銀翹清咽顆粒治療小兒皰疹性咽峽炎的臨床觀察

李宏貴 徐嘉輝 羅文 張海丹

摘要 目的：運(yùn)用銀翹清咽顆粒治療小兒皰疹性咽峽炎，觀察其臨床療效。方法：選取2015年5月至2017年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診及廣東省第二中醫(yī)院兒科門診收治的臨床上確診為皰疹性咽峽炎的患兒30例，采用隨機(jī)方法，分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。觀察組運(yùn)用銀翹清咽顆粒治療，對(duì)照組運(yùn)用利巴韋林顆粒治療，療程各為5 d。分別記錄患兒治療前后癥狀、體征等指標(biāo)；流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達(dá)水平。結(jié)果：治療5 d后，觀察組15例，痊愈10例，有效4例，無(wú)效1例，總有效率為93.3%；對(duì)照組15例，痊愈5例，有效7例，無(wú)效3例，總有效率為80%，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035<0.05），因此，治療后2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)治療后，觀察組中CD8+的表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），而CD4+和CD4+/CD8+的表達(dá)情況與之相反，呈高于對(duì)照組的表達(dá)情況（P<0.05）。結(jié)論：臨床上運(yùn)用銀翹清咽顆粒治療小兒皰疹性咽峽炎有效改善患兒的臨床癥狀，其顯著療效可能與改善患兒免疫系統(tǒng)功能有關(guān)。

關(guān)鍵詞 銀翹清咽顆粒；皰疹性咽峽炎；CD4+；CD8+；CD4+/CD8+

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of using Yinqiao Qingyan granules in the treatment of children with herpangina.Methods：A total of 30 patients with herpangina in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 15 cases in each group.The treatment group was treated with Yinqiao Qingyan granules，and the control group was received Ribavirin Granules.The course of treatment was 5 days.The symptoms，signs and other indicators were recorded before and after treatment.The expression levels of CD4+，CD8+ and CD4+/CD8+ were detected by flow cytometry.Results：After 5 days of treatment，in 15 cases of the treatment group，10 cases were cured，4 cases were effective，and 1 case was ineffective，with the total effective rate of 93.3%； In 15 cases of the control group，5 cases were cured，7 cases were effective，and 3 cases were ineffective，with the total effective rate of 80%.After the non-parametric test，compared with the control group，P=0.035<0.05，and so that there was significant difference between the two groups after treatment，and the treatment group was better than the control group.After treatment，the expression level of CD8+ in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P<0.05），while the expression of CD4+ and CD4+/CD8+ was the opposite，which was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：The clinical application of Yinqiao Qingyan granules in treatment of children with herpangina can effectively improve children′s symptoms，and the curative effect may be related with the improvement of the function of the immune system of children.

Key Words Yinqiao Qingyan granules； Herpangina； CD4+； CD8+； CD4+/CD8+

中圖分類號(hào)：R272.21文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.020

皰疹性咽峽炎是嬰幼兒常見的一種病毒感染性疾病，世界各地都可見發(fā)病，呈現(xiàn)散發(fā)病例或局部流行，甚至可引起大流行。其有流行擴(kuò)散很廣、傳染性強(qiáng)、好發(fā)于夏秋季節(jié)等發(fā)病特點(diǎn)。發(fā)病率最高年齡為1～7歲，也有報(bào)道新生兒及成人感染的病例，其主要病原體是病毒感染，最常見是柯薩奇病毒感染引起[1-2]。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱，呈低或中等度發(fā)熱，小嬰兒可見拒食、流口水、哭鬧，較大兒童可訴咽痛、吞咽不適或乏力等臨床癥狀。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)特效的藥物及治療方法，主要是對(duì)癥支持治療為主。而中醫(yī)藥治療該病具有很好的臨床療效[3]，本研究通過(guò)記錄患兒治療前后癥狀、體征等的變化，觀察銀翹清咽顆粒治療小兒皰疹性咽峽炎的臨床療效，進(jìn)一步探討其可能的作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門急診及廣東省第二中醫(yī)院兒科門診患兒共30例，所有患兒采用簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。在開始治療前對(duì)2組患兒性別、年齡、病程及病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 口瘡?。L(fēng)熱乘脾證）的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考汪受傳2002年8月第1版《中醫(yī)兒科學(xué)》；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[4]《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》（第6版）中關(guān)于皰疹性咽峽炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，年齡介于1～7歲之間，病程<3 d者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）7歲<發(fā)病年齡<1歲；2）病程>3 d以上，且無(wú)伴有發(fā)熱患兒；3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L的患兒。4）手足及臀部已見有皰疹，或已行手足口病病原學(xué)檢查明確病原體為EV71感染的患兒；5）合并有嚴(yán)重心、肝、腎和血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患兒。

