基層醫(yī)院神經(jīng)外科重癥患者盲插小腸管的護(hù)理研究

任　紅, 顧　艷, 吳?；? 徐春花

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰興, 225400)

重型顱腦外傷和急重癥腦血管意外的患者，因不同程度意識障礙、后組顱神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致無法經(jīng)口進(jìn)食、吞咽功能障礙、胃癱，造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。營養(yǎng)支持是重癥顱腦損傷患者綜合治療的重要組成部分，基層醫(yī)院采取留置胃管進(jìn)行鼻飼勻漿膳，來滿足重癥患者的營養(yǎng)需求，但在鼻飼過程中常存在返流誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染[2-3], 甚至造成腦-肺-腦惡性循環(huán)。自2016年本科采用床旁盲插小腸管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，食物不易反流，營養(yǎng)在腸內(nèi)吸收更充分，有效降低了誤吸的風(fēng)險和腸源性感染的發(fā)生率[4-5]。本研究選擇神經(jīng)外科重癥患者徒手床旁行盲插腸管，并對腸內(nèi)營養(yǎng)患者進(jìn)行針對性護(hù)理比較研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年4月—2018年4月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)收治的意識障礙需管飼飲食的患者70例，按照住院號隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例，觀察組采用三通管脈沖式注氣或注水置管的方法留置空腸管; 對照組傳統(tǒng)方法留置胃管。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 意識不清，無法自行進(jìn)食或吞咽困難者; ② 需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持且無插管禁忌證; ③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡<18歲或>80歲: ② 合并食管靜脈曲張、食道出血、嚴(yán)重腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥、消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變; ③ 患嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、腫瘤及嚴(yán)重營養(yǎng)不良; ④ 住院時間<1周。觀察組，男24例，女11例，平均年齡(42.76±14.21)歲，腦血管意外16例，顱腦外傷17例，腦腫瘤2例; 格拉斯哥(GCS)評分(4.65±1.27)分。對照組，男22例，女13例，平均年齡(44.25±14.73)歲，其中腦血管意外15例，顱腦外傷19例，腦腫瘤1例; GCS評分(4.07±1.63)分。2組患者在疾病類型、性別、年齡、昏迷程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1鼻腸管的置入: 對照組采用常規(guī)胃管置入。觀察組均采用福瑞可小腸喂養(yǎng)管(FR9)(FRESENIUS KABI), 為不透光聚氨酯材料，X線下可全程顯影。管道長120 cm, 前端18 cm形成豬尾狀彎曲螺旋，末端4個側(cè)孔，帶有塑料觸角的開口彈性管道，具有記憶功能。盲插小腸管的方法: 評估患者適于留置小腸管，暫禁食≥2 h, 肌注胃復(fù)安10 mg, 患者取右側(cè)臥位≥60°, 選擇適宜的小腸管，按留置鼻胃管的方法確定致胃內(nèi)的刻度減去5～10 cm, 作為第一標(biāo)記，以置入胃內(nèi)刻度加25 cm作為第二標(biāo)記，固定導(dǎo)絲，連接三通。首先按傳統(tǒng)方法將小腸管置入胃內(nèi)，并確保管道在胃內(nèi)，改變患者體位，盡量使患者右側(cè)臥位，可以右側(cè)90 °, 根據(jù)重力作用的原理，利于小腸管通過幽門。助手經(jīng)三通管脈沖式注入等滲鹽水60～100 mL, 一邊注水一邊置管，每次20 mL鹽水置入4～6 cm, 總注水量小于150 mL; 或者注氣，總量注氣不超過500 mL。置入速度要慢，內(nèi)置總長度90 cm以上即可[6]。鼻腸管過幽門時，隨著幽門管的收縮作用，小腸管會有被吸納的感覺，插管時速度要緩慢，使鼻腸管沿胃大彎順利通過幽門。確定管道置入空腸內(nèi)，回抽腸內(nèi)余氣，避免腹脹。腸內(nèi)營養(yǎng)液采用恒溫營養(yǎng)泵(無錫紐迪希亞800型)持續(xù)喂養(yǎng)，首次泵入，速度為40 mL/h, 500 mL/d, 10～16 h內(nèi)勻速泵完[7]。次日逐步增加泵入速度至 100～120 mL/h, 1 000～1 500 mL/d。輸注營養(yǎng)液時注意觀察患者的情況，有無胃腸道反應(yīng)，如果出現(xiàn)了惡心、嘔吐、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥，暫停泵入，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，排除原因后，重新評估患者。條件允許后繼續(xù)進(jìn)行。

