論公立醫(yī)院醫(yī)改后的成本核算與控制策略

李文芳 云南省德宏州人民醫(yī)院

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，醫(yī)療行業(yè)的競爭越來越激烈。如何能夠有效提升公立醫(yī)院在激烈市場中的生存能力和競爭能力，提升成本核算和控制的管理工作，降低運營成本和管理，顯得尤為重要。我國由于醫(yī)療體制改革開展的時間較短，對于成本核算與控制的管理意識也發(fā)展的較慢，整體的成本核算工作存在著極大的弊端和不足。本文將從新醫(yī)療改革下成本核算背景、成本核算與控制的意義、成本核算與控制存在的問題、新醫(yī)改體系下如何實施成本核算與控制四個方面進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。

一、新醫(yī)療改革下成本核算背景

自從我國開始改革開放以來，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展模式發(fā)生了巨大的改變，由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)過渡和轉(zhuǎn)變。在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的同時，傳統(tǒng)的醫(yī)療體系（公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療）和醫(yī)療保障方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求。尤其是更多的私立醫(yī)院如雨后春筍般的出現(xiàn)，更加加速了醫(yī)療行業(yè)的市場化和競爭化。醫(yī)療體制的改革從20世紀(jì)80年代開始，經(jīng)歷以下幾個階段：

（一）改革試點期

從1978年開始，部分地區(qū)和單位開始了自主式的嘗試和改革，不斷加強(qiáng)相關(guān)工作的探索，主要探索方向是從公費醫(yī)療的方式向自費醫(yī)療進(jìn)行轉(zhuǎn)化和過渡，通過醫(yī)療費用的定額報銷以及對超出的部分按相關(guān)的規(guī)定比例的進(jìn)行報銷。這些改革措施的實施，為日后的個人承擔(dān)醫(yī)療費奠定了基礎(chǔ)。

（二）改革推進(jìn)期

1998年全國醫(yī)療保險制度如何改革的相關(guān)工作會議召開，國務(wù)院針對醫(yī)療改革制度發(fā)布了相關(guān)文件和決定，進(jìn)一步清晰的指明了醫(yī)療改革的方向、目標(biāo)、任務(wù)、原則和整體的結(jié)構(gòu)。1999年，全國開始逐步開展醫(yī)療保險制度的推廣和覆蓋。從此以后，中國的醫(yī)療改革正式拉開帷幕，并進(jìn)入了全面發(fā)展和飛速的提升 。

（三）成本核算工作的重視期

從1998年開始，在十幾年醫(yī)療改革過程中，醫(yī)療改革已經(jīng)推廣至全國各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，覆蓋率100%，醫(yī)療體系也得到逐步完善。但在發(fā)展的過程，對于資產(chǎn)和費用的巨大開支，對于成本核算和控制的缺失，也逐漸暴露出來。2009年，針對醫(yī)療改革的方案，國務(wù)院進(jìn)行了明確，新時期的醫(yī)療改革正式開始?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施（2009-2011）方案》明確指出，針對新的市場環(huán)境和形勢，降低公立醫(yī)院的運營成本，結(jié)合自身的實際情況，增加公立醫(yī)院的合理化收益。要將公立醫(yī)院的成本核算和控制，提升到公立醫(yī)院工作的重點之中。

二、成本核算與控制的意義

新醫(yī)療改革的背景和經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求下，對于公立醫(yī)院成本的核算極其重要。2009年，國家公布了新的醫(yī)療改革方案指導(dǎo)措施，措施中對于公立醫(yī)療改革的成本核算工作，進(jìn)行了具體要求和實施標(biāo)準(zhǔn)明確。措施中要求，在新的醫(yī)療背景、新的醫(yī)療發(fā)展、新的醫(yī)療需求下，要全面重視醫(yī)療成本的核算與控制，并針對實際情況，進(jìn)行合理化的改革。

