動態(tài)心電圖在高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者初步篩查中的應用

廖清池, 宋學璟, 李　琪, 劉美英, 柳芳美

(揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院 心內科, 江蘇 揚州, 225001)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是一種累及多系統(tǒng)、多器官的損害，由睡眠中反復發(fā)生上氣道部分或完全阻塞而表現(xiàn)為夜間間歇缺氧和睡眠結構紊亂所致，是高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、心律失常等多種疾病的獨立危險因素[1]。OSAHS與高血壓有很強相關性，流行病學調查[2]顯示高血壓患者合并有OSAHS的比例為37%～56%, 70%的難治性高血壓患者存在OSAHS[3]。OSAHS是獨立于年齡、體質量、遺傳、腎病等因素之外引起高血壓的原因之一，被列為繼發(fā)性高血壓病因之首[4]。OSAHS的診斷主要依賴多導睡眠監(jiān)測，對檢查環(huán)境、設備和專業(yè)技術人員要求較高。本研究探討動態(tài)心電圖初篩高血壓患者合并OSAHS的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年6月—2017年7月因高血壓就診本院心內科門診及住院部的85例患者，詢問病史，均存在打鼾癥狀，其中男68例，女17例，年齡30～65歲。根據2012年中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的OSAHS診治指南，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h為存在OSAHS[5], 并排除AHI>55次/h的極重度OSAHS患者。排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、糖尿病及其他臟器嚴重疾病(心臟、腎臟、肝臟、肺、中樞神經系統(tǒng)疾病等)。本研究得到本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1多導睡眠監(jiān)測(PSG): 行PSG檢測前禁煙酒24 h以上，所有患者均進行夜間多導睡眠圖監(jiān)測(澳大利亞, Compumedics公司, E-Series System)，記錄時間均在7 h以上。監(jiān)測項目包括腦電圖、下頜肌電圖、眼動電圖、熱敏及壓力式口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度、心電圖、腿動、體位。所有記錄數(shù)據均根據2007版美國AASM標準進行人工評判: 口鼻氣流停止>10 s定為呼吸暫停。低通氣被定義為: ① 睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎水平降低30%以上超過10 s并伴有血氧飽和度(SaO2)較基礎水平下降≥4%; ② 睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎水平降低50%以上超過10 s并伴有SaO2較基礎水平下降≥3%或伴有腦電微覺醒[6]。記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(L-SaO2)、血氧飽和度小于90%的時間比率(TS90%)、氧減指數(shù)(ODI)。觀察指標包括氧減指數(shù)、呼吸相關微覺醒指數(shù)、淺睡眠比率(Ⅰ+Ⅱ比率)、深睡眠比率(Ⅲ期睡眠比率)、REM期睡眠比率。

1.2.2動態(tài)心電圖儀及分析: 睡眠監(jiān)測同時配戴動態(tài)心電圖儀，與PSG同步記錄，采用康泰(CONTEC)TLC4000心電儀記錄24 h心電圖，應用其EDR技術對OSAHS進行初篩。采用Medilog Darwin軟件進行自動分析，并通過人機對話去除干擾及違差。得出呼吸暫停及低通氣次數(shù)和持續(xù)時間(s), 計算出AHI。

1.2.3高血壓及難治性高血壓診斷: 高血壓診斷按《中國高血壓防治指南(2005修訂版)》診斷標準; 難治性高血壓按《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》診斷標準[7]。分別于監(jiān)測記錄前及第2天清晨患者未服用高血壓藥物前手工測量血壓。

1.3　統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學原始資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據錄入，計量資料用均數(shù)(標準差表示。數(shù)據符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布且方差齊性的兩組均數(shù)的比較采用LSD-t檢驗進行，非正態(tài)分布或方差不齊的兩組均數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料樣本率的比較采用卡方檢驗和Fisher的精確檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　OSAHS陽性和OSAHS陰性患者的臨床 特征比較

85例患者根據PSG監(jiān)測結果分為OSAHS陽性組64例和OSAHS陰性組21例。OSAHS陽性組患者體質量指數(shù)(BMI)和難治性高血壓的比例均高于陰性組，醒后收縮壓及舒張壓均較陰性組增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 尤其舒張壓顯著增高(P<0.01)。OSAHS陽性組患者醒后舒張壓較睡前舒張壓顯著增高(P<0.01)。見表1。

2.2　OSAHS陽性組患者間歇缺氧的情況

將高血壓合并OSAHS患者分為難治性高血壓組和非難治性組，對比夜間間歇缺氧指標，發(fā)現(xiàn)難治性高血壓組TS90%比例顯著高于非難治性組(P<0.05)。見表2。

2.3　EDR技術初篩OSAHS的結果

85例患者中, 56例被診斷為OSAHS(54例為正確陽性預測, 2例為錯誤的陽性預測), 29例診斷為非OSAHS(19例為正確陰性預測和10例錯誤陰性預測)。EDR技術預測OSAHS的敏感性為84.4%, 特異性為90.50%, 初篩符合率為85.90%。見表3及圖1。