1.5 治療方法 觀察組：銀翹清咽顆粒（連翹、大青葉、金銀花、升麻、板藍(lán)根、薄荷、陳皮、玄參、甘草等組成）口服治療，口服劑量：1～3歲，1/2包/次，3次/d；3～7歲，1包/次，2次/d。對(duì)照組：利巴韋林顆粒（中國(guó)藥科大學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970280）口服治療，口服劑量：10～15 mg/（kg·d），分3次口服。2組患兒如出現(xiàn)高熱，體溫>38.5 ℃以上時(shí)，可予常規(guī)退熱處理，包括口服布洛芬或?qū)σ阴０被蛹皽厮猎〉韧藷崽幚怼?shí)驗(yàn)室檢查考慮合并有細(xì)菌感染者，可加服抗生素抗感染治療。2組療程均為5 d，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀觀察記錄 每日均記錄相關(guān)指標(biāo)，如皰疹消退情況、退熱情況、咽痛緩解等臨床癥狀及體征，退熱時(shí)間、皰疹消失時(shí)間、痊愈例數(shù)等。

1.6.2 免疫功能檢測(cè) 采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)Guave，型號(hào)：6HT）于治療前后檢測(cè)患兒外周血CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等免疫功能的表達(dá)情況，本院僅做血液樣本采集工作，具體檢測(cè)委托上海銳賽生物有限公司進(jìn)行單核細(xì)胞懸液提取以及流式細(xì)胞儀檢測(cè)，具體操作如下：治療前后2組患兒抽取空腹?fàn)顟B(tài)下前臂外周靜脈抗凝血5 mL，根據(jù)單核細(xì)胞懸液提取步驟采用人淋巴細(xì)胞分離液提取外周單核細(xì)胞200 μL，單核細(xì)胞的細(xì)胞濃度保持在1×106個(gè)/mL，并將其種置于含有10%胎牛血清RPMI 1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)，24 h后予培養(yǎng)瓶加入事先配制的工作液進(jìn)行細(xì)胞刺激，并置于37 ℃，5%CO2環(huán)境中進(jìn)行培養(yǎng)4～6 h，培養(yǎng)結(jié)束后予培養(yǎng)瓶中置入PBS沖洗，后進(jìn)行細(xì)胞收集，再加入相應(yīng)的熒光素進(jìn)行細(xì)胞標(biāo)記，隨后將細(xì)胞置于流式細(xì)胞儀中進(jìn)行檢測(cè)，所有操作流程均嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>95%；2）有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%；3）無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚至病情加重，證候積分減少<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)不同的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)性質(zhì)，分別采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。組間百分率比較采用t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較用方差分析t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組在退熱時(shí)間和皰疹消退時(shí)間比較2組在癥狀和體征的改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組在退熱時(shí)間、皰疹消失時(shí)間上均明顯短于對(duì)照組。見表2。

2.2 治療前后2組在癥狀體征總積分比較 經(jīng)t檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，2組患兒治療后的積分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。2組組間治療前后積分比較，各組自身前后積分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表3。

2.3 治療5 d后2組患兒臨床療效比較 經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035<0.05），2組患兒經(jīng)治療后療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

2.4 銀翹清咽顆粒對(duì)患兒免疫功能的改善作用 治療前2組免疫功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組中CD8+的表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），而CD4+和CD4+/CD8+的表達(dá)情況與之相反，呈高于對(duì)照組的表達(dá)情況（P<0.05）。見表5。

3 討論

皰疹性咽峽炎是小兒臨床上常見的疾病，屬于特殊類型的上呼吸道感染[5]。臨床上主要表現(xiàn)為拒食、流涎、發(fā)熱、乏力、咽痛、哭鬧、咽峽部散在皰疹等。病毒感染后可出現(xiàn)咽峽部皰疹，嬰幼兒常因?yàn)榘捳顚?dǎo)致疼痛而拒食、流口水、哭鬧不安，病程長(zhǎng)可影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入等。5版教材《中醫(yī)兒科學(xué)》將其歸屬于“口瘡病”范疇，根據(jù)溫病理論，其認(rèn)為皰疹性咽峽炎屬于外感溫邪，溫邪傷人首先從口鼻而入，而咽喉部是人體呼吸出入的第一道門戶所在，又是手太陰肺經(jīng)循行的部位，故溫邪由口鼻而入后，直襲咽喉，溫邪與咽部氣血相搏結(jié)，內(nèi)乘心脾，循經(jīng)上行，搏結(jié)咽喉，從而導(dǎo)致咽部紅腫疼痛，出現(xiàn)皰疹或潰瘍而致此病發(fā)生，故在治療上，中醫(yī)認(rèn)為該病可按溫病理論進(jìn)行辨證論治。

