傳統(tǒng)開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

楊新國，姜海，孫罡

（湖北省谷城縣中醫(yī)院，湖北 襄陽 441700）

0 引言

腰椎間盤突出是指腰椎間盤的不同部位發(fā)生程度不一的退行性改變，是一種常見的骨科疾病。由于外力影響導(dǎo)致椎間盤纖維破裂，髓核組織從破裂處突出于后方或椎管內(nèi)，從而壓迫了相鄰的脊神經(jīng)根導(dǎo)致下肢麻木、疼痛等不適，對患者的日常生活、正常工作造成了困擾，降低了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的身體痛楚和精神負(fù)擔(dān)。根據(jù)臨床統(tǒng)計結(jié)果，腰椎間盤突出癥通常發(fā)生于L4-5和L5-S1，發(fā)生率可占95%[1]。傳統(tǒng)非手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥，往往采用推拿、按摩、牽引及硬膜外注射皮質(zhì)激素等保守方式進(jìn)行治療。但是具有治療周期長、療效緩慢，且治療效果不理想的弊端。尤其是對于臨床癥狀嚴(yán)重的患者，并不能在短時間內(nèi)緩解患者的痛楚[2-3]。為積累經(jīng)驗，與同行交流分享，達(dá)到相互促進(jìn)，共同提高的目的，現(xiàn)選取我院自2014年6月至2017年5月收治的腰椎間盤突出癥患者共540例的資料進(jìn)行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共540例，均為經(jīng)保守治療3個月以上未取得明顯效果者。其中男性328例、女性212例，年齡31-76歲、平均（53.6±1.5）歲。經(jīng)CT及腰椎X線檢查，發(fā)病部位：222例為L4-5突出、193例為L5-S1突出、125例為L3-4突出。臨床癥狀表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎、腰腿放射性痛、程度不一的腰腿麻木等。

1.2 方法

患者收治入院，休息時臥硬板床，常規(guī)給予消炎、鎮(zhèn)痛藥物治療，并臥硬板床休息。根據(jù)患者臨床癥狀，有針對性地采取椎管內(nèi)注射藥物、神經(jīng)根封閉治療等措施。

手術(shù)方法：待患者體征符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)對患者CT檢查及X射線檢查結(jié)果，確定患者腰椎確切的病變部位。手術(shù)中，患者取仰臥位，給予全身麻醉或硬膜外麻醉，當(dāng)麻醉達(dá)到理想效果后，在腰椎正中位置縱向切開，暴露皮下組織，將骨膜及椎板上附著的骶棘肌剝離，將椎板充分暴露，確定病變部位的椎板間隙，通過咬骨鉗將部分椎板咬除，將咬骨鉗置入，將硬膜顯露出來，以輕微的動作觸碰，當(dāng)發(fā)現(xiàn)前側(cè)隆起部位時，可以確定即為突出的椎間盤。在確保神經(jīng)根不被損傷的前提下，取出突出的髓核，壓迫止血，切除后觀察臨近的神經(jīng)根情況，以防臨近的神經(jīng)根受到影響。解除壓迫因素，松解粘連、壓力減除后，根據(jù)情況擴(kuò)大神經(jīng)根管，在最后實施側(cè)隱窩減壓，放置橡皮引流管進(jìn)行引流。對于伴有腰椎管狹窄或中央型突出的患者需要切除全椎板或半椎板，摘除椎間盤，解放對神經(jīng)根的擠壓，在椎間進(jìn)行植骨融合或植入椎間融合器，同時為防止脊椎不穩(wěn)進(jìn)行椎弓根固定。手術(shù)完成后，給予48～72h的抗生素治療，給予72～120h的激素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。隨后根據(jù)不同患者的恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會LDH手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，對患者的臨床治療效果進(jìn)行評定。優(yōu)秀：患者腰椎活動度、抬腿試驗、神經(jīng)功能均得到恢復(fù)，臨床癥狀得到有效緩解；良好：患者腰椎活動度、抬腿試驗、神經(jīng)功能均得到改善但是尚未恢復(fù)到原來的工作和生活狀態(tài)，臨床癥狀得到有所緩解；差：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)以外的其他情況。

