心臟磁共振成像技術(shù)評價完全性左束支傳導(dǎo)阻滯對收縮性心力衰竭患者左心室的影響

王新宇　王瑩　王曉華　祖凌云　高煒

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）常發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，增加了這部分患者數(shù)年甚至是數(shù)十年后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險［1］。因心力衰竭就診的患者中，合并CLBBB的患者通常病情較重，再入院率較高，死亡率高且預(yù)后不良［2-4］。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實CLBBB與收縮性心力衰竭密切相關(guān)并導(dǎo)致不良預(yù)后，但合并CLBBB的收縮性心力衰竭患者左心室形態(tài)的變化至今鮮有文獻(xiàn)報道［1-4］。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance image，CMRI）技術(shù)以“一站式”掃描、大視野、良好的組織和空間分辨率在心肌病的診斷和鑒別診斷中優(yōu)勢明顯，并且能夠以無創(chuàng)方式顯示心肌纖維化。且CMRI獲取的參數(shù)是目前國際上公認(rèn)的評價心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠精確地反映擴張變形的左心室形態(tài)。本文旨在用CMRI檢查比較合并及不合并CLBBB的收縮性心力衰竭患者的左心室形態(tài)，從而了解合并CLBBB的心力衰竭患者左心室形態(tài)的變化特點。

1　對象與方法

1. 1　研究對象

連續(xù)入選2015年12月至2017年6月北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科超聲心動圖測定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低（LVEF＜50%）且合并CLBBB的心力衰竭患者13例，納入試驗組。CLBBB的診斷符合2011年Strauss等［5］提出真性CLBBB的概念，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)為QRS波時限男性＞140 ms，女性＞130 ms，其他胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的變化同傳統(tǒng)的CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取同時期年齡、性別及LVEF匹配的不合并CLBBB原發(fā)性擴張型心肌病患者19例作為對照組。所有患者均排除酒精、藥物、快速或緩慢型心律失常、高血壓病、心肌缺血、營養(yǎng)代謝因素等導(dǎo)致的收縮性心力衰竭和肥厚型心肌病等其他類型的心肌病。兩組患者均行CMRI檢查。

1. 2　觀察指標(biāo)

所有患者住院期間詳細(xì)詢問病史，進行臨床上的常規(guī)化驗、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、冠狀動脈造影及CMRI檢查等，收集患者年齡、性別、既往病史、血壓、心電圖、實驗室檢查［血糖，血脂，肝腎功能，N末端B型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、總白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）］等臨床資料。超聲心動圖用美國GE公司的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，LVEF用Simpson’s方法計算得到。CMRI檢查采用美國GE公司的MR 750 3.T核磁掃描儀，CMRI圖像及后處理由2個不同的醫(yī)師（放射科及心內(nèi)科醫(yī)師）完成，得到左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastloic dimention，LVEDD）、左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（left ventricular end-systolic volume index，LVESVI）、LVEF及左心室各壁最大的室壁厚度等。使用靜脈注射釓對比劑判斷左心室是否有延遲強化的存在。血清血脂、空腹血糖、肌酸酐、NT-proBNP和hs-CRP等血生化指標(biāo)使用美國Beckman的AU5400自動、生化分析儀檢測。

1. 3　治療情況及隨訪

所有患者均于心力衰竭的急性期使用靜脈或口服袢利尿劑，根據(jù)臨床情況酌情長期服用β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、醛固酮拮抗劑等改善心力衰竭患者長期預(yù)后的藥物。對于符合指征的患者使用心臟再同步化治療（CRT）。術(shù)后隨訪，試驗組有4例患者進行了CRT，其中2例患者LVEF在半年后恢復(fù)正常，2例患者LVEF在1年后顯著提高。

1. 4　統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進行處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量用表示，組間比較時采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1　兩組患者基本臨床資料比較（表1）

試驗組QRS波時限明顯寬于對照組［（147.5±13.1）ms比（108.7±16.9）ms，P＜0.001］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓病，實驗室檢查（血糖、血脂、肝腎功能，NT-proBNP、總白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)、hs-CRP、hs-TnT）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1　合并及不合并CLBBB的心力衰竭患者臨床資料的比較

