用兩種方法對(duì)接受腹部手術(shù)的患者實(shí)施全身麻醉對(duì)其認(rèn)知功能的影響

孫 躍

（都江堰市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 都江堰 611830）

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是進(jìn)行麻醉手術(shù)后的患者一種常見的并發(fā)癥。此癥狀多在手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生。目前，POCD的發(fā)病機(jī)制臨床上尚未完全明確。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，進(jìn)行麻醉手術(shù)可導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能出現(xiàn)退行性改變。因此，臨床上應(yīng)重視麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[1]。本次研究主要比較用兩種方法對(duì)接受腹部手術(shù)的患者實(shí)施全身麻醉對(duì)其認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2015年6月至2017年5月期間在都江堰市第二人民醫(yī)院進(jìn)行腹部手術(shù)的72例患者。這些患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，在手術(shù)前其血壓和心率的波動(dòng)幅度≤25%。本次研究排除患有精神異常、失血過多和認(rèn)知功能障礙的患者。按照使用麻醉藥物的不同將這些患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各有36例患者。在觀察組患者中，有男性患者20例，女性患者16例；其年齡為18～68歲，平均年齡為（38.65±5.71）歲；其中，進(jìn)行膽道系統(tǒng)手術(shù)的患者有16例，進(jìn)行胃切除術(shù)的患者有8例，進(jìn)行脾切除術(shù)的患者有5例，進(jìn)行其他類型腹部手術(shù)的患者有7例。在對(duì)照組患者中，有男性患者19例，女性患者17例；其年齡為18～69歲，平均年齡為（38.72±5.73）歲；其中，進(jìn)行膽道系統(tǒng)手術(shù)的患者有15例，進(jìn)行胃切除術(shù)的患者有9例，進(jìn)行脾切除術(shù)的患者有6例，進(jìn)行其他類型腹部手術(shù)的患者有6例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

在對(duì)兩組患者進(jìn)行全身麻醉前，密切監(jiān)測(cè)其血壓、心率及血氧飽和度的變化情況，均為其靜脈注射2～5 μg/kg的芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚、0.08～0.10 mg/kg的維庫(kù)溴銨，以對(duì)其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在對(duì)兩組患者進(jìn)行氣管插管后，均對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣，將通氣頻率設(shè)置為12～15次/min，將潮氣量設(shè)置為5～10 ml/kg，將呼氣末二氧化碳分壓設(shè)置為30～40 mmHg。為觀察組使用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）進(jìn)行靶控麻醉（TCI），將血漿麻醉藥的靶濃度控制為2～6 μg/ml。同時(shí)讓患者吸入濃度為1.71%的七氟醚（Abbott S.P.A.公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字X19990129）。為對(duì)照組患者使用異丙酚（AstraZeneca UK Limited公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20130535）進(jìn)行TCI，將血漿麻醉藥的靶濃度控制為2～6 μg/ml。同時(shí)，讓患者吸入濃度為1.68%的異氟醚（Abbott Laboratories Limited公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字X19990127），間斷性地為其靜脈注射11.2 mg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）。

1.3 觀察指標(biāo)

1）使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能。該量表的總分為30分。評(píng)估的項(xiàng)目包括定向力（10分）、即刻回憶力（3分）、注意計(jì)算力（5分）、延遲回憶力（3分）和語(yǔ)言能力（9分）。進(jìn)行評(píng)估的時(shí)間為進(jìn)行麻醉前及手術(shù)后6 h、1 d、3 d。每次在19:00～21:00間對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，每次測(cè)試的時(shí)間為5～11 min，由同一名麻醉師完成測(cè)試。2）統(tǒng)計(jì)兩組患者在手術(shù)后3 h、1 d、3 d時(shí)其POCD的發(fā)生率?；颊進(jìn)MSE的評(píng)分≥23分，表示其存在輕度POCD的癥狀；患者M(jìn)MSE的評(píng)分為19～22分，表示其存在中度POCD的癥狀；患者M(jìn)MSE的評(píng)分≤18分，表示其存在重度POCD的癥狀。3）記錄兩組患者術(shù)畢至麻醉蘇醒的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同的時(shí)間其MMSE評(píng)分的比較

兩組患者在進(jìn)行麻醉前、手術(shù)后3 d時(shí)其MMSE的平均評(píng)分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在手術(shù)后6 h、1 d時(shí)，觀察組患者M(jìn)MSE的平均評(píng)分均高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者在不同的時(shí)間其MMSE評(píng)分的比較（分，±s ）