銀翹清咽顆粒是我的導(dǎo)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，由《普濟(jì)本事方》中的普濟(jì)消毒飲加減化裁而制成，該方主要是由金銀花、板藍(lán)根、連翹、大青葉、玄參、薄荷、升麻、陳皮、甘草等組成。方中金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，板藍(lán)根清熱解毒、涼血利咽共為君藥?！侗静菔斑z》記載：“金銀花主熱毒，血痢，水痢。膿煎服之”，板藍(lán)根在《分類草藥性》曰：“解諸毒惡瘡，散毒去火，搗汁，或服或涂”，《北方常用中草藥手冊(cè)》則有：“利咽喉”之說(shuō)，故兩藥配伍使用可加強(qiáng)清熱解毒利咽作用。大青葉清熱解毒、涼血消斑，用于瘡癰丹毒，口瘡，咽痛等；連翹清熱解毒、辛涼透表，與大青葉為臣藥；連翹與金銀花作為藥對(duì)配伍使用，可加強(qiáng)其清氣涼血、清熱解毒的作用，兩者合用，還能起到疏通氣血，消腫散結(jié)作用，故金銀花、板藍(lán)根、連翹、大青葉四藥同用，可直折氣分之火熱之毒。玄參清熱涼血，滋陰解毒，用于咽喉腫痛，《本草品匯精要》中記載：“消咽喉之腫，瀉無(wú)根之火”；薄荷發(fā)散風(fēng)熱，清利咽喉，使邪從汗出而解，李時(shí)珍《本草綱目》曰：“薄荷，辛能發(fā)散，涼能清利，專于消風(fēng)散熱。故頭痛、頭風(fēng)、眼目、咽喉、口齒諸病，小兒驚熱，及瘰疬、瘡疥為要藥”，可起到疏散衛(wèi)分之溫邪作用；升麻消風(fēng)熱腫毒，治風(fēng)熱上壅，咽喉腫痛，并能載諸藥上行，《別錄》曰：“升麻主中惡腹痛，時(shí)氣毒癘，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸毒，喉痛，口瘡”，另外也有醫(yī)家指出，升麻還有清熱解毒作用，如《本經(jīng)》中就有記載升麻有“主解百毒，避瘟疫瘴氣”等作用，宋代醫(yī)家朱肱在談?wù)摗跋堑攸S湯”運(yùn)用時(shí)也指出“若無(wú)犀角，以升麻代之”，說(shuō)明升麻有清熱解毒作用，故玄參、薄荷、升麻三藥合用可起到疏散風(fēng)熱、清熱解毒、消腫止痛的作用，對(duì)溫?zé)嵝岸厩忠u引起的“口瘡病”有很好的療效；陳皮理氣和胃，防諸寒涼清熱之品傷胃，配伍于大堆寒涼藥中起到固護(hù)脾胃的作用；甘草為使，調(diào)和諸藥。故全方共奏疏風(fēng)散熱、清熱解毒、利咽消腫、退熱止痛之功效，臨床上應(yīng)用于溫?zé)嵝岸静Y(jié)咽喉所致之口瘡病可取得很好的效果。