1.2.2留置小腸管的護(hù)理: ① 術(shù)前評估患者胃腸功能良好，無消化道器質(zhì)性病變，適于置管。與家屬溝通，簽署知情同意書。② 每日確認(rèn)小腸管在位通暢，標(biāo)識準(zhǔn)確，方可給予營養(yǎng)液輸注。③ 床頭抬高30～45 °。④ 營養(yǎng)液選用腸道易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，采用營養(yǎng)泵進(jìn)行勻速滴注，溫度維持在37～40 ℃, 冬季可采用加溫器，以保持合適的溫度[8]。⑤ 營養(yǎng)液的輸注應(yīng)遵循先慢后快、循序漸進(jìn)的原則，量由少到多，從每小時20 mL開始逐漸增至每小時50～80 mL, 第1天的總量為500 mL, 逐漸增加，第3天總量為1 500 mL。⑥ 長期輸注每隔4 h脈沖式?jīng)_管1次，預(yù)防堵管的發(fā)生，如遇堵管，可予胰酶加碳酸氫鈉脈沖式?jīng)_管，如需給藥，盡量選擇液體藥物，固體藥物需碾碎溶解后注入，首選易溶解，每種藥物都需沖管[9]。⑦ 定期行電解質(zhì)、血常規(guī)檢查，以維持體內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定。

1.3　觀察指標(biāo)

2組患者放置胃腸管15 d時統(tǒng)計觀察胃管及小腸管分別喂養(yǎng)后反流誤吸的發(fā)生率、腹脹腹瀉的發(fā)生率、肺部感染的發(fā)生率; 比較白蛋白、前白蛋白、計數(shù)營養(yǎng)指標(biāo)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組與對照組相比，誤吸、肺部感染、腹脹腹瀉等發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組放置營養(yǎng)管后并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組與對照組相比，白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組放置營養(yǎng)管后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

隨著對腸道是外科應(yīng)激的中心器官以及對腸源性感染的深入認(rèn)識，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)實施于重癥患者在臨床上越來越得到重視[10]。由于神經(jīng)外科重癥患者胃腸道一般無器質(zhì)性病變，胃腸道功能完全或部分正常，也為實施早期EN提供了生理基礎(chǔ)[11]。重癥顱腦患者往往昏迷時間較長，應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體能量消耗劇增?；颊咛幱诟叽x、高分解狀態(tài)，易引起不同程度的營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持能提高患者的整體救治水平。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有助于維護(hù)腸道的生物、黏膜、免疫屏障功能，防止細(xì)菌移位，減少感染發(fā)生率，可刺激胃腸道各類激素分泌，促進(jìn)膽汁排泄，加強(qiáng)胃腸蠕動，保護(hù)腸黏膜功能，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收、代謝更符合生理過程，降低了代謝并發(fā)癥的發(fā)生率，且腸內(nèi)營養(yǎng)液價格低廉，成為神經(jīng)外科重癥患者當(dāng)前營養(yǎng)支持的首選[12]。

