冠心病心力衰竭患者血運重建術(shù)后心臟性猝死的危險因素評估
——CRISIS臨床研究

彭丁　王韶屏　柳景華　白雪蓮

2016年中國心血管病報告提示，中國心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）發(fā)生率為41.8/10萬人，每年發(fā)生SCD的患者約54.4萬例［1］。發(fā)生SCD的患者中大多數(shù)是缺血性心臟病患者［2］。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可用于SCD的預(yù)防，可有效減少冠心病心力衰竭患者的死亡率［3］?！豆谛牟⊙\重建后心臟性猝死的預(yù)防》［4］專家共識推薦血運重建術(shù)后3個月評估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者應(yīng)使用ICD治療，可有效減少SCD的發(fā)生。然而LVEF特異度及敏感度并不高，在目前評估為高危并植入ICD進(jìn)行預(yù)防的患者中，有相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)了不恰當(dāng)?shù)碾姄?、并發(fā)感染或無需ICD治療［5］。其次，對于血運重建術(shù)后3個月內(nèi)以及LVEF＞35%患者SCD的評估方法尚不完善，缺乏系統(tǒng)的危險分層標(biāo)準(zhǔn)［6-8］。本研究旨在通過患者入院基本情況及相關(guān)檢查結(jié)果，早期預(yù)測冠心病心力衰竭患者血運重建術(shù)后SCD事件，分析高危因素，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地篩選高?；颊?。

1　對象與方法

1. 1　研究對象

回顧性分析2005年1月至2014年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行血運重建術(shù)的冠心病心力衰竭患者89 557例，其中行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention ，PCI）的患者61 636例 ，行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者（coronary artery bypass grafting ，CABG）27 921例。入選標(biāo)準(zhǔn) ：（1）冠狀動脈造影診斷為冠心病的患者；（2）行PCI及CABG進(jìn)行血運重建的患者；（3）術(shù)前30 d內(nèi)行超聲心動圖提示LVEF≤40%的心力衰竭患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷合并心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、離子通道病、心房顫動等可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭或惡性心律失常的非缺血性心臟病；（2）無法查詢病歷信息及無隨訪的患者；（3）血運重建術(shù)失敗的患者；（4）隨訪證實植入ICD的患者。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入患者1683例 。

1. 2　觀察指標(biāo)及分組

收集患者既往病史、入院實驗室檢查（血清肌酸酐、血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇等）、術(shù)前超聲心動圖、術(shù)中冠狀動脈造影和術(shù)后用藥等臨床資料。隨訪工作由專業(yè)隨訪人員進(jìn)行，平均隨訪時間（1803±994）d。主要觀察終點為患者發(fā)生SCD。根據(jù)患者隨訪期間是否發(fā)生SCD分為SCD組（59例）及無SCD組（1624例）。

1. 3　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Cox回歸分析影響患者發(fā)生SCD的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1　兩組患者基線資料比較（表1）

兩組患者年齡和性別等常見危險因素、既往病史、血運重建方式和入院診斷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 2　兩組患者入院后臨床資料比較（表2）

SCD組患者入院血紅蛋白［122.2（110.0，135.5）g/L 比 128.1（113.5，143.0）g/L，P=0.027］低 于無SCD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SCD組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）［ 3.26（2.18，4.06）mmol/L比 2.61（2.05，3.36）mmol/L，P=0.005］、總膽固醇［4.86（3.86，5.78）mmol/L 比 4.15（3.50，5.08）mmol/L，P=0.003 ］、尿 酸［410.6（327.5，484.4）μmol/L 比 354.6（291.9，423.9）μmol/L，P=0.003］、肌酸酐［87.0（76.0，108.0）μmol/L 比 82.0（71.0，96.0）μmol/L，P=0.013］水平均高于無SCD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。SCD組診斷為高尿酸血癥的患者有31例（52.5%），兩組高尿酸血癥患者比例（52.5%比27.8%，P＜0.001）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由冠狀動脈造影結(jié)果可知，SCD組同時存在左主干和三支病變的患者比例（10.2%比3.6%，P=0.027）高于無SCD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲心動圖檢查結(jié)果提示，SCD組三尖瓣反流（44.1%比31.0%，P=0.033）比例高于無SCD組，而LVEF［35.0（30.0，40.0）% 比 38.0（35.0，40.0）% ，P=0.014］低于無SCD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者基線資料比較

