微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的中期療效

區(qū)永亮，黃華揚(yáng)，張 濤，李憑躍，沈洪園，王 慶，孔令闖，涂 強(qiáng)

踝關(guān)節(jié)扭傷為常見運(yùn)動(dòng)損傷，嚴(yán)重時(shí)可造成外踝韌帶復(fù)合體撕裂。經(jīng)規(guī)范的保守治療后，仍有10%～30%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體是治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方法，其現(xiàn)有術(shù)式各有不同的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，但還沒有一種可作為修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)復(fù)合體的金標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。本研究采用自體半腱肌腱帶線錨釘微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體方法治療36例嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者，中期效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷病史，關(guān)節(jié)腫痛、不穩(wěn)；②經(jīng)6個(gè)月規(guī)范保守治療及功能康復(fù)鍛煉效果不佳；③查體有外踝關(guān)節(jié)間隙或韌帶止點(diǎn)壓痛（+）、前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（+）；④踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片顯示距骨傾斜≥5°或與健側(cè)距骨傾斜角的差值≥3°；⑤前抽屜應(yīng)力位X線片顯示距骨前移≥8 mm或與健側(cè)距骨前移的差值≥2 mm；⑥踝關(guān)節(jié)MRI顯示距腓前韌帶或跟腓韌帶變薄、松弛、斷裂或消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有踝關(guān)節(jié)骨折（除外撕脫骨折）；②脛距關(guān)節(jié)軟骨3～4級(jí)損傷；③多韌帶松弛；④伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤不能耐受手術(shù)者。

2010年1月至2014年12月我院共收治36例符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。男26例，女10例；年齡18～33歲，平均年齡25歲；均為單側(cè)損傷，左側(cè)20例、右側(cè)16例。前抽屜應(yīng)力位X線片距骨前移8.0～9.5 cm，平均（8.8±0.7）cm；踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片提示距骨內(nèi)翻傾斜4.5°～6.0°，平均（4.2 ± 0.5）°。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)中移植物止點(diǎn)取原距腓前韌帶及跟腓韌帶解剖止點(diǎn)，即距骨頸部、外踝及跟骨外側(cè)面小結(jié)節(jié)處[6-7]。C型臂X線機(jī)透視下于距腓前韌帶距骨止點(diǎn)（即距骨頸）行體外定位并標(biāo)記。

硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，驅(qū)血上止血帶，取同側(cè)半腱肌腱備用（長(zhǎng)度＞6 cm，直徑修整至4.5 mm）。于外踝尖、跟骨外側(cè)面小結(jié)節(jié)及距骨頸處分別作一長(zhǎng)約1 cm小切口，逐層鈍性分離至骨面，用2.0 mm克氏針鉆取骨隧道，以長(zhǎng)2 cm、直徑4.5 mm空心鉆擴(kuò)大隧道口，深度1 cm，沿隧道擰入3.5 mm帶線錨釘（施樂輝公司，美國(guó)），用至少160 N的拉力牽拉帶線錨釘，測(cè)量抗拉強(qiáng)度[7]，如自行拔出或松動(dòng)則改用5.0 mm帶線錨釘。貼骨面潛行植入自體半腱肌腱，依次編織于腓骨尖、距骨頸及跟骨外側(cè)小結(jié)節(jié)。取踝關(guān)節(jié)中立位，拉緊編織線，移植物進(jìn)入隧道內(nèi)1 cm，內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)測(cè)試移植物張力合適后打結(jié)固定，使用足印區(qū)韌帶殘端及軟組織覆蓋縫合移植物，以避免肌腱彈跳，利于術(shù)后本體感覺的恢復(fù)。重復(fù)進(jìn)行抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)不受限。未放置引流，局部加壓包扎并以中立位輕度外翻，予短腿石膏固定。