我國醫(yī)療體制改革，首當(dāng)其沖的就是藥品制度的全面改革，針對醫(yī)用衛(wèi)生相關(guān)材料的各類收費、藥品全面開放價格、各級醫(yī)院藥品的差價、各種醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的價格不斷的改變和調(diào)控，各類政策推行的基礎(chǔ)費用以及其他的各種硬性支出，都導(dǎo)致公立醫(yī)院的費用和成本不斷的增加。如何能讓公立醫(yī)院更好的發(fā)展和服務(wù)于社會，沒有良好的經(jīng)濟(jì)運轉(zhuǎn)是無法推進(jìn)和完成，成本的精準(zhǔn)核算和有效控制，就成為公立醫(yī)院收支盈利和收支平衡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療成本高，可支配的經(jīng)濟(jì)額度就會有限甚至是透支，無法滿足公立醫(yī)院在設(shè)備設(shè)施、人才引進(jìn)、學(xué)術(shù)會議研討、醫(yī)療培訓(xùn)及學(xué)習(xí)等方面的提升和改革；醫(yī)療成本核算的實施，能夠節(jié)省更多費用，對人才進(jìn)行培養(yǎng)和獎勵，及時購買和更換設(shè)備設(shè)施，開展各類實踐醫(yī)療改革等工作，全面提升公立醫(yī)院的醫(yī)療硬件配置和醫(yī)療科技、醫(yī)療人才、醫(yī)療水平。醫(yī)院的競爭力也會得到全面的增強(qiáng)，科學(xué)化、可持續(xù)化的發(fā)展。

（一）成本核算有利于改革規(guī)劃

成本核算包含醫(yī)院全部運營的支出和收入，通過對成本核算的精準(zhǔn)分析，可以對醫(yī)院的所有醫(yī)療服務(wù)的類型和項目進(jìn)行綜合的比對和分析。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療改革中存在問題并進(jìn)行整改，有益于及時調(diào)整工作內(nèi)容和工作方向。

（二）及時調(diào)整價格

醫(yī)療工作中，價格是非常敏感，也是涉及城鄉(xiāng)居民切身利益的關(guān)鍵點。通過對成本的及時核算，可以判斷當(dāng)前價格是否符合市場需求，是高于成本，還是低于成本，進(jìn)而對整體的成本進(jìn)行調(diào)整。

（三）盈利能力分析

公立醫(yī)院的改革中，如何合理的獲取經(jīng)濟(jì)收益，是需要重點關(guān)注的改革結(jié)果。成本的核算可以將各類的支出，可以對現(xiàn)有體系的盈利能力進(jìn)行準(zhǔn)確的分析和評估。

三、成本核算與控制存在的問題

由于我國公立醫(yī)療改革是經(jīng)濟(jì)發(fā)展大環(huán)境下的特殊市場產(chǎn)物，發(fā)展時間短，可參考的成熟理論和實踐經(jīng)驗少。而醫(yī)院是個龐大的體系，涉及到的經(jīng)濟(jì)行為和管理行為系統(tǒng)復(fù)雜、項目繁多、費用龐大，為此存在著很多的問題。以下將從四個方面，對于成本核算的忠實度、現(xiàn)階段成本核算的基礎(chǔ)、成本核算的方法和數(shù)據(jù)化管理進(jìn)行淺談。

（一）成本核算重視度不夠

公立醫(yī)院因為其體制的特殊性，缺乏市場經(jīng)濟(jì)思維，觀點保守、思維固化、辦事流程機(jī)械，缺乏靈活性辦公思維和機(jī)動性。尤其是國家、各地政府和醫(yī)療主管部門，會給予公立醫(yī)院一定的人員經(jīng)費補(bǔ)貼、設(shè)備設(shè)施的購買專項款，極大的緩解了公立醫(yī)院的資金困難和費用需求。導(dǎo)致部分公立醫(yī)院缺乏激烈的競爭環(huán)境和強(qiáng)烈的競爭意識。很多公立醫(yī)院，甚至認(rèn)為成本核算是一種負(fù)擔(dān)和形式，只是簡單的羅列數(shù)據(jù)，以至于成本核算數(shù)據(jù)沒能夠發(fā)揮其作用，真正的反饋出公立醫(yī)院的成本，為醫(yī)院的經(jīng)營和管理提供有效依據(jù)和幫助。

（二）成本核算基礎(chǔ)差

很多公立醫(yī)院，因為歷史原因，很多的設(shè)備設(shè)施和歷年的資金盈余情況混亂，無法有效的進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的核算，導(dǎo)致核算中存在很多不必要的誤差，先天不足。很多公立醫(yī)院的財務(wù)部門，只知道按照規(guī)章制度列出財務(wù)要求和需求，完全不結(jié)合醫(yī)院的實際運營情況和發(fā)展需求，導(dǎo)致相關(guān)的財務(wù)規(guī)定形同虛設(shè)，或者無法實施。

（三）成本核算方法不科學(xué)

