對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果研討

張玉林，喻紅彪

（四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療部分股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)晚期病變的一種常用的手術(shù)方法[1]。進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人。老年患者的機(jī)體功能逐漸減退，常伴有多種慢性病，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的難度較大。對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施安全、有效的麻醉是確保其手術(shù)效果的前提條件。目前，對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施麻醉的方式主要有椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉及外周神經(jīng)阻滯麻醉。其中，外周神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能影響小、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在B超引導(dǎo)下對(duì)老年患者進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉，可使局麻藥物在其外周神經(jīng)所在之處充分地?cái)U(kuò)散，進(jìn)而確保其接受麻醉的效果。本次研究主要探討對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2016年12月至2017年12月期間在四川省南充市中心醫(yī)院進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的71例老年患者。根據(jù)麻醉方式的不同將這些患者分為觀察組（n=36）和對(duì)照組（n=35）。在觀察組患者中，有男性患者22例，女性患者14例；其年齡為60～78歲，平均年齡為（62.5±7.1）歲；其中，合并高血壓的患者有20例，合并糖尿病的患者有7例，合并冠心病的患者有8例，合并慢性阻塞性肺疾病的患者有1例。在對(duì)照組患者中，有男性患者21例，女性患者14例；其年齡為60～79歲，平均年齡為（63.6±6.9）歲；其中，合并高血壓的患者有19例，合并糖尿病的患者有7例，合并冠心病的患者有7例，合并慢性阻塞性肺疾病的患者有2例。兩組患者的麻醉ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其心、肺、肝、腎的功能均正常。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)兩組患者在進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，對(duì)觀察組患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。具體的麻醉方法是：協(xié)助患者取側(cè)臥位，使其患側(cè)下肢在上，指導(dǎo)其做屈膝、屈髖的動(dòng)作。在B超機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)患者髂后上棘連線與后正中線的交點(diǎn)進(jìn)行穿刺，以對(duì)其進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉。然后在B超機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)患者股骨大轉(zhuǎn)子與股骨外上髁連線中上1/3點(diǎn)下3 cm處進(jìn)行穿刺，以對(duì)其進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。穿刺成功后，回抽穿刺針，若沒有血液回流，注入5 ml濃度為0.5%的羅哌卡因。羅哌卡因注射完畢后，觀察3 min，確定患者沒有任何不良反應(yīng)后為其繼續(xù)注射羅哌卡因。在對(duì)患者進(jìn)行腰叢阻滯麻醉時(shí)，羅哌卡因的注射量為20 ml。在對(duì)患者進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，羅哌卡因的注射量為16 ml。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。具體的麻醉方法是：指導(dǎo)患者在手術(shù)床上取側(cè)臥位，使其患側(cè)下肢在上。指導(dǎo)患者將腰背部向后弓，對(duì)其腰1～2椎間隙的硬膜外進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管為患者注入5 ml濃度為0.5%的羅哌卡因。羅哌卡因注射完畢后，觀察3 min，確定患者沒有任何不良反應(yīng)后，繼續(xù)為其注射15 ml濃度為0.5%的羅哌卡因，將其麻醉平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)

1）在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)畢30 min(T4)等時(shí)間點(diǎn)采集兩組患者的靜脈血。對(duì)采集到的靜脈血標(biāo)本進(jìn)行血糖(GLU)和血清白介素6(IL-6)水平的檢測(cè)。2）在手術(shù)后2 h、12 h、1 d、2 d時(shí)，分別使用視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(VAS)[3]評(píng)估兩組患者疼痛癥狀的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其GLU和血清IL-6水平的比較

在T0時(shí)，兩組患者GLU和血清IL-6的水平相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3、T4時(shí)，觀察組患者GLU和血清IL-6的水平均低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其GLU和血清IL-6水平的比較（±s ）

表1 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其GLU和血清IL-6水平的比較（±s ）

時(shí)間點(diǎn) GLU（mmHg） 血清IL-6（mmol/L）觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組T0 時(shí) 5.3±0.4 5.2±0.6 1.6±0.5 1.7±0.4 T1 時(shí) 5.4±0.5 6.8±0.7 1.8±0.4 2.2±0.6 T2 時(shí) 5.5±0.7 7.3±0.8 1.9±0.6 2.4±0.7 T3 時(shí) 5.4±0.6 6.7±9.6 2.2±0.7 2.8±0.9 T4 時(shí) 5.3±0.5 6.3±0.5 2.0±0.4 2.5±0.6

2.2 兩組患者在手術(shù)后的不同時(shí)間其VAS評(píng)分的比較

在手術(shù)后2 h、12 h、1 d時(shí)，觀察組患者VAS的平均評(píng)分均低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。在手術(shù)后2 d時(shí)，兩組患者VAS的平均評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者在手術(shù)后的不同時(shí)間其VAS評(píng)分的比較（分，±s ）

表2 兩組患者在手術(shù)后的不同時(shí)間其VAS評(píng)分的比較（分，±s ）

組別 手術(shù)后2 h 手術(shù)后12 h 手術(shù)后1 d 手術(shù)后2 d觀察組（n=36） 3.2±0.5 2.8±0.9 2.1±0.4 1.9±0.4對(duì)照組（n=35） 4.9±0.7 4.2±0.6 3.2±0.5 2.0±0.5

3 討論

過去，臨床上對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者常實(shí)施全身麻醉。此麻醉方法雖然有利于對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)中通氣及麻醉管理，但在對(duì)其進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、氣管插管及拔管時(shí)，易使其血壓水平出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，使其體內(nèi)臟器處于低灌注的狀態(tài)，進(jìn)而增加其發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[4]。老年人心血管的代償功能較差，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉的安全性較低。與對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉的效果相比，對(duì)其進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉的安全性較高，對(duì)其機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的功能影響較小。

對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行定位是確?；颊哌M(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。過去，在對(duì)患者進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，無法對(duì)其外周神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。這不僅無法保證外周神經(jīng)阻滯的效果，還可引發(fā)神經(jīng)、血管及周圍結(jié)構(gòu)的損傷。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉，可準(zhǔn)確地顯示出目標(biāo)神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、穿刺針的走向及麻醉藥物的擴(kuò)散情況，此方法現(xiàn)已被廣泛地應(yīng)用于下肢神經(jīng)阻滯麻醉中[6]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果較為理想。

[1] 趙紅蓮,劉曉麗,馮向春,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014 (23):6671-6672.

[2] 阿良德,張廣元,閆紅秀,等.聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)激及置換后免疫功能的影響：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方案[J].中國(guó)組織工程研究,2016,20(39):5892-5897.

[3] 視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(23):1925．

[4] 王中林,田春,丁佳慧,等.單側(cè)腰部麻醉和全身麻醉對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(19):2641-2644.

[5] 劉沖,王志學(xué),董龍,等.靜脈輔助右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)鎮(zhèn)痛與應(yīng)激的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2017,37(5):1195-1198.

[6] 陸小龍,梅斌,陳士壽,等.超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(3):237-240.