國內(nèi)高血壓病患者社區(qū)管理進(jìn)展

袁興衛(wèi)

【摘要】高血壓病史社區(qū)常見慢性病，病程長、難治愈、危害性大、醫(yī)療資源消耗多，給國家、社會(huì)、家庭及個(gè)人帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。本文綜述了高血壓病患者社區(qū)管理的方法和過程，評述了高血壓病患者社區(qū)管理的效益分析，并展望了未來高血壓病患者社區(qū)管理的模式和發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】高血壓??；社區(qū)管理

[中圖分類號(hào)]R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）05-193-03

慢性非傳染性疾?。圆。┯捎诩膊∵^程長、幾乎不可治愈，消耗了大量的醫(yī)療資源，不僅嚴(yán)重影響了我國居民的健康水平和生活質(zhì)量，而且是近年我國醫(yī)療費(fèi)用逐年上升且上升過快的主要原因[1]。高血壓是社區(qū)比較常見的慢性病，有機(jī)構(gòu)估測，2012年我國成人（18歲以上）高血壓的患病率是24%，據(jù)此推測我國有高血壓患者2.66億，在我國人口總死亡的危險(xiǎn)因素中排名第一位，據(jù)測算每年由高血壓及高血壓相關(guān)疾病造成的直接醫(yī)療費(fèi)和間接費(fèi)用達(dá)3000億元人民幣[2]，消耗了大量的醫(yī)療和社會(huì)資源，給個(gè)人和社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)，控制高血壓及降低發(fā)病率刻不容緩。在我國現(xiàn)有醫(yī)療體系中，大量優(yōu)質(zhì)資源集中在大醫(yī)院，現(xiàn)有的治理措施和效果不夠理想，“2002年全國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查”情況表明，我國社區(qū)老百姓對高血壓的知曉率、治療率、控制率僅是30.6%、24.7%和6.1%[3]，傳統(tǒng)防治效果差，單純依靠醫(yī)院力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[4-6]。國家認(rèn)識(shí)到了疾病譜的改變，并進(jìn)行了新醫(yī)改，2006年國務(wù)院頒布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體方向、基本原則和執(zhí)行框架，2009年慢性?。òǜ哐獕翰。┙】倒芾砑{入我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》（2011版）的規(guī)定，衛(wèi)生院或城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為高血壓患者提供社區(qū)健康管理，每年至少四次隨訪和一次年檢。2011年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[7]，為高血壓病社區(qū)管理提供了政策支持和發(fā)展方向?，F(xiàn)在高血壓病患者社區(qū)管理是國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的主要內(nèi)容之一，管理模式不同于國內(nèi)傳統(tǒng)的治療模式，本文就國內(nèi)高血壓患者社區(qū)管理進(jìn)展做一綜述。

1 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版），經(jīng)過篩查，非同日三次血壓高于正常值，可初步診斷為高血壓。根據(jù)2011中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版），檢測收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓。要排除繼發(fā)性高血壓、腎臟疾病、舒張性心力衰竭者、心臟收縮功能不全者、腫瘤、有冠心病或卒中病史者、甲狀腺疾病、血液疾病、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如不明確診斷，可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，等診斷明確和控制平穩(wěn)后后再納入高血壓病患者管理。

2 建立健康檔案

對明確診斷的高血壓患者建立健康檔案。多年來，我國比較重視健康信息采集，以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）版》為依據(jù)，設(shè)置相應(yīng)的體檢套餐，或者與居民體檢單位聯(lián)系，獲取體檢結(jié)果，并通過上門、門診、電話等方式與居民全面溝通，全面了解重點(diǎn)人群的健康狀況與健康影響因素情況，通過義診、隨訪、門診等多種方式采集個(gè)人健康信息并及時(shí)錄入通過國家健康檔案系統(tǒng)。利用管理系統(tǒng)，對患者長期跟蹤，隨時(shí)觀察患者的健康動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行有效地監(jiān)控管理。

3 危險(xiǎn)因素和不良生活方式并進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)