經(jīng)現(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)，方中藥物具有抗病毒、抗菌及增強(qiáng)免疫等作用。其中，金銀花[6]現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其主要活性成分是木犀草苷和氯原酸，對(duì)呼吸道常見病毒，如合胞病毒、柯薩奇病毒B組3型，有明顯抑制作用；金銀花水煎劑在細(xì)胞外實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)具有明顯抗病毒及抗菌作用，特別是對(duì)柯薩奇病毒及埃柯病毒表現(xiàn)出明顯的抑制作用，并且能夠明顯減輕由銅綠假單胞菌內(nèi)毒素所致的家免中毒癥狀——白細(xì)胞下降、核左移以及家兔死亡，以上研究都能說(shuō)明具有清熱解毒作用的金銀花，確實(shí)能起到良好的抗病毒、抗菌的功效；板藍(lán)根化學(xué)成分更加復(fù)雜，含有生物堿、多糖成分、有機(jī)酸等，作用靶點(diǎn)更加廣泛，可能是多種化學(xué)成分和機(jī)制綜合作用的結(jié)果，如生物堿的直接抑制病毒作用、多糖成分的促進(jìn)免疫和抗體生成作用、有機(jī)酸部位的抗菌和抗內(nèi)毒素作用等，其提取活性成分對(duì)多種病毒均有抑制作用，像柯薩奇病毒[7-8]、單純皰疹病毒、流感病毒、乙肝病毒、腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒等。大青葉藥理實(shí)驗(yàn)證明其有效成分，4（3H）喹唑酮具有抑制流感病毒和柯薩奇病毒的活性作用，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫活性作用，發(fā)揮抗病毒效果，其可能作用機(jī)制是有效成分靛玉紅抑制病毒T細(xì)胞的表達(dá)和分泌；連翹[9-11]的化學(xué)成分主要有苯乙醇苷類、五環(huán)三萜類、、揮發(fā)油、木脂體及其苷類，具有抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛等功效，其對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等多種細(xì)菌感染具有抗菌作用；連翹屬植物提取物對(duì)柯薩奇B5病毒及?？虏《疽灿胁煌潭鹊囊种谱饔?；薄荷[12-13]具有抗真菌、抗病毒作用，起作用的主要成分是薄荷油，具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，能夠通過(guò)末梢神經(jīng)使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)汗腺分泌，使散熱增加，從而達(dá)到解熱發(fā)汗作用；玄參主要化學(xué)成分為苯丙素苷類、環(huán)烯醚萜類，具有抗炎、抗菌、抗氧化、擴(kuò)張冠脈、降低血壓等作用；升麻[14]中富含有機(jī)酸、苯丙素、生物堿以及三萜多種活性成分，具有抑制核苷運(yùn)轉(zhuǎn)、消炎、抗病毒、抗腫瘤等多種生理活性；陳皮主要化學(xué)成分是含揮發(fā)油、生物堿、黃酮類等，在關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)中表明，其有效成分[15]對(duì)胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)控作用，一方面可以興奮胃腸運(yùn)動(dòng)，另一方面也能抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，兩者作用機(jī)制不同，興奮作用可能與膽堿能M受體有關(guān)，而抑制作用可能與膽堿能受體和腎上腺素受體有關(guān)。另外，有動(dòng)物試驗(yàn)也表明：陳皮揮發(fā)油可促進(jìn)大鼠胃液分泌，有助于消化。甘草[16-17]中所含主要活性成分為甘草酸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)有明顯抗炎、抗菌抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、利尿等作用。

小兒皰疹性咽峽炎的主要發(fā)病機(jī)制是由于一系列復(fù)雜病理生理反應(yīng)引發(fā)的疾病，首先由于病毒經(jīng)鼻咽、口腔侵入患兒，隨著呼吸和飲食進(jìn)入呼吸道及消化道局部黏膜，并寄居在黏膜上皮細(xì)胞、咽部或腸壁淋巴組織的同時(shí)不斷分裂增殖；當(dāng)病毒增殖到一定的數(shù)量級(jí)后，經(jīng)淋巴通道擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)，進(jìn)一步削弱患兒的免疫系統(tǒng)功能[18]。在免疫系統(tǒng)中具有輔助性T細(xì)胞亞群的CD4+在刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的同時(shí)又可分為Th1和Th2 2種亞型，Th1和Th2這2種不同的T淋巴細(xì)胞亞型又通過(guò)所分泌的細(xì)胞因子相互調(diào)節(jié)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)平衡狀態(tài)，即維持機(jī)體免疫功能的平衡，當(dāng)機(jī)體受到病毒刺激時(shí)便破壞了機(jī)體內(nèi)Th1和Th2的平衡，異常的免疫應(yīng)答被激活[19]；本研究結(jié)果顯示，銀翹清咽顆粒對(duì)CD4+百分?jǐn)?shù)增高程度高于對(duì)照組（P<0.05）。而代表細(xì)胞毒性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞的CD8+，它即抑制T淋巴細(xì)胞活性和抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，如果CD8+在小兒皰疹性咽峽炎患者中降低，說(shuō)明病毒細(xì)胞毒性受到抑制；本研究結(jié)果顯示，銀翹清咽顆粒對(duì)CD8+百分?jǐn)?shù)增高程度高于對(duì)照組（P<0.05）；而CD4+/CD8+比值升高，我們推測(cè)二者的免疫平衡功能紊亂在該疾病中過(guò)程起重要作用[20]。

綜上所述，銀翹清咽顆粒的藥物組成成分具有抗菌、抗病毒和增強(qiáng)免疫的等作用，用于急性感染性疾病治療效果確切，特別是病毒感染性疾病，故臨床上使用銀翹清咽顆粒治療小兒皰疹性咽峽炎亦符合現(xiàn)代藥理研究，同時(shí)銀翹清咽顆粒有效改善患兒的臨床癥狀，其顯著療效可能與改善患兒免疫系統(tǒng)功能有關(guān)。

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