冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后壁內(nèi)血腫的相關(guān)分析

常書(shū)?！●R劍英　李晨光　戴宇翔　陸浩　張峰　姚康　顏彥　樊冰王齊兵　錢(qián)菊英　葛均波

冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（intramural hematomas，IMH）是由于血液在冠狀動(dòng)脈血管壁中層、中層與外彈力膜之間集聚膨大形成。大部分是由于自發(fā)性或醫(yī)源性?xún)?nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中膜腔，因無(wú)出口或出口較小，內(nèi)膜向內(nèi)移位，外膜向外移位形成IMH；還有極少部分由于冠狀動(dòng)脈滋養(yǎng)血管破裂，內(nèi)膜沒(méi)有破口，血液聚集形成IMH［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）特別是支架置入術(shù)后IMH并不少見(jiàn)，很容易漏診和誤診，處理不當(dāng)可造成災(zāi)難性后果。本文擬統(tǒng)計(jì)分析本院冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后IMH的發(fā)生情況、相關(guān)因素、表現(xiàn)及處理方法，為以后的PCI提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1　對(duì)象與方法

1. 1　研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月1日至2016年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行PCI的非冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變患者，支架置入術(shù)后發(fā)現(xiàn)IMH 26例。

1. 2　研究方法

統(tǒng)計(jì)患者臨床基線(xiàn)資料、術(shù)前檢查化驗(yàn)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)IMH的表現(xiàn)及處理方法，包括有無(wú)行血管內(nèi)超聲檢查、是否行PCI。統(tǒng)計(jì)術(shù)前術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物的變化。

1. 3　術(shù)后隨訪(fǎng)及觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行住院期間及出院后隨訪(fǎng)。出院后隨訪(fǎng)采用電話(huà)隨訪(fǎng)和冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。觀(guān)察患者主要不良心血管事件（包括心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、心源性死亡及靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建）的發(fā)生情況。

1. 4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。手術(shù)前后的化驗(yàn)數(shù)值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1　26例患者臨床資料情況（表1）

26例患者中男15例（57.7%），平均年齡（67.40±8.44）歲。其中高血壓病17例（65.4%），吸煙2例（7.7%），脂代謝紊亂5例（19.2%），糖尿病5例（19.2%），冠心病家族史1例（3.8%），陳舊性心肌梗死病史4例（15.4%），既往PCI史5例（19.2%），既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史1例（3.8%）。4例（15.4%）患者因急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院，因此26例患者術(shù)前平均心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）高于正常值，且術(shù)后較術(shù)前明顯升高［cTnT：（0.46±0.77）ng/ml比（0.16±0.50）ng/ml，P=0.039；CK-MB：（43.10±65.30）U/L比（18.36±25.10）U/L，P=0.035］。

2. 2　26例患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI情況（表2）

26例患者中單支冠狀動(dòng)脈病變10例（38.5%），雙支冠狀動(dòng)脈病變9例（34.6%），三支冠狀動(dòng)脈病變7 例（26.9%），平均冠狀動(dòng)脈病變（1.88±0.82）支。無(wú)支架內(nèi)再狹窄或橋血管病變。出現(xiàn)IMH的靶病變?yōu)橛夜跔顒?dòng)脈10例（38.5%）、前降支9例（34.6%）、回旋支6例（23.1%）、左主干2例（7.7%），其中1例患者前降支、回旋支均發(fā)生。11例（42.3%）患者冠狀動(dòng)脈無(wú)夾層或鈣化，1例（3.8%）患者冠狀動(dòng)脈存在明顯鈣化，9例（34.6%）患者冠狀動(dòng)脈存在夾層，5例（19.2%）患者冠狀動(dòng)脈同時(shí)存在夾層和明顯鈣化。16例（61.5%）患者IMH累及支架外遠(yuǎn)端，3例（11.5%）累及支架外近端，2例（7.7%）累及支架外近端及支架內(nèi)，3例（11.5%）累及支架內(nèi)，1例（3.8%）累及支架內(nèi)及支架外遠(yuǎn)端，1例（3.8%）累及支架外兩側(cè)。有12例（46.2%）患者行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)血管壁中層內(nèi)或中層與外膜之間新月形或環(huán)形的強(qiáng)回聲區(qū)壓迫管腔，其中5例患者合并夾層征象。發(fā)現(xiàn)患者IMH后，13例（50.0%）患者直接置入支架，6例（23.1%）患者未予處理，2例（7.7%）患者行單純球囊擴(kuò)張，5例（19.2%）患者球囊擴(kuò)張后行支架置入術(shù)。術(shù)后即刻2例（7.7%）患者因IMH致遠(yuǎn)端血管重度狹窄、閉塞。

