經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌的術(shù)后腫瘤學(xué)效果及其影響因素

袁建偉　王保振　耿　北

低位直腸癌是指直腸癌病灶位于腹膜反折以下并且癌灶距離肛緣<7～8 cm的直腸癌，而癌灶距離肛緣<5 cm并且距離齒狀線<2 cm的直腸癌為超低位直腸癌[1-2]。低位直腸癌標準治療術(shù)式為經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)，但是患者后期生活質(zhì)量較差。因此在近年來臨床上出現(xiàn)了能保留肛門外括約肌的各種術(shù)式，以達到保留肛門及避免APR術(shù)式帶來的永久性結(jié)腸造口弊端，其中經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)已經(jīng)成為治療低位直腸癌的主要術(shù)式[3-4]。本文對我院2007年1月至2012年1月期間我院行經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌的54例患者臨床資料進行了回顧性分析，以探討經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌的術(shù)后腫瘤學(xué)效果及其影響因素，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1　病例資料

2007年1月至2012年1月我院共行經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌的患者共54例，其中男性35例，女性19例，年齡26～67歲，平均(60.25±2.18)歲，所有患者均在術(shù)前經(jīng)直腸指檢、電子結(jié)腸鏡等檢查確診，術(shù)中測量患者腫瘤下緣距肛緣距離>3 cm且<5 cm者19例，≤3 cm者35例，不符合以上標準的患者及隨訪時間不足5年者均排除在此研究之外。

1.2　治療方法

患者以膀胱截石位為手術(shù)體位，手術(shù)中均行直腸全系膜切除，腹部手術(shù)組在清掃腸系膜淋巴結(jié)后向下切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌至齒狀線水平處，根據(jù)患者具體情況確定是否需要經(jīng)肛管外括約肌環(huán)和腸管壁間向下繼續(xù)游離，游離范圍為1～2 cm。另一組手術(shù)人員從肛門進行手術(shù)，充分暴露肛門操作術(shù)區(qū)，從癌灶最低位置所在位置的下緣2 cm處垂直于肛管長軸切口肛管及肛門內(nèi)括約肌，而后向上游離與腹部手術(shù)組會和，如患者癌灶侵犯范圍較大，可從齒狀線上緣水平位置切斷直腸以保留肛門感覺，術(shù)中保證遠端2 cm的肛門內(nèi)括約肌切除距離。術(shù)中快速送冰凍切片如報告為切緣無癌細胞殘留可繼續(xù)施行手術(shù)，如有殘留需轉(zhuǎn)為Miles術(shù)式。

1.3　術(shù)后隨訪方法

術(shù)后均采取門診隨訪、電話隨訪等隨訪方式相結(jié)合，在手術(shù)后1年內(nèi)3個月隨訪一次，1年后半年隨訪一次。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，復(fù)發(fā)率以率表示進行卡方檢驗，生存分析以Kaplan-Meier法進行分析，生存率以Log-rank法進行檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為5.56%，其中2例為吻合口微小瘺，1例為吻合口出血，均經(jīng)過保守治療痊愈。

2.2　術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況

54例患者均隨訪成功，隨訪時間最短62個月，最長84個月，中位隨訪時間70.27個月，共有10例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.52%，其中局部復(fù)發(fā)者8例，復(fù)發(fā)率14.81%，2例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，遠處復(fù)發(fā)率為3.70%；隨訪期間死亡4例，死亡率7.41%，均死于腫瘤復(fù)發(fā)。全組患者5年生存率為92.59%，10例復(fù)發(fā)患者5年生存率為60.00%，其中Tis復(fù)發(fā)率為7.14%，T1復(fù)發(fā)率為13.79%，T2復(fù)發(fā)率為45.45%，未復(fù)發(fā)患者5年生存率為100.00%。

2.3　影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

腫瘤大小>3 cm、腫瘤浸潤深度較深、分化程度不良是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素(P<0.05)，而患者性別、腫瘤位置、腫瘤類型、有無合并化療與患者手術(shù)后治療效果無明顯關(guān)系(P>0.05)，見表1。

表1　患者臨床病例特征與術(shù)后5年復(fù)發(fā)率的關(guān)系(例，%)