很多公立醫(yī)院沒有對成本核算工作進(jìn)行梳理，針對醫(yī)院的實際經(jīng)營項目、經(jīng)營需求制定和出臺有效的規(guī)定，甚至沒有體系化的成本核算的項目分類和報表系統(tǒng)；成本核算制定時的核算方法、核算內(nèi)容，財務(wù)制度的規(guī)定和要求，不能夠結(jié)合醫(yī)院實際的情況，例如，不能綜合考核各類醫(yī)療服務(wù)的項目、病情的種類、診次的級別等，對成本核算工作科學(xué)、合理的規(guī)劃。有些醫(yī)院甚至在基礎(chǔ)的財務(wù)工作上出現(xiàn)失誤。

（四）成本核算數(shù)據(jù)化缺乏

由于醫(yī)院的經(jīng)營種類多，經(jīng)營的過程復(fù)雜，因此成本核算項目非常多，成本核算必須達(dá)到精準(zhǔn)、精確、可分析、可調(diào)用、可計算的特點。為此，必須采用數(shù)據(jù)化信息化的智能管理，人工、手工化的傳統(tǒng)方式，將不能滿足新醫(yī)改背景下的成本核算需求。但在市場中，針對醫(yī)療體系中的成本核算軟件本身不多，而各個地區(qū)、各個城市、各個專業(yè)的不同，也導(dǎo)致一種系統(tǒng)不能滿足所有醫(yī)院的需求，很多醫(yī)院的成本核算體系還是采取手工化的形式，對成本核算的精準(zhǔn)度和管理水平產(chǎn)生了直接的影響。

四、新醫(yī)改體系下如何實施成本核算與控制

為了能夠滿足公立醫(yī)院快速發(fā)展的需要和提高市場競爭力，有效降低運營成本和提高盈利的能力，必須要針對醫(yī)院的實際情況，建立一套既符合時代發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境，又符合醫(yī)院自身的實際情況和運營內(nèi)容的一套成本核算與控制體系。因為醫(yī)院的社會特殊地位和運營的復(fù)雜性，公立醫(yī)院成本核算必須全員思想高度統(tǒng)一。這種統(tǒng)一，既要實現(xiàn)思想上的高度統(tǒng)一，全員重視、全員實施、全員配合；更要實現(xiàn)制度、流程和運營上的統(tǒng)一。

（一）建立完整的成本核算架構(gòu)

建立完成的核算架構(gòu)，要建立根據(jù)實際情況，建立完整的核算分類。目前，很多公立醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時，只是單純的對醫(yī)院的整體運行成本和各個科室的實際成本進(jìn)行核算，沒有進(jìn)行有效的細(xì)分和有針對性的分析?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院基本的成本核算主要設(shè)定在以下幾個范圍：醫(yī)院整體人力成本、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備成本、醫(yī)院建筑建設(shè)成本、開放病床成本、儀器采買和使用成本、辦公用品成本、衛(wèi)生用品和材料成本、物品的庫存成本、水費電費成本、其他非經(jīng)營性成本等。針對以上的各項內(nèi)容，可以從五個緯度對成本核算系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)的分類，分為是醫(yī)院總成本、直接成本、間接成本、病種成本、項目成本。

除了科學(xué)地進(jìn)行成本核算分類外，還要采取科學(xué)有效的成本歸集方法，發(fā)揮成本歸集的有效性和真實性，通過對成本歸集的合理分析和反饋，降低成本。例如：針對醫(yī)院總體的成本核算而言，很多成本核算工作只考慮直接產(chǎn)生的成本，人工的費用、藥品的費用、設(shè)備設(shè)施費用、日常辦公損耗、器材更換等，而忽略了無形的費用（公共建筑費用、管理費等）。要全面的進(jìn)行成本項目的排查和分析，將直接產(chǎn)生的和無形資產(chǎn)都要列入成本核算當(dāng)中。

（二）建立完善的成本核算部門

由于成本核算工作涉及到醫(yī)院運營管理的各個層面,除了臨床、醫(yī)技、病房、內(nèi)外科等科室，更包含了行政后勤、醫(yī)輔等各個科室，需要全方位的技術(shù)支持和所有單位的配合、參與和協(xié)作。從醫(yī)院的整體費用運作，大型設(shè)備設(shè)施的采購和進(jìn)口藥品的購買，科室日常的人員費用、辦公用品采買，病床的日常用品損耗等。涉及到方方面面，事無巨細(xì)，很多甚至涉及醫(yī)院實際運營的管理機(jī)密和財務(wù)核心內(nèi)容。為此，必須得到高度的重視，成立專項的成本核算小組，對成本核算工作無條件的支持和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾怼?/p>