表1　26例患者臨床資料

表2　26例患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI資料［例（%）］

2. 3　術(shù)后及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果

術(shù)后4例患者復(fù)查心電圖示ST-T動(dòng)態(tài)變化，并逐漸恢復(fù)。這4例患者中有2例患者因術(shù)中IMH致遠(yuǎn)端血管重度狹窄、閉塞導(dǎo)致，胸悶、胸痛癥狀明顯，再入導(dǎo)管室行支架置入術(shù)；其中1例患者再次行支架置入術(shù)后因IMH延伸致遠(yuǎn)端血管閉塞再行第3次支架置入術(shù)；另外2例患者因分支閉塞導(dǎo)致，無(wú)胸悶、胸痛不適，未行PCI術(shù)。出院后平均隨訪(fǎng)（2.39±1.68）年，所有患者未見(jiàn)主要不良心血管事件發(fā)生。有5例患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，其中2例患者術(shù)后3個(gè)月IMH完全吸收，1例患者1年后IMH完全吸收，另2例患者1年后冠狀動(dòng)脈造影仍可見(jiàn)IMH征象。

3　討論

PCI過(guò)程中的IMH發(fā)生率并不明確，2002年Maehara等［2］通過(guò)血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)PCI過(guò)程中IMH發(fā)生率約為6.7%。但國(guó)內(nèi)外并無(wú)其他相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。通過(guò)檢索本院PCI數(shù)據(jù)庫(kù)，估計(jì)本院冠狀動(dòng)脈非完全閉塞病變PCI過(guò)程中IMH發(fā)生率在0.1%左右。隨著對(duì)IMH認(rèn)識(shí)的不斷加深，實(shí)際發(fā)生率肯定遠(yuǎn)高于此。

本研究26例患者中男性比例稍高，高血壓病患者較多，除高血壓病以外的其他冠心病危險(xiǎn)因素并不多。高血壓病患者血管重塑、彈性下降，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后內(nèi)膜容易撕裂損傷、夾層，而高血壓可加重夾層IMH。本研究中1例患者術(shù)中嚴(yán)重高血壓，并發(fā)累及冠狀動(dòng)脈支架兩側(cè)的IMH。值得注意的是，2例女性患者患有結(jié)締組織病，而結(jié)締組織病引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、無(wú)菌性炎癥，可能是冠狀動(dòng)脈夾層和IMH產(chǎn)生的基礎(chǔ)。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)一步篩查結(jié)締組織病可能有助于IMH的預(yù)防。既往研究發(fā)現(xiàn)IMH好發(fā)于糖尿病、非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者［2］，可能與糖尿病患者彌漫性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。但目前的研究樣本量小，并不能準(zhǔn)確描述此類(lèi)患者的臨床特征和危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈鈣化增加了PCI的難度和風(fēng)險(xiǎn)，球囊擴(kuò)張通常需要較高的壓力，而由于鈣化分布不均勻，球囊擴(kuò)張高壓力分布不均，產(chǎn)生很大的剪切力，容易發(fā)生血管夾層、穿孔［3］。本文中6例重度鈣化患者均出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層和IMH，其中1例旋磨后出現(xiàn)嚴(yán)重IMH，導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支閉塞。除了鈣化病變外，球囊擴(kuò)張的壓力越大，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜越容易撕裂出現(xiàn)夾層。本研究發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)IMH最常累及支架外遠(yuǎn)端，單純累及支架外遠(yuǎn)端患者比例高達(dá)61.5%，這可能與遠(yuǎn)端相對(duì)于近端小、受力局部壓力更大有關(guān)。本研究中20例未合并鈣化的患者也出現(xiàn)了IMH（同時(shí)合并或不合并冠狀動(dòng)脈夾層），這些患者僅使用命名壓擴(kuò)張球囊及支架，沒(méi)有高壓力擴(kuò)張。因此，除了球囊、支架擴(kuò)張的壓力以外，PCI后IMH的出現(xiàn)也和斑塊的類(lèi)型、偏向分布、長(zhǎng)度，以及選擇支架的尺寸、置入位置有關(guān)。