1.3　術(shù)后處理

石膏固定6周，然后扶單拐部分負(fù)重行走，術(shù)后8周全負(fù)重，12周后恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4　療效指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片以評(píng)估錨釘位置；術(shù)后6周拆除石膏后拍攝踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力及前抽屜應(yīng)力X線片，測(cè)量距骨傾斜角度及距骨前移距離；記錄患者末次隨訪美國(guó)矯形外科足踝協(xié) 會(huì)（AmericanOrthopaedicFoot＆Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)估[8]。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前與末次隨訪AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～45 min，平均手術(shù)時(shí)間（38±5）min；術(shù)中出血量2～4 mL，平均出血量（2±1）mL。術(shù)后隨訪35例，失訪1例。隨訪時(shí)間36～60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（45.0±6.8）個(gè)月。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位片提示脛骨前移均＜8 mm，脛骨傾斜角均＜5°；隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脛距關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。

如表1所示，末次隨訪AOFAS評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.040，P=0.000）。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)24例、良7例、可3例、差1例，優(yōu)良率89%。典型病例見圖1。

3　討論

3.1　修復(fù)重建復(fù)合體術(shù)式比較

嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療原則是修復(fù)重建外踝韌帶復(fù)合體，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重建關(guān)節(jié)本體感覺[9]。手術(shù)方式主要包括單純修復(fù)、非解剖重建和解剖重建[3,10-12]。

表1　患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較（n=35，±s，分）

表1　患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較（n=35，±s，分）

注：AOFAS：美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)

功能疼痛　足部對(duì)線總分術(shù)前末次隨訪18.3±1.6 38.2±3.5 5.2±1.4 9.5±2.4功能、自主活動(dòng)和支撐5.6±1.8 8.8±2.1最大步行距離2.8±0.7 4.5±1.2地面步行2.9±0.9 4.7±1.5反常步態(tài)4.5±1.7 7.3±1.9前后活動(dòng)4.2±1.5 7.2±1.7后足活動(dòng)3.4±1.3 5.4±1.6踝-后足穩(wěn)定性4.4±1.1 7.3±1.8 54.3±5.6 90.3±6.4

圖1　微創(chuàng)解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體治療嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，22歲，右踝距腓前韌帶損傷）1A術(shù)前右踝關(guān)節(jié)MRI平掃，提示右踝距腓前韌帶連續(xù)性中斷，止點(diǎn)處高信號(hào)改變，局部積液 1B術(shù)后2年踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

單純修復(fù)是對(duì)斷裂的韌帶做直接修補(bǔ)或斷端重疊縫合，如Brostrom經(jīng)典術(shù)式及其改良術(shù)式，臨床報(bào)道療效不一[12-13]。由于踝關(guān)節(jié)扭傷患者大多為陳舊或反復(fù)損傷，韌帶斷裂后導(dǎo)致攣縮甚至疤痕化，單純修復(fù)術(shù)后韌帶組織殘端無法拉回止點(diǎn)；損傷后的韌帶組織也較為薄弱，不能提供足夠的穩(wěn)定性，隨時(shí)間推移還可能再次松弛，故此類術(shù)式僅適用于要求不高的中老年患者[14]。

非解剖重建是以腓骨短肌腱等進(jìn)行替代重建，如Evans術(shù)式、Watson-Jones術(shù)式、Chrisman-Snook術(shù)式、Larson術(shù)式及Lee術(shù)式等，這些術(shù)式明顯改變了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下的生物力學(xué)機(jī)制，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)也受到限制。由于并發(fā)癥多，這些術(shù)式已被摒棄。

近年來解剖重建術(shù)逐漸成為主流趨勢(shì)，具體方法是采用游離肌腱進(jìn)行止點(diǎn)重建[15]。對(duì)于體重較大、穩(wěn)定性及功能要求較高的青壯年，尤其是反復(fù)多次扭傷后韌帶殘端質(zhì)量欠佳、缺如或縫合修復(fù)失敗的翻修患者，術(shù)后效果更加確切[16]。

