高頻rTMS刺激Broca區(qū)配合康復(fù)訓(xùn)練治療ASD患兒療效及對兒童行為、心理發(fā)育的影響

邢曉曼

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科

孤獨癥譜系障礙(ASD)患兒核心癥狀為社交障礙，同時存在語言交流障礙、智力低下、感知異常、認(rèn)知缺陷等異常，給其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。臨床上常使用教育訓(xùn)練與藥物聯(lián)合治療以改善患兒行為異常等缺陷問題，但治療效果不佳[3]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMA)可利用電磁轉(zhuǎn)換作用有效激活大腦相應(yīng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，改善細胞功能[3-4]。為研究rTMA刺激大腦Broca區(qū)中的治療效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年3月至2017年3月收治的100例ASD患兒納為研究對象，考慮到脫落問題，將樣本量擴大20%，即共納入120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均滿足《精神疾病與統(tǒng)計手冊》(第五版)[3]中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒年齡2～8歲，男84例，女36例，無器質(zhì)性病變，均可配合治療，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他精神疾病者、癲癇病史者以及中途退出者。隨機數(shù)字表法將其均分為觀察組與對照組，其中，觀察組男40例，女20例，平均年齡(4.25±1.02)歲；對照組患兒男44例，女16例，平均年齡(4.32±1.12)歲，兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練 兩組均接受康復(fù)訓(xùn)練。①結(jié)構(gòu)化教育：包括粗細運動、直覺、認(rèn)知能力等。②行為分析療法：將患兒存在的問題逐一分析，細分為小目標(biāo)，進行強化訓(xùn)練。③聽力統(tǒng)合訓(xùn)練：利用聽力統(tǒng)合訓(xùn)練儀器對患兒聲音處理整合失調(diào)現(xiàn)象進行糾正。④感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：利用特定的器材通過游戲運動的方式對患兒主要感覺通道進行訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練2 h/次，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練4個月。

1.2.2 高頻rTMS刺激Broca區(qū)治療 觀察組在以上治療基礎(chǔ)上實施高頻rTMS刺激Broca區(qū)。①治療儀器：英國Magstim公司生產(chǎn)的快速磁刺激器，治療模式調(diào)制為高頻重復(fù)刺激。②步驟：先對患兒行腦電圖檢查，確定其alpha峰頻，再根據(jù)國際EEG10-20相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，選擇T3-Fz與F7-Cz連線交叉點，為左側(cè)大腦Broca區(qū)刺激點，以alpha峰頻作為治療頻率，患兒運動誘發(fā)電位強度的100%為治療強度，20 min/次，1次/d，10次為一療程，間隔10 d后在進行下一療程，連續(xù)治療6個療程，治療周期為4個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組孤獨癥行為改善情況：分別于治療前后，采用孤獨癥行為量表[4](ABC)從感覺、社會交往、軀體運動、語言、生活自理5個方面共57個項目對患兒孤獨癥行為進行評估，各項目得分1～4分，得分越高孤獨癥行為越嚴(yán)重。②比較兩組患兒心理發(fā)育水平：分別于治療前后采用《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表》[5]對其神經(jīng)心理發(fā)育情況進行評估，結(jié)果以發(fā)育商DQ表示。其中DQ≤69分為智力低下，70～84分為智能偏低，DQ≥85分為智力正常。③比較兩組血清性激素水平：分別于治療前后取患兒空腹外肘靜脈血5 mL，利用化學(xué)發(fā)光法[6]測量其血清黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計量資料以(±s)表示，組間采用獨立樣本t檢驗，時間點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 觀察組、對照組中分別有5例、3例患兒因治療費用、治療配合度低等原因中途退出，各余55例、57例完成全部治療。

2.2 兩組患兒ABC量表評分及心理發(fā)育情況比較(表1) 治療后，對照組ABC量表中感覺與生活自理兩項目得分較治療前比較無顯著性改變(P＞0.05)，而觀察組治療后ABC量表各項得分均顯著下降，治療后觀察組ABC量表中社會交往、語言表達與總得分與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后DQ得分均顯著上升，且觀察組上升幅度更大(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒血清性激素水平比較(表2) 治療后，對照組血清LH、E2水平無顯著性改變，而觀察組血清LH、E2、P物質(zhì)水平均較治療前顯著下降，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒ABC量表評分及心理發(fā)育情況比較(±s) 單位：分