PCI過(guò)程中，球囊擴(kuò)張斑塊，斑塊撕裂后血液進(jìn)入內(nèi)膜腔后無(wú)出口則形成IMH。因此IMH常合并冠狀動(dòng)脈夾層，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)易于識(shí)別。美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所將冠狀動(dòng)脈夾層按照嚴(yán)重程度及急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)分成六種不同類(lèi)型［4］： A型，管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，少量或無(wú)對(duì)比劑滯留，急性閉塞發(fā)生率為0；B型，2個(gè)平行管腔或由透X線(xiàn)區(qū)分開(kāi)的雙重管腔，少量或無(wú)對(duì)比劑滯留，急性閉塞發(fā)生率3%；C型，冠狀動(dòng)脈管腔外有對(duì)比劑滯留，急性閉塞發(fā)生率10%；D型，冠狀動(dòng)脈管腔呈螺旋形對(duì)比劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率30%；E型，持續(xù)對(duì)比劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率9%；F型，冠狀動(dòng)脈完全閉塞，急性閉塞發(fā)生率69%。A型至D型造影可發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)膜撕裂征象，而E型和F型夾層并無(wú)明確內(nèi)膜撕裂破口征象，故是否屬于夾層尚存在爭(zhēng)議。本研究中14例（53.8%）患者冠狀動(dòng)脈夾層和IMH同時(shí)存在，從A型至E型夾層均存在，冠狀動(dòng)脈造影易于發(fā)現(xiàn)；12例（46.2%）患者支架置入后僅發(fā)現(xiàn)IMH，而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)夾層征象，因此不易識(shí)別。這些患者支架置入后支架外出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈狹窄病變，需排除冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈血栓，行血管內(nèi)超聲［5］或光學(xué)相干斷層成像［6］檢查可以明確。本研究中12例患者支架置入后支架邊緣出現(xiàn)新的冠狀動(dòng)脈狹窄節(jié)段，無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈夾層表現(xiàn)，反復(fù)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油或維拉帕米后狹窄未能恢復(fù)，考慮IMH，其中9例患者行血管內(nèi)超聲檢查得到證實(shí)。與既往研究結(jié)果類(lèi)似，血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層的IMH無(wú)明顯內(nèi)膜撕裂破口，IMH多發(fā)于無(wú)斑塊側(cè)的偏心性斑塊病變血管壁，多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)回聲，少數(shù)為低回聲或無(wú)回聲［2，7］。