1.4 觀察指標(biāo)

患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)前后視覺模擬評分法（VAS，0～10分，分值越高疼痛越明顯）、日本骨科協(xié)會評估治療評分（JQA，分值0～29分，分值越低障礙越明顯）。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義上的明顯差異。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時間為（63.32±11.23）min，術(shù)中平均出血量為（121.26±12.38）mL，平均住院時間為（12.39±3.41）d。術(shù)后恢復(fù)狀況優(yōu)秀的有231例（42.78%），恢復(fù)狀況良好的為270例（50.00%），恢復(fù)狀況差的為39例（7.22%），優(yōu)良率為92.78%（501/540）。按照視覺模擬評分法（VAS）及日本骨科協(xié)會評估治療評分法（JQA），治療后的評分結(jié)果明顯優(yōu)于治療前，且具有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。具體見表1統(tǒng)計。

表1 治療前后VAS評分和JQA評分對比（±s）

表1 治療前后VAS評分和JQA評分對比（±s）

注：*與治療前相比P＜0.05。

時間 VAS評分 JQA評分治療前 7.03±0.44 7.83±2.17治療后 2.43±0.46* 21.53±3.16*

3 討論

腰椎間盤突出作為骨科常見疾病之一，是指腰椎間盤在發(fā)生退行性改變后，通過外力致使椎間盤內(nèi)外應(yīng)力失去平衡，從而導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)被破壞，髓核突出纖維環(huán)外，對脊椎、血管、神經(jīng)根造成擠壓，使患者產(chǎn)生不適感，甚至影響到患者的日常生活質(zhì)量和工作質(zhì)量的一類疾病，該類疾病的臨床癥狀通常以腰腿疼痛為主[5]。30歲以上的青壯年多發(fā)，男性多于女性，以腰痛伴下肢放射性疼痛為主要疼痛。

臨床工作中大多數(shù)患者是可以運用保守的治療方法如推拿、按摩、牽引等來減緩病痛甚至康復(fù)。而它的原理在于將受壓神經(jīng)與椎間盤的相對位置通過推拿、按摩及牽引等這些相對保守的手段進(jìn)行改變，使部分組織回納，受壓迫的神經(jīng)系統(tǒng)得以緩解，松解粘連的神經(jīng)根，去除炎癥，從而達(dá)到緩解病痛甚至康復(fù)的目的。但是保守治療具有一定的局限性，炎癥輕、病程短、未發(fā)生椎管明顯狹窄[6]的年輕患者選擇保守治療，療效突出。對于腰椎間盤突出者，可選擇保守治療進(jìn)行治療，為期3個月，若癥狀沒有緩解，可選擇手術(shù)的方式進(jìn)行治療。

采用受術(shù)方式對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，可以取得較好的治療效果。在采取手術(shù)方式時，確定病變部位是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。病變部位一旦確定，摘除突出的椎間盤，解除對神經(jīng)根、脊髓、馬尾的壓迫后，會有較好的臨床療效。本組資料是對在我院接受開放式手術(shù)進(jìn)行腰椎間盤突出癥治療的患者的回顧性分析，均為常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行操作。對于神經(jīng)狹窄的患者，手術(shù)過程中不僅要摘除突出的椎間盤，還需要將神經(jīng)根管擴(kuò)大；對于中央型突出或伴有腰椎管狹窄的患者需切除全椎板或半椎板后，再摘除椎間盤，解放受壓迫的神經(jīng)，在椎間進(jìn)行植骨融合或植入椎間融合器，同時將椎弓根進(jìn)行固定以防止脊椎不穩(wěn)定。本組案例中，經(jīng)手術(shù)治療后臨床療效優(yōu)良率達(dá)到了92.78%，說明了該手術(shù)方式具有確定的治療效果。而且采用開放式手術(shù)方式進(jìn)行治療，能夠在清晰的手術(shù)視野下，進(jìn)行完整操作，徹底實現(xiàn)減壓，利于操作。