2. 2　兩組患者CMRI檢查結(jié)果比較（表2）

試 驗 組 LVEDV［（173.8±23.1）ml比（247.9±60.7）ml，P＜0.001］、LVEDVI［（102.6±19.8）ml/m2比（147.5±38.3）ml/m2，P=0.001］、LVESV［（123.1±18.7）ml比（188.2±57.1）ml，P＜ 0.001］、LVESVI［（73.1±17.0）ml/m2比（112.3±36.2）ml/m2，P=0.001］、LVEDD［（56.1±5.0）mm 比（66.8±6.5）mm，P＜0.001］、右心房面積［（15.7±6.0）cm2比（20.5±6.2）cm2，P=0.037］均低于試驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組平均最大室壁厚度高于對照組［（8.3±1.4）mm比（7.2±1.1）mm，P=0.016］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者LVEF、左心室質(zhì)量、左心室質(zhì)量指數(shù)、左心房面積、右心室運動異常比例、二尖瓣反流比例及室間隔纖維化比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。其中試驗組前壁［（8.2±1.5）mm比（6.6±1.6）mm，P＜0.05］和前間隔［（9.6±1.7）mm比（7.7±1.2）mm，P＜0.05］室壁厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。圖2為1例合并CLBBB心力衰竭患者CMRI圖像顯示室間隔肌壁間的纖維化。

表2　兩組患者CMRI檢查結(jié)果比較

3　討論

本文用CMRI技術(shù)評價了合并CLBBB的收縮性心力衰竭患者左心室的形態(tài)和功能，結(jié)果顯示在臨床心功能及LVEF可匹配的情況下，相對于原發(fā)性擴張型心肌病患者，這些患者左心室擴張并不顯著，室壁厚度并不薄。

CLBBB是臨床上常見的一種心律失常，經(jīng)常由心電圖檢測發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者［1］。美國著名的Framingham研究［1］發(fā)現(xiàn)CLBBB是發(fā)生LVEF降低的心力衰竭的重要危險因素。在分析合并CLBBB患者長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，CLBBB可能是發(fā)生心力衰竭的早期征兆，另外一些CLBBB患者經(jīng)過數(shù)年或數(shù)十年的病程可以發(fā)展為擴張型心肌?。?］。也有文獻(xiàn)報道合并CLBBB者較不合并者更易發(fā)生LVEF降低的心力衰竭［6］。心力衰竭患者中合并CLBBB者也比較常見，約20%［7-8］。在最近發(fā)表的大型心力衰竭研究中，納入了16 354例心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)在LVEF明顯下降（LVEF＜40%）的患者中，CLBBB發(fā)生率為24.2%；LVEF輕度下降（LVEF為40%～50%）的患者中，CLBBB發(fā)生率為15.4%；而LVEF保留（LVEF＞50%）的心力衰竭患者中，CLBBB發(fā)生率為8.7%［9］。臨床上完全性右束支傳導(dǎo)阻滯更易發(fā)生于LVEF保留的心力衰竭患者，而CLBBB更易發(fā)生在LVEF降低的心力衰竭患者［8］。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實對于合并CLBBB的心力衰竭患者，病情進展更快，再入院風(fēng)險更高，死亡率更高，預(yù)后更差［2-4，10］。

圖1　左心室各個壁最大室壁厚度的比較，試驗組前壁和前間隔最大室壁厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。a，P＜0.05；b，P＞0.05

圖2　1例合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭患者增強心臟磁共振成像顯示室間隔肌壁間纖維化，正常心肌為低信號（黑色），纖維化的心肌顯示為高信號（白色）

但目前CLBBB相關(guān)的收縮性心力衰竭左心室的形態(tài)變化尚無文獻(xiàn)報道。本研究入選了臨床上除外了其他繼發(fā)因素所致CLBBB相關(guān)的心力衰竭患者，經(jīng)CMRI檢查發(fā)現(xiàn)這些患者左心室擴張并不顯著，室壁厚度并不薄。CMRI獲取的參數(shù)是目前國際上公認(rèn)的評價心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠精確地反映擴張變形的左心室形態(tài)。本研究結(jié)果顯示CLBBB使左、右心室及左心室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的LVEF顯著下降，與原發(fā)擴張型心肌病的收縮功能顯著下降比較，由于發(fā)病機制不同，所造成的心臟形態(tài)的變化也有很大差異。這對臨床上不明原因的LVEF顯著下降的心力衰竭患者判斷病因有很好的指導(dǎo)意義。對于病情嚴(yán)重的心力衰竭患者而言，CRT作為有效的器械治療，能夠改善雙心室及使左心室內(nèi)部同步化而能提高左心室功能。本研究中試驗組有4例患者進行了CRT，其中2例LVEF在半年后恢復(fù)正常，2例LVEF在1年后顯著提高。目前的研究也證實對于合并CLBBB的心力衰竭患者達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，CRT是在藥物治療基礎(chǔ)上的最佳治療方法［11］。有研究表明在14 945例行CRT的心力衰竭患者中，其中69%患者合并CLBBB，中位隨訪時間為40個月，合并CLBBB的心力衰竭患者較不合并者死亡率顯著下降，其中QRS時限大于150 ms的患者行CRT效果更好［11］。