健全成本核算的組織機(jī)構(gòu)，要有醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，對整個成本核算工作進(jìn)行統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和管理，并定期召開會議，進(jìn)行總結(jié)和討論，保證整體工作的協(xié)調(diào)性；配備專業(yè)的財務(wù)人才，要選擇年輕化、知識系統(tǒng)化、邏輯思維強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)，對市場經(jīng)濟(jì)和競爭對手有一定了解的人員，保證成本核算工作的高效、有序進(jìn)行；要調(diào)用各科室的專人人才，進(jìn)行兼職配合，要選擇本科室工作資歷較長，熟悉歷史各類遺留問題和資產(chǎn)情況，對本科室日常情況了解透徹的人員，對本部門日常的成本核算數(shù)據(jù)，進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的記錄、審查，在確保準(zhǔn)確后進(jìn)行上報，保證成本核算工作的基礎(chǔ)穩(wěn)定性。

（三）完成成本核算控制體系和制度

對于成本的核算，因為涉及的流程和部門較多，各個環(huán)節(jié)都容易出現(xiàn)問題，必須要對成本的核算進(jìn)行控制和監(jiān)督，以確保成本核算的嚴(yán)謹(jǐn)性和準(zhǔn)確性。要安排專人定期和不定期的針對成本核算的各個項目進(jìn)行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時進(jìn)行反饋給有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，排查和分析存在的問題，出在哪個環(huán)節(jié)和流程上，并及時的校對和整改。成本核算是一項非常數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)化的工作，還要針對實際的工作情況，及時的建立對應(yīng)的成本核算控制制度。通過規(guī)范性的制度，改善放羊式的財務(wù)管理，完善所有物品的出入庫，正確分配各項資源，及時科學(xué)的體現(xiàn)出醫(yī)院的整體運營和戰(zhàn)略發(fā)展需求。同時，用制度去管理和約束成本行為，降低人工的誤差和人情化因素。例如，可以建立財務(wù)票據(jù)管理規(guī)章制度、工程項目招投標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥用品管理規(guī)章制度、資產(chǎn)管理規(guī)定等。

但在考核的過程中，一定要注意的是，公立醫(yī)院是一個公益性的社會服務(wù)項目，是為了廣大人民群眾服務(wù)，是涉及到人民自身健康和生命的重要部門。因此，在核算和控制的過程中，不能一味的追求利益而本末倒置。一定要把各個部門醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療效果和患者評價，綜合性的融入其中，并作為重要的考核項目，有些項目要采納到考核的一票否決制中。

（四）實施成本核算獎懲機(jī)制

針對成本核算工作，還要制定對應(yīng)的獎勵機(jī)制。成本核算不是簡單的財務(wù)工作，而是通過成本的有效與控制，達(dá)到盈利的目的。其主體，還是各個科室、各個部門做好本部門的日常費用開支和收入工作，才能提高整體的成本控制效果。而成本核算，就是為了能夠科學(xué)化、合理化、階段化的反應(yīng)出各個部門的成本支出和盈余情況。為此，要定期的針對成本核算的結(jié)果進(jìn)行公開和公示。針對表現(xiàn)好的部門和人員，及時進(jìn)行獎勵和表揚，起到示范性作用。對于出現(xiàn)問題的部門或者人員，也要進(jìn)行處罰，使得大家重視成本核算的工作。

未來，我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展還會得到更迅速的提升，隨著中國社會老年化的到來和二胎政策的開放，公立醫(yī)院面對的社會競爭和工作壓力也會越來越大。如何在激烈異常的醫(yī)療行業(yè)和競爭中能夠脫穎而出，能夠用更好的服務(wù)、更高水準(zhǔn)的醫(yī)療水平、更精準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)于病患，造福社會，是醫(yī)療工作者的核心工作。只有通過成本的準(zhǔn)確核算和有效控制，才能夠充分保證公立醫(yī)院有足夠的實力和能力，提供更為高效、更為優(yōu)秀、更為低消耗的服務(wù)。相信未來，公立醫(yī)院將會在社會主義的發(fā)展進(jìn)程中，發(fā)揮更大的作用。