表1 兩組患兒ABC量表評分及心理發(fā)育情況比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 時間 感覺 社會交往 軀體運動 語言 生活自理 總分 DQ觀察組 55 治療前 18.22±3.21 20.34±5.24 22.58±4.74 21.21±5.21 17.25±4.12 99.60±6.32 57.59±6.27治療后 16.54±3.36 15.21±3.58 19.02±4.25 16.58±5.26 15.26±4.03 82.61±5.26 67.25±6.89t值 3.79 8.63 12.23 6.56 3.62 21.76 －10.89P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組 57 治療前 18.26±3.36 20.54±5.28 22.47±4.28 21.36±5.27 17.58±4.22 100.21±6.58 58.02±6.54治療后 17.25±3.54 18.24±4.12 20.25±4.71 19.38±5.74 16.21±4.11 91.33±5.22 62.36±6.22t值 2.21 3.69 12.45 2.78 2.48 11.36 －5.14P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后組間比較t值 1.09 4.15 1.45 2.69 1.23 8.80 3.95P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患兒血清性激素水平比較(±s)

表2 兩組患兒血清性激素水平比較(±s)

組別 例數(shù) 時間 LH/(mIU·mL-1) E2/(pg·mL-1) P/(ng·mL-1)觀察組 55 治療前 0.48±0.11 6.51±1.25 0.23±0.05治療后 0.38±0.12 4.59±0.58 0.17±0.04t值 6.45 15.56 9.89P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組 57 治療前 0.49±0.14 6.55±1.24 0.24±0.06治療后 0.45±0.11 6.36±0.69 0.21±0.05t值 2.42 1.48 4.12P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05治療后組間比較t值 3.22 14.67 4.66P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

ASD患兒核心癥狀為社交障礙，康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善其行為異常狀態(tài)，但治療效果不佳[1]。本文對照組ASD患兒接受為期4個月的康復(fù)訓(xùn)練，對其認(rèn)知、語言表達、聽力、感覺統(tǒng)合等能力進行培養(yǎng)后，ABC量表得分較治療前有一定的提高，但療效并不顯著，與吳野等[2]研究結(jié)果相似。本文觀察組在以上基礎(chǔ)上接受高頻rTMS刺激Broca區(qū)域治療，結(jié)果顯示觀察組患兒治療后ABC量表得分顯著改善，DQ得分顯著提高，說明高頻rTMS刺激Broca區(qū)可改善ASD患兒行為異常問題，促進其大腦發(fā)育。

ASD患兒大腦左半部前額組織灌注少、代謝慢，左側(cè)大腦下方Broca區(qū)被稱之為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的重要組成部分，能處理他人傳遞的各種信息，也是運動性語言中樞，在人際交往中起重要作用[6-7]。而功能柱是大腦皮層中負(fù)責(zé)信息加工的基本單元，近年來，ASD患兒大腦皮層功能柱發(fā)育異常理論得到證實，有學(xué)者認(rèn)為功能柱數(shù)量增多、形狀變小，以及外周神經(jīng)纖維網(wǎng)內(nèi)的γ-氨基丁酸(GABA)受體減少導(dǎo)致皮質(zhì)被抑制可能是導(dǎo)致ASD患兒重復(fù)呆板行為的原因[3]。TAM以法拉第電磁感應(yīng)定律為基礎(chǔ)，內(nèi)部線圈在電荷聚集形成脈沖電流時產(chǎn)生脈沖磁場，進而在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，誘發(fā)大腦神經(jīng)細胞發(fā)生一系列生化反應(yīng)[8]。應(yīng)用高電頻rTAM刺激ASD患兒左側(cè)大腦Broca區(qū)域，可有效改善患兒該區(qū)域相關(guān)行為，提高神經(jīng)系統(tǒng)中抑制回路的激活水平，進而激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、促進相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、改善神經(jīng)細胞功能，提高患兒語言表達能力與理解能力，促進其大腦發(fā)育[9-10]。治療4個月后，觀察組患兒ABC量表得分顯著改善，DQ水平顯著提高，與李新劍等[11]研究結(jié)果一致，說明rTMA療效。有學(xué)者指出[6]，由于ASD患兒內(nèi)分泌活動調(diào)節(jié)中樞-下丘腦功能異常，故ASD患兒血清LH、E2、P水平均高于正常值，本文觀察組治療后血清LH、E2、P水平均得以下降，可能與高頻rTAM刺激有效調(diào)節(jié)了相應(yīng)大腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放相關(guān)，但其中具體作用機制還需擴大樣本進行深入研究。

綜上所述，在嚴(yán)格遵守安全條例規(guī)定的情況下，使用高頻rTAM刺激Broca區(qū)可有效改善ASD患兒行為異常問題，促進其神經(jīng)心理的發(fā)展，調(diào)節(jié)其性激素水平。