研究削薄型帶蒂腹部皮瓣在手部創(chuàng)傷修復(fù)中的療效與安全性

肖義

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

手部創(chuàng)傷在臨床較為常見，其中手部皮膚損傷是其較為多見的一種創(chuàng)傷類型，大部分手部缺損患者伴深部組織外露情況[1-3]。本研究將削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)用于手部創(chuàng)傷患者中，旨在觀察其療效與安全性，為臨床修復(fù)治療提供參考，報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集時間在2013年5月至2016年7月，對象為我院收治的86例手部創(chuàng)傷需進(jìn)行修復(fù)治療的患者，將其按修復(fù)方法分為研究組與參照組，各43例。研究組男27例、女16例，年齡23～58歲、平均（41.06±5.31）歲，損傷類型：手背熱壓傷11例、手指擠壓傷18例、手掌擠壓撕脫傷14例，手部皮損面積（8×3.5）～（14×8）cm2；參照組男24例、女19例，年齡22～60歲、平均（41.12±5.33）歲，損傷類型：手背熱壓傷12例、手指擠壓傷16例、手掌擠壓撕脫傷15例，手部皮損面積：（7×3.5）～（14×8.5）cm2。兩組資料經(jīng)比較差異不大（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：經(jīng)病理學(xué)均診斷為手部皮膚損傷；均符合相關(guān)修復(fù)手術(shù)指征；對本次研究知情且自愿簽署同意書。排除：臨床資料不完整者；需進(jìn)行截肢手術(shù)者；精神疾病者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；對研究不同意者。

1.3 方法

1.3.1 參照組方法

參照組患者接受常規(guī)帶蒂腹部皮瓣修復(fù)手術(shù)，具體方法：術(shù)前對患者行臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，對麻醉效果進(jìn)行確認(rèn)，明確效果較為滿意后準(zhǔn)備止血帶，并對患者創(chuàng)面進(jìn)行清洗、消毒處理。之后根據(jù)患者皮膚損傷形態(tài)與面積進(jìn)行皮瓣設(shè)計，在設(shè)計過程中應(yīng)注意皮瓣面積至少需超過皮損面積的15%～20%，長寬比值≤2:1[4]。對創(chuàng)面清潔完畢后，盡量對患者損傷原位神經(jīng)與肌腱組織進(jìn)行修復(fù)。若患者為拇指損傷，應(yīng)對其進(jìn)行拇指游離指甲瓣，其他類型受損患者需進(jìn)行末節(jié)截除，修復(fù)結(jié)束后常規(guī)縫合創(chuàng)面。

1.3.2 研究組方法

研究組患者接受削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)前麻醉方法與參照組一致。對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清潔處理，將創(chuàng)面周邊壞死組織、污染組織徹底清除，最大程度地將健康組織進(jìn)行保留。對存在骨折患者應(yīng)視具體情況實(shí)施固定治療，對存在神經(jīng)損傷、肌腱損傷者給予修復(fù)治療。為保證患者修復(fù)治療后相對舒適，在患側(cè)設(shè)計外形適當(dāng)?shù)南鞅⌒透共科ぐ?，皮瓣面積應(yīng)超過創(chuàng)面的20%～25%[5]。設(shè)計時應(yīng)盡量規(guī)避血管解剖變異，將腹股溝韌帶中心作為起點(diǎn)，將與臍部連線作為軸線形成皮瓣，注意上界不能超過臍部平面。由遠(yuǎn)至近從筋膜淺層將皮瓣掀起，注意近端不要超過腹壁淺動脈穿出點(diǎn)。從遠(yuǎn)至近對皮瓣遠(yuǎn)端位置脂肪組織進(jìn)行修剪，修剪時應(yīng)保留真皮下血管網(wǎng)與上方薄層脂肪組織，修剪過程中注意觀察機(jī)體皮瓣遠(yuǎn)端血流運(yùn)行情況。對使用在手背創(chuàng)面的皮瓣，應(yīng)盡可能使其修剪面積較大，但不能對血流運(yùn)行造成影響。對手掌部創(chuàng)面皮瓣應(yīng)要求耐磨性較高，可盡量少修剪手掌部脂肪與組織，修剪長寬比例為1.5:1。修剪結(jié)束后，皮瓣遠(yuǎn)端為真皮下血管網(wǎng)皮瓣，近端為動脈蒂皮瓣?；颊呤植縿?chuàng)傷面積較小時，可全部使用真皮下血管網(wǎng)皮瓣進(jìn)行覆蓋，若患者手部創(chuàng)面較大，部分可使用動脈蒂皮瓣進(jìn)行覆蓋[6]。修復(fù)結(jié)束后將腹部供皮瓣部位進(jìn)行縫合處理。修復(fù)治療后對患者患肢進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整至皮瓣蒂部，以不過度扭曲對血運(yùn)造成影響為基礎(chǔ)條件，將膠布繃帶固定在患者軀干上，促使皮瓣與創(chuàng)面可順利進(jìn)行血運(yùn)重建。

