)診實(shí)踐課堂上引入SP教學(xué)，利用SP模擬“基層典型病例”，克服臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足、見(jiàn)習(xí)病例不可控性等問(wèn)題，取得良好的教學(xué)效果。研究使用無(wú)醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)人士SP和有醫(yī)學(xué)理論背景的學(xué)生SP兩種主體，旨在探討兩種不同主體的SP教學(xué)的差異。

一、研究對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

我校高職高專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2015級(jí)三年制訂單定向?qū)W生共249人，以班級(jí)為單位，隨機(jī)抽取分為2個(gè)組。試驗(yàn)組（社會(huì)人士SP教學(xué)模式）共126人，分8小組，每組15-16人。對(duì)照組（學(xué)生SP教學(xué)模式）共123人，分8小組，每組15-16人。在實(shí)施研究前，所有研究對(duì)象已通過(guò)完成內(nèi)科學(xué)的理論學(xué)習(xí)和考試，兩組內(nèi)科學(xué)理論考試成績(jī)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）教學(xué)方法

所有研究對(duì)象的教師均為有內(nèi)科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師，經(jīng)集體備課教學(xué)方法和制定統(tǒng)一評(píng)價(jià)量表，盡可能在教學(xué)和評(píng)價(jià)上達(dá)到一致。

試驗(yàn)組采用對(duì)外招募的社會(huì)人士扮演SP，年齡（20-65歲），無(wú)醫(yī)學(xué)背景；對(duì)照組采用本校學(xué)生扮演SP，年齡（19-22歲），有一定醫(yī)學(xué)理論背景。

（三）試驗(yàn)組具體教學(xué)過(guò)程

1.SP招募與培訓(xùn)。我院公開(kāi)招聘社會(huì)志愿者8名，在校內(nèi)挑選學(xué)生8名，均以表現(xiàn)能力、溝通能力、記憶力佳為遴選條件。每名SP扮演1個(gè)內(nèi)科患者。由內(nèi)科教研室教師根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱及基層調(diào)研病種情況，編寫(xiě)相關(guān)疾病的病史（包括癥狀、診療經(jīng)過(guò)、體征等）“劇本”，讓SP熟記腳本及正確的表達(dá)，上課前請(qǐng)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診，老師在旁指導(dǎo)、校正，SP表現(xiàn)評(píng)分滿(mǎn)意后再用于正式內(nèi)科學(xué)課堂。

2.課程實(shí)施

（1）帶教老師回顧本次問(wèn)診課程的內(nèi)科系統(tǒng)的病史特點(diǎn)，復(fù)習(xí)問(wèn)診注意事項(xiàng)。

（2）由3-4個(gè)學(xué)生問(wèn)診1名SP，每組學(xué)生上課共使用4名SP，學(xué)生記錄問(wèn)診內(nèi)容，帶教老師在旁觀察記錄問(wèn)診過(guò)程。

（3）問(wèn)診結(jié)束，由學(xué)生整理匯報(bào)采集到的病史。

（4）老師點(diǎn)評(píng)問(wèn)診經(jīng)過(guò)是否存在用語(yǔ)不當(dāng)、順序錯(cuò)誤、邏輯混亂等問(wèn)題。

（5）SP當(dāng)堂反饋被問(wèn)診的感受。

（6）向所有學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表。

（四）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表，共7項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目，學(xué)生自主匿名評(píng)價(jià)。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗(yàn)；結(jié)果以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

教學(xué)滿(mǎn)意度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

教學(xué)滿(mǎn)意度 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

滿(mǎn)意 116 92.06% 100 81.30% 6.271 <0.05*

不滿(mǎn)意 10 23

（二）兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組6項(xiàng)對(duì)SP的評(píng)價(jià)結(jié)果如下：實(shí)驗(yàn)組SP的態(tài)度更耐心、更貼近真實(shí)、教學(xué)過(guò)程更嚴(yán)厲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)SP的教學(xué)能力、對(duì)學(xué)習(xí)的幫助程度、交流順暢程度三項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表2-7。

表2 兩組學(xué)生對(duì)SP的教學(xué)能力評(píng)價(jià)

SP的教學(xué)能力 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

優(yōu)秀 68 53.97% 56 45.53% 1.773 >0.05

稱(chēng)職 58 67

表3 兩組學(xué)生對(duì)SP被問(wèn)診的態(tài)度評(píng)價(jià)

SP被問(wèn)診的態(tài)度 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

耐心 118 93.65% 100 81.30% 8.709 <0.01*

一般 8 23

表4 兩組學(xué)生對(duì)SP扮演真實(shí)程度評(píng)價(jià)