高血壓的發(fā)病率與不良生活方式密切相關(guān)，由于不健康生活方式導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素和不良行為引起高血壓發(fā)病率逐年增加[8]。其主要措施包括：①限制鈉鹽的攝入是防治高血壓的花費(fèi)成本最小的有效措施之一[9]，據(jù)調(diào)查，我國目前城鄉(xiāng)居民每人每天食鹽攝入均量為12～15g，是世界衛(wèi)生組織建議每天攝入量的2.4倍[10]。基于《中國高血壓防治指南》 “高血壓患者應(yīng)該減少食鹽”的建議，低鹽飲食是指每天攝鹽4～6g。在高血壓患者的管理中，教育患者認(rèn)識(shí)到高鹽飲食的危害，幫助其克服困難，逐步控制食鹽的攝入量，最終達(dá)到低鹽飲食。②高血壓發(fā)病率隨著BMI、體重及腰圍的增加而明顯增高[11]。根據(jù)患者上述指標(biāo)，使患者認(rèn)識(shí)到超重或肥胖的危害，積極鍛煉和控制飲食，爭取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重和腰圍。按照中國居民膳食指南來分配三大營養(yǎng)素的攝入：碳水化合物55%～65%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪20%～25%；早、晚餐27%～33%、中餐37%～43%，建立新的能量平衡，超重或者肥胖患者建立能量“負(fù)平衡”，采用低能量平衡膳食，積極控制能量攝入，每周減重0.5～1.0kg是比較合理的，并預(yù)防出現(xiàn)代謝紊亂。③缺乏鍛煉與高血壓發(fā)病率和控制率正相關(guān)。對管理患者進(jìn)行教育，使其認(rèn)識(shí)到鍛煉的好處和鍛煉的方法方式，自覺參加到體育鍛煉上來。根據(jù)《中國高血壓防治指南》，教育患者每周應(yīng)進(jìn)行3～5次體育鍛煉，每次不少于30min。鍛煉的量，根據(jù)患者病情制定個(gè)性量化運(yùn)動(dòng)方法方式，每天進(jìn)行1～2次中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，一般合適的運(yùn)動(dòng)心率為（170-年齡），最大心率為（220-年齡），每次持續(xù)30～60min，以運(yùn)動(dòng)后第二天不覺得疲憊為度，建議有氧運(yùn)動(dòng)，方式有慢跑、快走、游泳健身舞、快走、游泳等，適當(dāng)拓展力量性和柔韌性鍛煉。④高血壓是一種身心疾病，不穩(wěn)定的心理因素是引起高血壓的高危因素[12]。在管理高血壓患者隨訪過程中傾聽患者訴說，發(fā)現(xiàn)其家庭矛盾想辦法幫其調(diào)解，讓他們認(rèn)識(shí)家庭的重要，開展親友協(xié)同協(xié)助作用；幫助調(diào)整心態(tài)緩解壓力，引導(dǎo)其合理地宣泄和釋放，消除煩惱；提倡患者多與人溝通交流、適時(shí)引入幫助、互助互勉；適當(dāng)看書看報(bào)，學(xué)習(xí)其他人文素養(yǎng)，提高自己修養(yǎng)，增加社交活動(dòng)，培養(yǎng)新的娛樂愛好，勞逸結(jié)合，作息正常，生活規(guī)律，時(shí)刻保持心身愉悅和保持生活充實(shí)。⑤還應(yīng)做到戒煙、酗酒等。大量研究表明吸煙是心腦血管病的高危因素之一，與高血壓等心血管疾病的發(fā)生高度相關(guān)[13]。在建檔和隨訪過程中要教育患者，使患者認(rèn)識(shí)到吸煙的危害，幫助其較少吸煙和戒煙。酒精攝入量與血壓水平正線性相關(guān)，每天攝入酒精量大于50g乙醇者高血壓發(fā)病率顯著升高[14]。在建檔和隨訪過程中，教育患者認(rèn)識(shí)到酒精對身體和家庭的危害，節(jié)制喝酒，杜絕酗酒。此外國內(nèi)王艷萍[15]等報(bào)導(dǎo)，隨著年齡不斷增加，高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)也在逐年增加。老齡化是高血壓患病的影響因素，屬于不可抗拒因素，教育患者樂觀對待，加強(qiáng)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)獲取醫(yī)療幫助。開展健康教育和健康促進(jìn)可以在建檔、隨訪、體檢、講座、義診、看病、板報(bào)、媒體等多種場合和方式進(jìn)行教育，不遺余力地千方百計(jì)地使居民得到健康教育，全面提高居民健康素養(yǎng)，努力提高健康知識(shí)知曉率和良好生活行為習(xí)慣的行為形成率。