有學(xué)者建議在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行踝外側(cè)副韌帶重建及骨折修復(fù)手術(shù)[17]。但筆者認(rèn)為，若患者僅有踝外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，而無脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎、游離體形成等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行韌帶重建不僅增加手術(shù)時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還破壞了關(guān)節(jié)囊，加重了手術(shù)創(chuàng)傷。

3.2　游離肌腱止點(diǎn)重建固定方式的選擇

游離肌腱止點(diǎn)重建的固定通常選用懸吊鋼板、4.5 mm可吸收擠壓螺釘或?qū)⒁浦参镏苯討覓煸陔韫撬淼纼?nèi)等。懸吊鋼板不能避免移植物“鐘擺”效應(yīng)；而由于距骨頸本身面積較小，擠壓螺釘固定易導(dǎo)致骨量過度丟失，影響固定強(qiáng)度；移植物直接懸掛在腓骨隧道內(nèi)則難以確保移植物不發(fā)生滑動(dòng)，一旦其在隧道出口處受到切割，將導(dǎo)致隧道擴(kuò)大，甚至可能出現(xiàn)移植物斷裂或隧道崩裂。

鑒于以上固定方式的缺陷，我們采用小切口帶線錨釘編織固定移植物。該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)便，避免懸吊鋼板的鐘擺效應(yīng)以及擠壓螺釘所致的骨量丟失，同時(shí)大大縮短了手術(shù)時(shí)間（本組平均手術(shù)時(shí)間僅為38 min）。②帶線錨釘固定牢固，可以提供良好的抗拔出力。本組術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、前抽屜應(yīng)力位及內(nèi)翻應(yīng)力X線片均提示患者術(shù)后釘?shù)牢恢昧己?，踝關(guān)節(jié)側(cè)向及前向穩(wěn)定性均良好，固定可靠。③錨釘擰至骨隧道遠(yuǎn)端皮質(zhì)內(nèi)，隧道近端擴(kuò)大至4.5 mm，保證移植物拉入骨隧道后有最大限度的腱骨接觸面積，為腱骨愈合提供良好保障。④根據(jù)止點(diǎn)定位分別取3個(gè)小切口，減少對(duì)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管及動(dòng)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的騷擾。本組術(shù)后無一例發(fā)生神經(jīng)血管損傷，亦未有切口感染、復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脛距關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)炎等近期和中期并發(fā)癥，充分展現(xiàn)了該術(shù)式安全微創(chuàng)的特點(diǎn)。⑤錨釘為鎳鈦合金，組織相容性好，無需二次手術(shù)取出。

3.3　小切口帶線錨釘編織固定的注意事項(xiàng)

①擰入錨釘前必須透視下定位韌帶附麗點(diǎn)。②測(cè)量最大隧道長(zhǎng)度，即隧道入口至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的距離。③計(jì)算腱骨接觸長(zhǎng)度（即最大隧道長(zhǎng)度減去錨釘長(zhǎng)度），使用4.5 mm空心鉆擴(kuò)大隧道，以最大程度地保證錨釘抗拔出力和腱骨接觸面積。④使用滑結(jié)將編織后的移植物拉入骨隧道。⑤腓骨尖為距腓前韌帶及跟腓韌帶的V型交點(diǎn)，必須優(yōu)先固定，取踝關(guān)節(jié)中立位，再根據(jù)移植物張力依次固定距骨端及跟骨端。⑥移植物固定寧松勿緊。⑦所有操作必須一步到位，反復(fù)操作易降低錨釘?shù)目拱纬隽?，甚至?dǎo)致錨釘拔出，若錨釘抗拔出力不足，可改用擠壓螺釘固定。

綜上所述，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠提供良好的初始穩(wěn)定性及充足的腱骨接觸面積，神經(jīng)血管并發(fā)癥少，患者術(shù)后康復(fù)快，中期療效優(yōu)良，尤其適合穩(wěn)定性及功能要求高的青壯年患者。當(dāng)然，其長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步的隨訪研究來證實(shí)。