表1 兩組患者在不同的時(shí)間其MMSE評(píng)分的比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 進(jìn)行麻醉前 手術(shù)后6 h 手術(shù)后1 d 手術(shù)后3 d觀察組 36 27.63±1.69 25.47±4.12 27.04±2.78 27.95±3.41對(duì)照組 36 27.57±1.71 23.17±4.20 25.01±2.69 27.78±3.29 t值 0.150 2.346 3.149 0.215 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者在手術(shù)后6h、1d、3d時(shí)其POCD發(fā)生率的比較

在手術(shù)后6 h、1 d時(shí)，觀察組患者POCD的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。在手術(shù)后3 d時(shí)，兩組患者POCD的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表 2。

表2 兩組患者在手術(shù)后6 h、1 d、3 d時(shí)其POCD發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間的比較

兩組患者麻醉蘇醒的平均時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間的比較（min，±s ）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間的比較（min，±s ）

組別 例數(shù) 麻醉蘇醒的平均時(shí)間觀察組 36 11.95±2.94對(duì)照組 36 12.01±2.97 t值 0.0861 P值 ＞0.05

3 討論

POCD是一種具有波動(dòng)性的急性神經(jīng)紊亂綜合征，是進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者較為常見的并發(fā)癥之一。POCD患者的語(yǔ)言能力、學(xué)習(xí)和記憶、注意力、感知力、執(zhí)行力、思維能力可出現(xiàn)障礙。此病的發(fā)生可嚴(yán)重影響患者病情的康復(fù)。如何降低接受麻醉手術(shù)患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)是臨床上研究的重點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，接受麻醉手術(shù)的患者出現(xiàn)POCD是由多種因素共同作用的結(jié)果。患者的年齡、病情等因素都會(huì)對(duì)其手術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。其中，麻醉藥物和麻醉方式與POCD的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[2]。與進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉相比，進(jìn)行全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更大。因此，在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉前，應(yīng)為其制定合適的麻醉方案，以減少麻醉藥物對(duì)其認(rèn)知功能的影響。

目前，臨床上主要使用MMSE、韋克斯勒記憶量表（WMS）、韋氏成人智力量表（WAISRC）分析接受全身麻醉手術(shù)患者手術(shù)后的認(rèn)知功能。其中，MMSE更側(cè)重于測(cè)定患者大腦認(rèn)知功能受損的程度，且能夠排除神智異常、情緒等因素對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響。相關(guān)研究的結(jié)果顯示，用MMSE測(cè)定POCD的特異性為70%～80%，重測(cè)信度為0.80～0.99，具有較高的可行性，而且操作起來比較簡(jiǎn)單，是目前國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用范圍較廣的篩選POCD的量表[3]。

人的認(rèn)知功能與甘氨酸、乙酰膽堿、腎上腺素等受體有著密切的聯(lián)系。吸入性麻醉藥物和靜脈注射類麻醉藥物都會(huì)激活或抑制這些受體的活性，使患者在麻醉后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。異氟醚是一種常用的吸入性麻醉藥物。研究發(fā)現(xiàn)，用七氟醚對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉，可在一定程度上改變其認(rèn)知功能，但有85%的患者接受此種麻醉后會(huì)在手術(shù)后的3 h內(nèi)恢復(fù)正常的認(rèn)知水平[4]。瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑。在為患者靜脈注射瑞芬太尼1 min后，即可達(dá)到血-腦的平衡。此藥在人體的組織和血液中可迅速被水解，具有起效快、維持時(shí)間短的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在人體內(nèi)的代謝不僅不會(huì)受到血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，還不受患者的肝腎功能、年齡、體重、性別等因素的影響，具有較高的安全性。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，聯(lián)用瑞芬太尼和七氟醚對(duì)接受腹部手術(shù)的患者實(shí)施全身麻醉的效果較為理想。

[1] 方開云,朱焱,尚杰.不同全麻對(duì)非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(5):556-559.

[2] 代華鋒.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西）,2014,15(3):49-51.

[3] 李艷,劉玉伶.氟馬西尼對(duì)老年腹部手術(shù)患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(13):27-29.

[4] 劉民強(qiáng),李鳳仙,劉中杰,等.不同麻醉方式用于老年患者腹腔鏡乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(9):864-866.