表1　OSAHS陽性和OSAHS陰性患者的一般資料及血壓情況

與OSAHS陰性組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與睡前舒張壓比較, ##P<0.01。

表2　OSAHS組難治性高血壓和非難治性高血壓間歇缺氧情況的比較

與非難治性高血壓組比較, *P<0.05。

表3　EDR技術初篩OSAHS的結果

注: 本研究數(shù)據以PSG結果為診斷OSAHS的標準,繪制ROC曲線,可見曲線下面積為0.934。圖1　EDR技術初篩OSAHS的結果的ROC曲線圖

3　討　論

大多數(shù)無睡眠障礙的高血壓患者在夜間睡眠期間血壓較白天下降10%～20%, 隨著覺醒血壓逐漸升高，晝夜血壓呈現(xiàn)“杓”狀曲線。在OSAHS患者中，無論有無高血壓，睡眠時血壓會失去正常的晝夜節(jié)律，夜間睡眠血壓曲線呈非“杓”型。本研究結果顯示合并有OSAHS的高血壓患者醒后血壓增高，以舒張壓增高明顯，但患者因高血壓就診，常常被忽略是否同時存在OSAHS。2008年，美國心臟協(xié)會和心臟病學會聯(lián)合發(fā)表聲明稱高達85%以上有臨床癥狀的OSAHS未被診斷[8], 因此排除高血壓患者是否存在OSAHS有重大臨床意義。

研究[9]表明未治療的OSAHS患者高血壓控制不佳，且患者患難治性高血壓的風險是普通人群的5倍。近期的一項研究表明經6月的持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)可明顯降低難治性高血壓患者全天收縮壓和舒張壓。Peppard等[10]對診斷為睡眠呼吸紊亂的患者進行隨訪，觀察數(shù)年后并發(fā)高血壓的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠紊亂與高血壓之間存在“劑量-反應”關系。本研究顯示合并有難治性高血壓的OSAHS組患者睡眠中血氧飽和度低于90%的時間較普通高血壓組顯著更長。Peppard等研究還發(fā)現(xiàn)患者夜間睡眠時舒張壓增高與其血氧飽和度低于90%的時間有關，本研究資料亦表明血氧飽和度低于90%的時間可能與難治性高血壓的發(fā)生有一定關系，其余指標顯示難治性高血壓組較普通組嚴重，故其相關關系有待更大樣本的進一步研究。

心率變化(HRV)是交感神經和迷走神經相互拮抗及共同作用的結果, OSAHS患者周期性的呼吸暫停和重復的間歇缺氧發(fā)作可導致心率和HRV的顯著改變。作者通過動態(tài)心電圖和睡眠監(jiān)測的同步監(jiān)測可以觀察到呼吸暫停發(fā)作時心率下降，呼吸暫停事件結束時心率增快，故OSAHS患者存在心率的周期性變化(CVHR)。國外學者[11-12]研究證明動態(tài)心電圖監(jiān)測患者心率變化可以有效篩查OSAHS, 甚至包括高齡和心律自主神經功能紊亂的患者，而且無論在家中還是醫(yī)院，簡單方便，可以大量普及，但是利用心率變異性只能做定性初篩，不能計算AHI而作出定量分析。

1985年, Moody和他的研究團隊[13]首先報道應用心電圖推導呼吸曲線的方法(EDR), 他認為伴隨呼吸運動胸廓的起伏可使心電圖電極與心臟的相對位置發(fā)生改變，并且因呼吸運動肺含氣量的變化也使經胸電阻抗發(fā)生相應改變。這些改變會引起心電圖 QRS波群振幅的上下波動，即平均心電軸方向的規(guī)律性偏移，通過應用呼吸傳感器可直接描記呼吸運動曲線。Moody等亦證實，經胸體表心電圖所記錄的 QRS波群振幅規(guī)律的上下波動與真實的呼吸運動擬合良好。這一技術目前已經廣泛應用于臨床心電監(jiān)測。

國內有學者曾對普通人群進行動態(tài)心電圖推導的呼吸曲線來診斷OSAHS, 發(fā)現(xiàn)以多導睡眠監(jiān)測為金標準，診斷符合率為87.50%[14]。另有學者利用動態(tài)心電圖區(qū)分阻塞性睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠呼吸暫停事件，準確度分別為92.50%和95.00%[15], 因此認為動態(tài)心電圖可以作為標記睡眠障礙呼吸不同事件的潛在代替手段。本研究以高血壓人群為研究對象，通過動態(tài)心電圖EDR方法初篩高血壓患者的OSAHS情況，敏感性為84.40%, 特異性為90.50%, EDR技術初篩OSAHS的ROC曲線下面積為0.934, 初篩符合率85.90%, 與其結果接近，表明利用動態(tài)心電圖EDR技術可作為高血壓患者OSAHS診斷的初篩工具。

綜上所述，臨床上OSAHS合并高血壓發(fā)生率高，且對高血壓的控制帶來一定困難，尤其是難治性高血壓合并有OSAHS時，常規(guī)高血壓藥物治療效果不佳，故需及時發(fā)現(xiàn)高血壓患者是否合并存在OSAHS，并介入治療打斷夜間間歇缺氧。