SP扮演真實(shí)程度 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

非常真實(shí) 104 82.54% 87 70.73% 4.857 <0.05*

一般真實(shí) 22 36

表5 兩組學(xué)生對(duì)SP教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)的幫助程度評(píng)價(jià)

SP教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)的幫助 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

很大幫助 57 45.24% 47 38.21% 1.264 >0.05

有幫助 69 76

表6 兩組學(xué)生對(duì)SP教學(xué)嚴(yán)厲程度評(píng)價(jià)

SP嚴(yán)厲程度 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

非常嚴(yán)厲 34 26.98% 19 15.45% 4.945 <0.05*

一般 92 104

表7 兩組學(xué)生對(duì)SP交流順暢程度評(píng)價(jià)

SP交流順暢程度 實(shí)驗(yàn)組 比率 對(duì)照組 比率 X2值 P值

交流順暢 94 74.60% 82 66.67% 1.892 >0.05

偶有交流困難 32 41

三、討論

（一）無(wú)醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)人士SP優(yōu)點(diǎn)

社會(huì)人士SP可招募任何年齡段的扮演者，具有年齡跨度大的特點(diǎn)，能與各系統(tǒng)急慢性病種的發(fā)病年齡譜相契合。

社會(huì)人士SP中，中老年的扮演者與問(wèn)診學(xué)生有年齡距離差，屬于在校醫(yī)學(xué)生的“長(zhǎng)輩”，在問(wèn)診過(guò)程中產(chǎn)生距離感，莊重的氣氛引導(dǎo)學(xué)生嚴(yán)肅尊重的問(wèn)診學(xué)習(xí)態(tài)度。

不同職業(yè)來(lái)源的SP還會(huì)帶有不同職業(yè)的特點(diǎn)，即使扮演相同的疾病，也在不同的思維和行為模式引導(dǎo)下，展現(xiàn)應(yīng)對(duì)疾病的不同機(jī)制，與真實(shí)的患者就診場(chǎng)景貼近。

社會(huì)人士SP不具有醫(yī)學(xué)背景，面對(duì)學(xué)生問(wèn)診時(shí)，無(wú)先入為主的期待，遇到錯(cuò)誤的問(wèn)診方向、錯(cuò)誤的問(wèn)診順序時(shí)，與平常患者一樣無(wú)特殊反應(yīng)，不輕易批判和打斷問(wèn)診過(guò)程。

社會(huì)人士SP屬于無(wú)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的弱勢(shì)群體，無(wú)法聽(tīng)懂專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，與真實(shí)患者貼近；被錯(cuò)誤問(wèn)診方式粗魯對(duì)待時(shí)，產(chǎn)生憤怒或者受傷情緒與真實(shí)患者更貼近。

已退休的或自由職業(yè)的社會(huì)人士SP時(shí)間充裕，能充分配合學(xué)生上課時(shí)間。

社會(huì)人士SP居住或就業(yè)地點(diǎn)相對(duì)固定，培訓(xùn)合格后便于管理、召集、反復(fù)應(yīng)用，不易流失。

（二）無(wú)醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)人士SP的缺點(diǎn)

社會(huì)人士SP參與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)、問(wèn)診查體的培訓(xùn)、重復(fù)一致性等的培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)生課程使用均為有償服務(wù)，往返交通費(fèi)用等均需要較大經(jīng)費(fèi)支持。

社會(huì)人士SP可能存在方言、普通話口音重，年老者可能存在耳背等交流問(wèn)題。

社會(huì)人士SP無(wú)醫(yī)學(xué)背景，對(duì)疾病癥狀體征無(wú)了解，培訓(xùn)需時(shí)需力。

（三）醫(yī)學(xué)生SP的優(yōu)點(diǎn)

在校醫(yī)學(xué)生有“話劇社”“戲劇社”等社團(tuán)組織，容易招募到有表演專(zhuān)長(zhǎng)的學(xué)生。

醫(yī)學(xué)生SP參與課堂，有助于增加醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的理解，提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效能。

醫(yī)學(xué)生SP扮演患者，扮演弱勢(shì)群體，換位思考和體會(huì)就診情境，能提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)懷意識(shí)，提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)。

醫(yī)學(xué)生SP學(xué)習(xí)過(guò)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等理論知識(shí)，有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，也有一定的見(jiàn)習(xí)經(jīng)歷，接觸過(guò)患者，熟悉常見(jiàn)疾病的癥狀體征，扮演患者時(shí)配合體位表情動(dòng)作，也可非常貼近真實(shí)場(chǎng)景，培訓(xùn)SP的過(guò)程相對(duì)社會(huì)人士SP更簡(jiǎn)單。

