陣發(fā)性房顫患者腎功能損害程度對預(yù)后的影響

馬添翼，蘇雨江，陸士娟，陳漠水，鐘江華，周志宏，陽慧

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院，?？?570208)

陣發(fā)性房顫(PAF)是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂，也是最常見的心律失常之一[1]。PAF和腎功能損害是臨床上普遍存在的疾病，與心腦血管疾病的高病死率和發(fā)病率有關(guān)[2,3]。既往研究[4,5]證實，腎功能損害是PAF發(fā)生的危險性因素。此外，PAF可導(dǎo)致腎功能損害發(fā)生[6]。這表明PAF與腎功能損害之間存在作用的相互性。因此，全面了解腎功能和PAF的關(guān)系可能有助于PAF患者的風(fēng)險分層和臨床治療。然而，腎功能損害程度對PAF患者遠期臨床結(jié)局影響的研究報道較少。本研究收集220例PAF患者的臨床資料，探討腎功能損害程度對PAF患者預(yù)后的影響，為PAF診治提供有效的指導(dǎo)意見和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性選擇2006年1月～2010年12月來我院接受檢查的PAF患者220例，均經(jīng)心電圖、超聲心動圖確診。納入標準：①所有患者初次或≥2次房顫發(fā)作，每次持續(xù)時間≤7 d，且為有癥狀的PAF；②無其他臟器嚴重疾?。虎圩≡簳r間>7 d；④年齡>18歲；⑤由患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準：①惡性腫瘤或結(jié)締組織??；②心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；③瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病；④既往行心房顫動射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)、腎手術(shù)或瓣膜置換術(shù)；⑤甲狀腺功能亢進；⑥入組前3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中或不能控制的嚴重感染；⑦隨訪資料不全；⑧未簽署科研研究知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

1.2腎功能損害程度判斷通過簡化MDRD公式計算所有患者腎小球濾過率(eGFR)，定義eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)為中重度腎功能損害。

1.3預(yù)后觀察采用電話或患者門診就診的方式進行隨訪，每半年1次，隨訪至患者死亡或2017年12月31日。住院期間死亡患者由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員調(diào)取住院病歷，根據(jù)ICD-10疾病編碼確定死因。非住院死亡患者與所在工作單位工會和(或)戶口所在地的派出所核實。

2　結(jié)果

2.1PAF患者腎功能損害程度220例PAF患者中，存在中重度腎功能損害40例(18.18%)。

2.2PAF患者預(yù)后情況220例PAF患者中，存活180例、死亡40例。

2.3PAF患者腎功能損害程度與預(yù)后關(guān)系詳見表1、2。

表1　不同預(yù)后PAF患者臨床特征比較例)

表2　影響PAF患者預(yù)后的Cox回歸分析

2.4不同腎功能損害程度PAF患者病死率比較隨訪(80.55±15.25)個月，非中重度腎功能損害者死亡25例(13.89%)，中重度腎功能損害者15例(37.50%)。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，非中重度腎功能損害者病死率低于中重度腎功能損害者(P<0.01)。見圖1。

圖1　　　　不同腎功能損害程度PAF患者病死率的

3　討論

腎功能損害主要指對健康有影響的腎功能或結(jié)構(gòu)異常持續(xù)時間超過3個月的一類疾病。房顫與腎功能損害關(guān)系密切。有研究[10]指出，腎功能損害中房顫的發(fā)病率為普通人群的2～3倍，約占18%?！?014年AHA/ACC/HRS房顫指南》數(shù)據(jù)顯示房顫患者中重度腎功能損害發(fā)生率為32.3%[11]。本研究入組的220例PAF患者中，存在中重度腎功能損害的患者40例，占18.18%，低于相關(guān)文獻報道，這或許是由于納入研究病例的基本參數(shù)構(gòu)成和缺乏其他房顫類型導(dǎo)致。

Cho等[12]通過收集2 126例房顫患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，中重度腎功能損害者的全因死亡、出血、心力衰竭累積發(fā)生率高于非中重度腎功能損害者，并指出中重度腎功能損害是房顫患者長期預(yù)后不良的危險因素。王茹等[13]通過探討慢性腎功能受損對房顫患者心腦血管死亡的影響，發(fā)現(xiàn)隨eGFR下降，房顫患者心腦血管死亡風(fēng)險顯著增加，心腦血管死亡風(fēng)險比為2.589(95%CI：1.047～6.400)。Mlodawska等[14]通過收集1 523例房顫患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)與腎功能正常的房顫患者比較，非瓣膜性房顫合并中重度腎功能損害患者全因死亡風(fēng)險增加2.7倍，研究結(jié)果同樣提示合并中重度腎功能損害的房顫患者臨床結(jié)局不佳。既往研究[15～18]指出，腎功能損害可引起炎癥作用、自主神經(jīng)功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活、電解質(zhì)快速轉(zhuǎn)移及血容量過多、左心室肥大、鈣磷沉積等，而上述因素與房顫的發(fā)生及進展密切相關(guān)。慢性炎癥因子如IL-2、IL-6、IL-8、CRP等可通過增加組織因子分泌、激活內(nèi)皮細胞及血小板、增加纖維蛋白原表達，導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可通過調(diào)節(jié)離子通道、影響心臟血流動力學(xué)進而參與心房的電生理重構(gòu)，并引起心肌纖維化。腎功能損害患者的鈣磷代謝紊亂可造成心肌細胞和慢反應(yīng)細胞自律性、興奮性及傳導(dǎo)性異常和引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，造成患者心律失常。而心房結(jié)構(gòu)及電生理重構(gòu)及心律失常嚴重影響患者預(yù)后[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，非中重度腎功能損害者病死率低于中重度腎功能損害者，且中重度腎功能損害是影響PAF患者死亡的危險性因素。本研究結(jié)果提示，合并中重度腎功能損害不利于PAF患者遠期臨床結(jié)局。此外，本研究還提示臨床醫(yī)生在關(guān)注PAF患者卒中、心力衰竭等并發(fā)癥以及心率的同時，應(yīng)密切關(guān)注PAF患者腎臟功能并且減少腎臟損害藥物的應(yīng)用。然而，本研究入組的PAF患者常伴有心力衰竭史等基礎(chǔ)性疾病，這會造成PAF患者心輸出量減少，可能導(dǎo)致腎灌注減少繼而引發(fā)腎功能下降。因此，本研究結(jié)論不能排除腎功能損害程度與PAF的反向因果關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分在預(yù)測PAF患者遠期臨床結(jié)局方面具有優(yōu)勢，這與既往研究[20]結(jié)果基本一致。

本研究存在以下局限性：單中心研究，樣本量較少，制約本研究結(jié)論的準確性；納入的患者可能未排除其他未知影響因素，對結(jié)論也會造成影響；個體隨訪時間不一致以及簡化MDRD公式計算的eGFR受患者年齡、性別及飲食文化影響，研究結(jié)果可能存在差異?？傊兄囟饶I功能損害是影響PAF患者預(yù)后的危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注。