一般認(rèn)為CLBBB不僅在QRS波的形態(tài)和持續(xù)時間上發(fā)生了改變，同時也反映了潛在的心肌病變。在一些患者中CLBBB可能是心力衰竭的早期表現(xiàn)，需數(shù)年后才表現(xiàn)出心室的擴張和心功能的下降。擴張型心肌病也可以出現(xiàn)QRS波寬度的進行性增加，表現(xiàn)為CLBBB。CLBBB因電重構(gòu)到形態(tài)重構(gòu)進而發(fā)生心臟收縮舒張功能受損，還是擴張型心肌病因心室重構(gòu)發(fā)展成CLBBB，目前尚沒有直接證據(jù)證實。既往研究認(rèn)為LVEF顯著下降的心力衰竭患者，不僅有腔室的明顯擴大，還伴隨著病理性電重構(gòu)，電重構(gòu)包括QT間期延長以及CLBBB發(fā)生率更高［12］。在一個起搏器研究中，右心室心尖部起搏的患者，心電圖呈現(xiàn)CLBBB的圖形，這些患者出現(xiàn)心力衰竭的風(fēng)險更高。這一研究證據(jù)間接模擬了CLBBB發(fā)生心力衰竭的機制，表明CLBBB是導(dǎo)致心力衰竭的原因［13］。另外一個MESA研究［14］中納入 6664 例在2000年至2002年入選時無心血管疾病的患者，中位隨訪時間為12.1（11.6±12.7）年，其間共發(fā)生了127例LVEF嚴(yán)重下降的心力衰竭和 117例LVEF保留的心力衰竭。研究基線心電圖和心力衰竭發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CLBBB是發(fā)生LVEF嚴(yán)重下降的心力衰竭的重要預(yù)測因子。

一般認(rèn)為CLBBB的患者，由于雙心室及左心室內(nèi)部激動不同步，導(dǎo)致左心室整體收縮功能異常。正常左右心室同時激動，CLBBB發(fā)生后，右心室激動先于左心室，因此左心室收縮相對于右心室和室間隔明顯延遲，使左心室內(nèi)部前間隔先被激動，而下側(cè)壁最后激動，造成左心室內(nèi)運動的不同步［15］。另一方面，CLBBB可使左心室充盈時間縮短，造成部分心肌在舒張早期仍處于收縮狀態(tài)，從而導(dǎo)致左心室充盈量減低，二尖瓣開放延遲和主動脈瓣的開放和關(guān)閉延遲，最終導(dǎo)致心臟擴大，引起或加重原有的心功能不良［15］。在超聲心動圖中，CLBBB表現(xiàn)出室間隔運動異常，使室間隔呈矛盾運動，使左心室收縮末期內(nèi)徑增大，從而使LVEF下降［15］。

本次研究通過分析CLBBB相關(guān)的收縮性心力衰竭左心室形態(tài)變化的特點，為臨床診治提供一定的參考價值。在臨床工作中對于新發(fā)的收縮功能下降的心力衰竭合并CLBBB患者，如果左心室擴張不明顯，室壁厚度在正常范圍，常規(guī)檢查（動態(tài)心電圖、CMRI及冠狀動脈造影）排除了心肌缺血、其他類型心律失常及其他繼發(fā)性因素導(dǎo)致的心力衰竭后，CLBBB可能是引起心臟異常的重要因素。對這些患者評估病情后必要時行CRT可以顯著改善心臟功能。如果患者合并CLBBB，那么需要及時控制原發(fā)病，加強隨訪，能在一定程度上減少心力衰竭的發(fā)生和減緩病情的發(fā)展。