3　討論

任何惡性腫瘤手術(shù)治療術(shù)后評價腫瘤學(xué)效果的指標無外乎根治腫瘤、延長患者生存期以及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，而直腸癌的手術(shù)治療是否切除肛門括約肌對患者生活質(zhì)量影響極大，傳統(tǒng)的Miies等術(shù)式由于無法保肛，術(shù)后患者長期存在人造漏口，嚴重的影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5-6]。因此為了能在根治腫瘤的基礎(chǔ)上兼顧到提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床上開始追求能保肛治療的各種術(shù)式，經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)由于能保留患者外括約肌，已經(jīng)成為臨床上認為可以達到與Miies術(shù)式相同效果的治療低位直腸癌的術(shù)式[7]，Weiser 等學(xué)者的研究結(jié)果認為經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療術(shù)后效果比較APR更為滿意，患者局部和遠期復(fù)發(fā)率明顯低于APR，但是也有人認為這是因為經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療所選取的患者腫瘤分期降低等原因所影響[8]，并不能說明經(jīng)剛內(nèi)外括約肌切除術(shù)有更大優(yōu)勢所在。我國學(xué)者[9-10]對近年來國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌的文獻資料進行了回顧，重點從患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率及生存率方面對術(shù)后腫瘤學(xué)效果進行了分析，分析了659例低位直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，結(jié)果經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)患者術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率為11.44%，APR手術(shù)治療組5年局部復(fù)發(fā)率為15.30%，整體5年復(fù)發(fā)率還低于APR組，從結(jié)果分析看經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)患者術(shù)后5年生存率并不低于APR手術(shù)，復(fù)發(fā)率也未見增高。另有研究[11]對2003～2009年期間19個文獻進行了回顧分析，結(jié)果顯示經(jīng)剛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌患者術(shù)后5年生存率在81%～96%之間，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率各報道差別較大，但是遠處復(fù)發(fā)率差別不大，分析認為局部復(fù)發(fā)率差別較大原因可能與術(shù)前篩選標準有關(guān)，并且術(shù)前有無合并化療也有一定的影響，結(jié)論認為經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌腫瘤學(xué)效果是可以接受的。我們對54例經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療的低位直腸癌患者資料進行回顧，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率為18.52%，局部復(fù)發(fā)率為14.81%，遠處復(fù)發(fā)率為3.70%；死亡率為4.71%，全組患者5年生存率為92.59%，1復(fù)發(fā)患者5年生存率為60.00%，其中Tis復(fù)發(fā)率為7.14%，T1復(fù)發(fā)率為13.79%，T2復(fù)發(fā)率為45.45%，未復(fù)發(fā)患者5年生存率為100.00%，患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率與生存率與以上學(xué)者報道的資料中結(jié)果相近。腫瘤患者術(shù)后5年生存率及復(fù)發(fā)率是判斷術(shù)后腫瘤學(xué)效果的關(guān)鍵指標，而影響其結(jié)果的因素較多，臨床報道中認為腫瘤的TNM分期、組織分化程度、醫(yī)生手術(shù)操作是否規(guī)范、圍術(shù)期的放化療等因素是影響術(shù)后5年復(fù)發(fā)率的主要因素[12-13]，由于醫(yī)生手術(shù)操作無法定性分析，因此筆者從患者自身因素及腫瘤學(xué)因素方面進行了相關(guān)分析，以探討影響術(shù)后5年復(fù)發(fā)率的因素有哪些，從分析結(jié)果看，當患者腫瘤>3 cm、腫瘤浸潤深度較深、分化程度不良的情況下5年復(fù)發(fā)率會有所增高，而不同性別、腫瘤位置、腫瘤類型、有無合并化療與患者手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率之間無明顯關(guān)系，顯示患者腫瘤>3 cm、腫瘤浸潤深度較深、分化程度不良是影響經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌時患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。這是因為腫瘤>3 cm的情況下手術(shù)切除需要保肛，如操作醫(yī)生技術(shù)不規(guī)范極可能操著微小病灶的殘留，劉如錢等低位直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進行分析[14]，研究結(jié)果也顯示隨著T分期增高復(fù)發(fā)率增高，分期是最為重要的影響手術(shù)治療腫瘤學(xué)效果的因素。腫瘤的分化程度是影響腫瘤治療的重要因素，分化程度高的患者無論采取何種術(shù)式術(shù)后生存率也會較分化程度低的患者生存率高，這已經(jīng)是臨床共識[15]。臨床上有報道認為是否合并有化療與患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率具有相關(guān)性，本文研究結(jié)果顯示無相關(guān)性，考慮是因為我院對T1、T2患者均進行了化療，因此患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率雖然比Tis患者有所升高，但是統(tǒng)計學(xué)尚并無差異性存在。根據(jù)以上影響經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)術(shù)后腫瘤學(xué)效果的因素，筆者對照相關(guān)文獻報道認為經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌適應(yīng)癥應(yīng)該嚴格篩選，腫瘤距肛緣≥5 cm、低分化腫瘤、已經(jīng)侵犯到肛門內(nèi)外括約肌者均不適合經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療，T1、T2期應(yīng)該進行輔助化療以提高術(shù)后腫瘤學(xué)效果。

綜上所述，經(jīng)肛內(nèi)外括約肌切除術(shù)治療低位直腸癌術(shù)后患者腫瘤學(xué)效果較好，腫瘤大小、浸潤深度、分化程度是影響患者治療腫瘤學(xué)效果的主要因素，因此為提高治療效果應(yīng)對此類患者進行仔細篩選，掌握合理的手術(shù)適應(yīng)癥。