醫(yī)學(xué)生SP參與培訓(xùn)和服務(wù)均可為無(wú)償服務(wù)，無(wú)交通費(fèi)用，降低經(jīng)費(fèi)壓力。

（四）醫(yī)學(xué)生SP的缺點(diǎn)

醫(yī)學(xué)生SP年齡譜較窄，多在20歲左右，生活閱歷較少，無(wú)職業(yè)體驗(yàn)，無(wú)生活社會(huì)壓力，對(duì)慢性病和身心疾病體會(huì)不深刻，扮演慢性病、職業(yè)病、重癥疾病的效果不佳。

醫(yī)學(xué)生SP年紀(jì)輕，表現(xiàn)欲強(qiáng)，表演時(shí)難免興奮浮夸，較難提供仿真嚴(yán)肅的醫(yī)療問(wèn)診氛圍。

醫(yī)學(xué)生SP可能與問(wèn)診醫(yī)學(xué)生彼此認(rèn)識(shí)，在課堂上可能出現(xiàn)開(kāi)玩笑、互相奚落點(diǎn)評(píng)等不符合真實(shí)醫(yī)患溝通的場(chǎng)景，無(wú)法達(dá)到仿真培訓(xùn)目的。

醫(yī)學(xué)職業(yè)院校學(xué)制為3年，學(xué)生實(shí)習(xí)前在校僅僅2年，學(xué)生流動(dòng)性大，SP培訓(xùn)成功后僅能使用一到二屆課程，無(wú)法建立重復(fù)一致性好的標(biāo)準(zhǔn)病人庫(kù)。

醫(yī)學(xué)生SP具有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，可能出現(xiàn)自行添加或刪改腳本，可能出現(xiàn)打斷、質(zhì)疑、批判學(xué)生問(wèn)診，影響教學(xué)進(jìn)程。

醫(yī)學(xué)生SP自身有上課學(xué)習(xí)任務(wù)，SP問(wèn)診課程進(jìn)行時(shí)，醫(yī)學(xué)生SP自身也有課業(yè)需要完成，往往只有周末和晚上才可以配合問(wèn)診課程。

（五）社會(huì)人士SP在教學(xué)滿(mǎn)意度、適宜的疾病譜范圍廣、耐心、真實(shí)、教學(xué)嚴(yán)厲上均優(yōu)于醫(yī)學(xué)生SP，在經(jīng)費(fèi)充裕，招募和培訓(xùn)機(jī)制健全的情況下，選擇社會(huì)人士SP進(jìn)行教學(xué)的效果更佳

醫(yī)學(xué)生教學(xué)需要大量SP，在經(jīng)費(fèi)不足或（下轉(zhuǎn)第99頁(yè)）（上接第64頁(yè)）社會(huì)人士SP不足的情況下，啟用醫(yī)學(xué)生SP也是可行的選擇。本研究問(wèn)卷調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生SP在教學(xué)能力和對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)幫助程度、交流順暢程度方面與社會(huì)人士SP無(wú)顯著差異，另有研究表明學(xué)生SP在本科生、研究生、博士生的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中應(yīng)用的效果理想，重復(fù)性和一致性好。經(jīng)多次培訓(xùn)和校正，可以克服醫(yī)學(xué)生SP表演浮夸、不嚴(yán)肅等問(wèn)題，分配學(xué)生SP扮演“白血病”“急性胃腸炎”“肺炎”“闌尾炎”等急性常見(jiàn)病及20歲左右年齡好發(fā)的疾病譜，醫(yī)學(xué)生SP能出色地完成教學(xué)任務(wù)。因此，可以充分利用社會(huì)人士SP及醫(yī)學(xué)生SP兩種主體標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)缺點(diǎn)，互相補(bǔ)足，根據(jù)高校的具體情況，合理結(jié)合使用在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)診實(shí)訓(xùn)課堂中。

【參考文獻(xiàn)】

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【基金項(xiàng)目】廣西教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃2017年度B類(lèi)自籌經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)課題“標(biāo)準(zhǔn)化病人在廣西農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)與臨床技能培養(yǎng)的應(yīng)用研究”（2017B134）

【作者簡(jiǎn)介】李圣琦（1984— ），女，廣西陸川人，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科學(xué)，代謝內(nèi)分泌。

（責(zé)編 丁 夢(mèng)）