2. 3　兩組患者術(shù)后用藥情況比較（表3）

SCD組使用洋地黃類藥物的患者比例（28.8%比18.3%，P=0.043）高于無SCD組，但使用氯吡格雷的患者比例（50.8%比66.8%，P=0.011）低于無SCD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者其他藥物治療情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而在抗心力衰竭的藥物，如β阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ACEI/ARB）的使用上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。值得注意的是在冠心病心力衰竭患者中進(jìn)行優(yōu)化藥物治療的患者只有43.0%，SCD組略低于無SCD組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（39.0%比43.2%，P=0.524）。

2. 4　Cox回歸分析（表4）

將上述存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Cox回歸分析，采用逐步前進(jìn)法尋找SCD發(fā)生的獨立預(yù)測因素，結(jié)果提示三尖瓣反流（OR2.217，95%CI1.285～3.827，P=0.004）、左主干 +三支病變（OR3.089，95%CI1.310～7.283，P=0.010）以及尿酸（OR1.003，95%CI1.001～1.005，P=0.006）為SCD的獨立預(yù)測因素。

表2　兩組患者入院后臨床資料比較

3　討論

本研究首次將研究人群定位于LVEF≤40%的冠心病心力衰竭血運重建術(shù)后發(fā)生SCD的患者，隨訪時間長，反映了單中心此類患者的真實情況。本研究通過長達(dá)平均（1803±994）d隨訪，探討了血運重建術(shù)后發(fā)生SCD的高危因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流、左主干+三支病變以及尿酸為患者發(fā)生SCD的獨立預(yù)測因素。

早已有研究證實尿酸與左心室重構(gòu)的相關(guān)性［9］，是慢性心力衰竭患者死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)［10］，而另一項薈萃分析也指出在長期隨訪中高尿酸血癥的患者心血管死亡率為37%，而入院尿酸水平是心血管死亡的獨立預(yù)測因素［11］。這些研究也從側(cè)面證實了本研究結(jié)果。在本研究中SCD組尿酸水平明顯高于無SCD組，而其中可以診斷為高尿酸血癥的患者為31例，與無SCD組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（52.5%比27.8%，P＜0.001），因此對于冠心病心力衰竭入院并合并高尿酸血癥的患者，應(yīng)警惕其遠(yuǎn)期發(fā)生SCD的可能。

表3　兩組患者術(shù)后用藥情況比較［例（%）］

表4　Cox回歸分析

三尖瓣反流通常繼發(fā)于左心功能不全導(dǎo)致的右心室壓力及容量負(fù)荷的增加，常會合并右心功能不全。有研究表明在慢性心力衰竭患者中，中度或重度三尖瓣反流患者7年生存率僅為14%，遠(yuǎn)低于輕度或無三尖瓣反流患者43%的生存率［12］。而本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前三尖瓣反流是冠心病心力衰竭患者SCD的獨立預(yù)測因素，SCD組三尖瓣反流（44.1%比31.0%，P=0.033）比例高于無SCD組。因此對術(shù)前超聲心動圖提示三尖瓣反流的冠心病心力衰竭患者，應(yīng)早期預(yù)防SCD的發(fā)生。

另外，值得注意的是本研究中SCD組中有3例患者生存時間小于3個月，平均生存時間63.67 d，占SCD人群的5.08%，因此對于冠心病心力衰竭患者術(shù)前評估SCD風(fēng)險是十分重要的，對于術(shù)前評估SCD高危的患者可在植入ICD前使用穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行SCD的一級預(yù)防［13-14］。

本研究為回顧性、單中心研究，未能充分排除混雜因素對結(jié)果的影響。其次，本研究為觀察性研究，不能確定干預(yù)上述危險因素是否能使患者獲益。

綜上所述，術(shù)前尿酸、三尖瓣反流以及冠狀動脈左主干+三支病變?yōu)楣谛牟⌒牧λソ呋颊逽CD的獨立預(yù)測因素，應(yīng)高度警惕術(shù)前存在三尖瓣反流或造影提示左主干+三支病變或術(shù)前尿酸水平較高的冠心病心力衰竭患者行血運重建術(shù)后SCD的發(fā)生，應(yīng)及時進(jìn)行一級預(yù)防，密切隨訪。