但是該手術(shù)方式也存在一定的不足之處：（1）由于是開放式手術(shù)，因而造成較大的創(chuàng)傷面，且手術(shù)過程中出血量較多，恢復(fù)時間較長；（2）對腰椎的穩(wěn)定性造成不良影響。手術(shù)中對半椎板或全椎板進(jìn)行切除，實現(xiàn)徹底減壓，去除關(guān)節(jié)突，為受壓迫的神經(jīng)松解，上述因素勢必將造成腰椎不穩(wěn)，腰椎的穩(wěn)定性也會受到影響，嚴(yán)重者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變[7]；（3）手術(shù)后并發(fā)癥：部分患者在椎板被切除的缺損區(qū)域會形成大量的纖維瘢痕組織或不規(guī)則的新生骨，當(dāng)神經(jīng)根與瘢痕組織或新生骨發(fā)生粘連，那么新的椎管狹窄又產(chǎn)生了，對神經(jīng)根和硬膜囊造成新的壓迫，進(jìn)而發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合征。有資料顯示，開放椎板開窗術(shù)的發(fā)生率約為10%～40%[8-9]；（4）術(shù)后恢復(fù)時間較長[10]。由于開放手術(shù)對腰椎骨質(zhì)的咬除較多，且手術(shù)過程中創(chuàng)傷面大、對皮膚、組織損傷多，因而患者需要較長的時間方可下床活動。

當(dāng)前對腰椎間盤突出癥的治療方法包括髓核摘除、椎間盤假體置換、髓核化學(xué)溶解等。創(chuàng)傷小、操作方便、無需開刀、不破壞脊柱穩(wěn)定性等是椎間盤髓核溶解術(shù)所具有的特點，但是，術(shù)后疼痛劇烈、術(shù)后效果不明顯、溶解不徹底等不良后果時有發(fā)生[11]。椎間盤置換術(shù)作為一種新型的醫(yī)療技術(shù)，是隨著新型醫(yī)療材料和設(shè)備的出現(xiàn)而出現(xiàn)的，通過椎間盤置換術(shù)，能夠最大程度地恢復(fù)患者脊柱功能單位的穩(wěn)定性及運動能力，并重建椎間隙高度[12]。但是該項手術(shù)方式操作過程復(fù)雜，手術(shù)難度較大[13]，具有極高的技術(shù)含量，手術(shù)費用較高，而且植入體內(nèi)的假體的長期穩(wěn)定性如何尚未確定，短時間內(nèi)缺欠全方位推廣的條件，基層醫(yī)院欠缺嚴(yán)重。椎板開窗髓核摘除術(shù)[14]在我們國家應(yīng)用非常廣泛，基層醫(yī)院作為重點，它是經(jīng)典的椎間盤突出癥的治療手術(shù)方式之一，該手術(shù)方式已經(jīng)成為了腰椎間盤突出癥的常用的治療方法，運用于臨床經(jīng)過長期實踐取得了良好的治療效果[15]。

綜上所述，使用傳統(tǒng)開放式手術(shù)方式對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，能夠取得確定且較為滿意的治療效果，可以作為值得選擇的手術(shù)方式對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，以減輕患者的痛楚，不僅減輕了病患本身及家庭的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，還大大提高了患者的生活和工作質(zhì)量。但是該治療方式的缺點在于由于是開放式手術(shù)，對接受手術(shù)者形成較大的創(chuàng)傷面，需要一定的時間方可完全恢復(fù)，相信隨著對腰椎間盤突出癥研究的深入和新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療材料的不斷應(yīng)用，安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式必將應(yīng)用到臨床實踐中。

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