IMH是否需要進(jìn)一步處理，目前尚無(wú)共識(shí)進(jìn)行規(guī)范，需根據(jù)是否合并夾層、存在支架內(nèi)或外、累及近段還是遠(yuǎn)段、狹窄缺血的程度等綜合考慮。而至關(guān)重要的是考慮IMH是否會(huì)進(jìn)展至冠狀動(dòng)脈急性閉塞，但目前尚無(wú)明確的因素來(lái)預(yù)測(cè)。對(duì)于單純支架內(nèi)IMH，支架已經(jīng)覆蓋，無(wú)需處理。而對(duì)于合并夾層的支架外IMH，考慮到夾層IMH延伸及血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中所有術(shù)者對(duì)這些患者均行支架置入術(shù)，盡管A、B型夾層導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞的概率很低。對(duì)于無(wú)冠狀動(dòng)脈夾層的支架外IMH，本研究中2例患者行血管內(nèi)超聲檢查后未予干預(yù)，10例患者再行支架置入術(shù)覆蓋IMH部位，其中5例患者球囊擴(kuò)張后（1例患者予切割球囊擴(kuò)張）置入支架，5例患者直接行支架置入術(shù)。如果單純局限性IMH、管腔狹窄不嚴(yán)重可考慮不予干預(yù)，待其自行吸收。處理IMH時(shí)，與普通冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊所致狹窄不同，單純普通球囊擴(kuò)張IMH并不推薦，因?yàn)榉炊赡軙?huì)導(dǎo)致IMH延展。切割球囊可能是一種好方法，理論上可以切開(kāi)內(nèi)膜、引流壁內(nèi)血液、縮小IMH體積，但I(xiàn)MH并非堅(jiān)硬的斑塊，切割球囊刀片可能并不能切開(kāi)較柔軟的內(nèi)膜，因此目前效果尚不肯定。再次置入支架封閉IMH的遠(yuǎn)端、切斷IMH延展的路徑是常規(guī)方法。參照既往研究處理自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層及IMH的經(jīng)驗(yàn)建議［8］，在血管內(nèi)超聲檢查或光學(xué)相干斷層成像指導(dǎo)下，定位支架于IMH遠(yuǎn)端5～10 mm處，與原支架重疊封閉IMH遠(yuǎn)端，選擇可降解支架可能優(yōu)于裸金屬支架［1］。

IMH的預(yù)后與管腔狹窄的程度以及IMH是否進(jìn)展密切相關(guān)。而局限性IMH、管腔狹窄不嚴(yán)重，并無(wú)心血管不良事件發(fā)生，IMH能自行吸收，但吸收的時(shí)間可能和IMH的范圍有關(guān)［1］。本研究中2例患者1年后復(fù)查IMH未吸收，均為支架置入后IMH范圍廣、導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管閉塞的患者。部分IMH會(huì)逐漸擴(kuò)大、延展至冠狀動(dòng)脈急性閉塞，引起心肌梗死等不良事件［1］。本研究中2例患者術(shù)后IMH從右冠狀動(dòng)脈中端逐漸延展至遠(yuǎn)端，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞而行再次PCI。對(duì)于支架置入術(shù)處理IMH，本研究中并未見(jiàn)主要不良心血管事件發(fā)生，但I(xiàn)MH完全吸收后，原先貼壁良好的支架可能會(huì)出現(xiàn)貼壁不良導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓事件。因此這類(lèi)患者需要復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影及腔內(nèi)影像學(xué)檢查，觀(guān)察支架擴(kuò)張、貼壁情況，并指導(dǎo)抗血小板藥物應(yīng)用的時(shí)程。

PCI過(guò)程中IMH并不罕見(jiàn)，高血壓病患者易于發(fā)生。根據(jù)病變長(zhǎng)度選擇合適的支架長(zhǎng)度及直徑，謹(jǐn)慎高壓釋放及擴(kuò)張支架對(duì)于預(yù)防PCI術(shù)后IMH尤為重要。IMH常合并冠狀動(dòng)脈夾層、易于發(fā)現(xiàn)，而無(wú)冠狀動(dòng)脈夾層的IMH常表現(xiàn)為新發(fā)的非痙攣、非血栓的狹窄病變。對(duì)于癥狀輕微、無(wú)缺血表現(xiàn)、急性血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)低的患者可選擇保守治療，IMH可自行吸收。IMH范圍較廣則不易吸收，且可逐漸進(jìn)展致冠狀動(dòng)脈急性閉塞，需行支架置入術(shù)。目前對(duì)于PCI術(shù)后IMH了解太少，仍需進(jìn)一步大規(guī)模研究。