基層醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室收治患者，以重型顱腦外傷及急性重癥腦血管意外患者居多?；颊呋杳詴r間長，消化吸收能力下降，營養(yǎng)不良發(fā)生率高。國內(nèi)外許多研究的調(diào)查結(jié)果顯示，超過80%神經(jīng)外科危重患者合并營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，由于重癥患者的全身炎癥反應(yīng)及急性胃黏膜病變，導(dǎo)致約50%的患者消化和胃排空障礙，并且需由護(hù)理人員定時給予鼻飼營養(yǎng)液，護(hù)理工作量大，患者常有對鼻飼營養(yǎng)液的消化不良引起的腹脹腹瀉等現(xiàn)象，亦得不到均衡的營養(yǎng)支持[13-14]。國內(nèi)外研究[15-16]表明，胃腸道在受到應(yīng)激時，蠕動功能的恢復(fù) 以小腸最快，其次為胃。經(jīng)鼻腸管 營養(yǎng)可以減少胃潴留的發(fā)生率，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。同時，由于患者昏迷程度較深，吞咽功能不同程度障礙，咳嗽反射能力下降，鼻胃管EN后由于缺少幽門括約肌的控制，反流誤吸現(xiàn)象較多。國內(nèi)外報道[17-19]稱，在成功放置鼻空腸管進(jìn)行EN后，第7天營養(yǎng)情況得到改善，第14天顯著改善; 同時返流誤吸肺部感染及胃腸反應(yīng)等并發(fā)癥均減少。本科采用床旁經(jīng)鼻盲置小腸管，由專用營養(yǎng)泵均衡輸入營養(yǎng)液，誤差控制在5%左右，精準(zhǔn)輸入，營養(yǎng)泵小巧便捷，方便易用，輸注安全，報警精準(zhǔn)，營養(yǎng)物質(zhì)能均衡進(jìn)入腸內(nèi)，保證營養(yǎng)充分，穩(wěn)定血糖，減少污染，控制了感染的發(fā)生，減少了便秘、胃潴留的發(fā)生。

基層醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房條件有限，設(shè)備不足，鼻腸管置入需由專業(yè)醫(yī)生在內(nèi)鏡下操作，對操作者要求較高，同時增加了危重患者搬運(yùn)的風(fēng)險，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，床旁盲插法置入鼻空腸管取得了較高的成功率。采用脈沖式注入空氣或等滲鹽水的置管方法，雖然均取得成功，但注氣后患者腹脹; 雖然回抽排氣，但仍然存在胃腸脹氣現(xiàn)象，影響患者對營養(yǎng)液的消化吸收。既往研究發(fā)現(xiàn)，胃排空液體最快。而空氣注入胃腔后積聚在胃的頂部，不利于胃的排空和導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸。等滲鹽水因排空快，導(dǎo)管隨著液體的排空能較快進(jìn)入空腸。目前采取胃內(nèi)注入等滲鹽水而不是空氣引導(dǎo)，隨呼吸運(yùn)動，在吸氣時緩慢輕柔不間斷吸納送管的方法，取得較好的成效。前期的試驗研究中，X線透視下置管發(fā)現(xiàn)采用緩慢輕柔不間斷的置管方法，有利于導(dǎo)管沿著胃大彎持續(xù)通過幽門。而傳統(tǒng)的置管方法因?qū)Ч苤萌胼^快，容易戳入胃壁受阻，且在遇到阻力放松導(dǎo)管時，導(dǎo)管頭端容易偏移胃大彎至幽門的路徑，導(dǎo)致置管失敗，導(dǎo)管盤曲在胃內(nèi)。

盲插鼻腸管的過程中，判斷小腸管是否置入十二指腸，空腸尤為重要。過幽門后明顯的吸納感; 回抽時負(fù)壓較大; 等待后回抽有金黃色液體抽出，性質(zhì)為堿性[20]; 攝片確定位置(帶導(dǎo)絲攝片更為清晰，若不能明確位置可采用碘海醇5～6 mL注射后攝片)。經(jīng)過較傳統(tǒng)改進(jìn)后，臨床實踐證實置管成功率達(dá)94%, 相較國內(nèi)報道(84.8%)有顯著提高[21-22]。

綜上所述，基層醫(yī)院神經(jīng)外科重癥患者，通過改進(jìn)鼻腸管置入實施腸內(nèi)喂養(yǎng)可以降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，而且基本上能夠有效地達(dá)到營養(yǎng)支持的目標(biāo)，促進(jìn)早期 EN 的順利實施，改善患者的胃腸道功能和營養(yǎng)狀況。因此，該方法可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。