4 藥物治療

對于危險(xiǎn)因素干預(yù)后血壓仍然高的患者，給予藥物治療，并在隨訪中指導(dǎo)用藥和注意不良反應(yīng)。其原則是長期性、綜合性、低劑量藥物開始、多采用聯(lián)合用藥、適時(shí)換藥[16]。理論上應(yīng)將血壓降到正常的水平，即血壓控制目標(biāo)值<140/90mmHg。高血壓合并慢性腎臟病和糖尿病的患者，血壓控制目標(biāo)<130/80 mmHg。以收縮期高血壓為主的老年人降壓目標(biāo)，收縮壓為140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但收縮壓不應(yīng)低于65～70mmHg。 藥物的選擇：醫(yī)生用藥時(shí)應(yīng)考慮藥物作用、成本以及藥物的副作用，尤其是和65歲以上和輕度高血壓的病人。常用藥物種類和選擇，（1）利尿藥：適用于輕、中度高血壓，合并肥胖或糖尿病、在鹽敏感性高血壓、老年人高血壓和更年期女性有比較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。（2）鈣通道阻滯劑：應(yīng)用廣泛，可以用于多種類型的高血壓，除心力衰竭除外，與其他類型降壓藥（尤其β受體阻滯劑）聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。長期使用還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。（3）β受體阻滯劑：比較適合心率較快的中、青年患者或者合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效較差。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：利尿劑和或低鹽飲食聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。有并發(fā)癥和合并癥的降壓藥物的選擇：（1）腦血管?。篈RB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。（2）冠心?。害率荏w阻滯劑和長效鈣拮抗劑，發(fā)生過心肌梗塞的患者應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑。（3）心力衰竭：高血壓合并無癥狀左心功能不全是應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑，注意從小劑量開始。在有心力衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。（4）慢性腎功能不全：ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化。（5）糖尿?。盒枰獌煞N以上降壓藥聯(lián)合治療。ARB或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。

5 隨訪和轉(zhuǎn)診

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）版》規(guī)定，對高血壓病患者每年不少于4次面對面隨訪，1次全面體檢，每次隨訪進(jìn)行健康教育、生活方式指導(dǎo)、高危因素干預(yù)和用藥指導(dǎo)，并進(jìn)行綜合效果評估，如血壓正常，3個(gè)月后再隨訪；如血壓高于正常，2周后再隨訪，兩次隨訪血壓高于正常值、三級(jí)高血壓、存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，1周后再隨訪。全科醫(yī)師和全科護(hù)士根據(jù)社區(qū)診斷，了解社區(qū)高血壓高發(fā)的因素，通過深入了解高血壓患者的社區(qū)力量、家庭背景情況、個(gè)人喜好、疾病情況等相關(guān)因素，通過健康教育和健康促進(jìn)、改造不良環(huán)境和不良生活習(xí)慣，血壓監(jiān)測和用藥指導(dǎo)、爭取支持等方法方式對患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和管理。通過隨訪等管理，高血壓病患者的血壓知曉率、控制率明顯提高，與其他研究結(jié)果一致，即護(hù)士定期對高血壓患者進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)行高血壓相關(guān)行為指導(dǎo)干預(yù)，給予言語勸說和心理支持，可以顯著提高患者的自我管理能力，更好地控制血壓[17]。

6 效果評價(jià)

當(dāng)今全球上有50多個(gè)國家和地區(qū)實(shí)行了全科/家庭責(zé)任醫(yī)生醫(yī)療制度，通過有效合理地開展全科/家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，全面提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性、綜合性，促進(jìn)了衛(wèi)生人員之間知識(shí)和技能的交流，達(dá)到了節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用和政府支出、有效管理居民健康生活水平和提高居民醫(yī)療滿意度的目的[18]，其他研究也表明社區(qū)慢性?。ǜ哐獕翰。┑纳鐓^(qū)管理是減輕高血壓病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效途徑，也是目前醫(yī)療保障和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最佳結(jié)合點(diǎn)[19]。有研究表明，上海、廣州開展的高血壓社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理明顯提高了降壓藥物的治療作用和血壓控制率，對比接受高血壓規(guī)范化管理后5年和管理后10年的病例，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組冠心病、腦卒中、腎功能不全以及眼底病變的發(fā)生率均較低，由此可見，控制慢性病高血壓的最有效最經(jīng)濟(jì)最能提居民滿意度的方式是開展社區(qū)規(guī)范化管理[20]。

綜上所述，高血壓病通過全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)建立健康檔案，并進(jìn)行全國聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行分級(jí)診療，進(jìn)行危險(xiǎn)因素控制和干預(yù)，進(jìn)行合理的藥物治療，長期的隨訪跟蹤教育治療和用藥指導(dǎo)，每年提供全面體檢，并動(dòng)員社會(huì)各種力量參與防控，可以提高血壓的知曉率、控制率，降低致殘致死率，減低醫(yī)療費(fèi)用，減輕國家負(fù)擔(dān)，縮短診療時(shí)間，提高居民滿意度，是未來國家高血壓病防控的有效方法和發(fā)展方向。

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