1.3.3 手術(shù)注意事項

患者入院后協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)檢查，為手術(shù)治療提供有利依據(jù)。確診后制定明確治療方案，囑患者禁煙禁酒，避免出現(xiàn)血管痙攣。保持病房干凈、整潔，定期對地面、物體表面進(jìn)行無菌消毒，避免加重感染?；颊呖赡軐?chuàng)傷導(dǎo)致的手部不完整與美觀會產(chǎn)生沮喪、自卑、煩躁等負(fù)面情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者相關(guān)創(chuàng)傷知識、手術(shù)治療方案、過程、作用，為其加油打氣，盡可能地緩解其不良情緒，提升手術(shù)依從性。為盡快適應(yīng)術(shù)后強(qiáng)迫體位，術(shù)前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者盡可能地使用單手吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等活動。睡前囑患者將患肢固定在腹部前房，指導(dǎo)并協(xié)助患者在床上進(jìn)行大小便活動。加強(qiáng)患者腹部皮膚的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)腹部皮膚清潔，并保持周邊皮膚干燥。在修復(fù)手術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無菌操作，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密配合操作醫(yī)師，提升手術(shù)成功率。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，若出現(xiàn)任何異常應(yīng)及時告知醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備，盡可能避免手術(shù)危險因素。修復(fù)手術(shù)結(jié)束后，使用橡皮膏寬膠布固定患者患肢，給予抗生素藥物抗感染治療，定期更換藥物。術(shù)后3d使用腹帶進(jìn)行固定處理，1周后指導(dǎo)患者進(jìn)行手部伸屈訓(xùn)練，3～4周后斷蒂，同時對皮瓣近端進(jìn)行修薄處理，隨后常規(guī)縫合。8～12周根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行分指術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)與皮瓣感覺功能恢復(fù)情況。采用SSS量表[7]對患者術(shù)后3個月皮瓣感覺功能進(jìn)行測評，分為優(yōu)、良、中、差四個項目，優(yōu)：患者手部皮瓣感覺與健側(cè)感覺基本無差異；良：患者手部皮瓣感覺與健側(cè)感覺有較小差異，但對日常生活無顯著影響；中：患者手部皮瓣感覺與健側(cè)感覺有一定差異，且對日常生活造成一定影響；差：患者手部皮瓣感覺與健側(cè)感覺有顯著差異，且嚴(yán)重影響日常生活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)差異

觀察表1可知，研究組修復(fù)手術(shù)時長、術(shù)中出血量、手部創(chuàng)面愈合時間、住院時間等指標(biāo)相比參照組均明顯更好（P＜0.05）。

2.2 兩組皮瓣感覺功能恢復(fù)情況

觀察表2可知，研究組皮瓣感覺優(yōu)良率為95.35%，相比參照組76.74%明顯更高（P＜0.05）。

3 討論

手部皮膚損傷為手部創(chuàng)傷常見的一種類型。對手部皮膚損傷患者而言，若深部組織長期外露或創(chuàng)傷部位長時間未進(jìn)行修復(fù)治療，會嚴(yán)重?fù)p傷其皮膚屏障保護(hù)作用，進(jìn)而使患者容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[8-10]。感染會對患者手部皮瓣感覺功能、運(yùn)動功能造成一定影響，出現(xiàn)手部運(yùn)動障礙、皮瓣感覺障礙，嚴(yán)重影響其正常生活功能，降低其生活質(zhì)量。因此探究合理的手部創(chuàng)傷修復(fù)方法，對開展修復(fù)治療，可有效恢復(fù)患者正常生活，增強(qiáng)其生活信心，提升生活質(zhì)量。

表1 比較兩組手術(shù)指標(biāo)差異（±s）

表1 比較兩組手術(shù)指標(biāo)差異（±s）

分組 修復(fù)手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（mL） 手部創(chuàng)面愈合時間（月） 住院時間（d）研究組（n=43） 70.35±7.16 60.59±19.43 0.76±0.12 3.73±0.96參照組（n=43） 84.57±7.58 97.41±23.51 1.64±0.59 6.84±1.37 t 8.943 7.916 9.584 12.191 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 比較兩組皮瓣感覺功能恢復(fù)情況[n(%)]

近年來有相關(guān)研究表示，自體皮瓣相比異種皮瓣具有更突出優(yōu)勢，且安全性更高，用于手部創(chuàng)傷修復(fù)中效果較為理想，可促使患者快速恢復(fù)[11-12]。常規(guī)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療手部創(chuàng)傷患者效果較為理想，可保證皮瓣存活率，并且能使供區(qū)快速恢復(fù)。但此法也具有一定局限性，其皮瓣較厚、臃腫，修復(fù)治療后容易使患者手部留下較為明顯的疤痕，特別對肥胖者而言容易影響美觀，使患者產(chǎn)生自卑等情緒，降低其生活質(zhì)量。因此在修復(fù)治療中選擇厚度、大小適中的皮瓣對促進(jìn)患者快速恢復(fù)、提升美觀度有重要意義。

削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)近年來逐漸用于皮膚損傷治療中，并取得較好效果。削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)與常規(guī)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療相比，具有皮瓣可更好貼合手術(shù)創(chuàng)面的優(yōu)勢，可有效避免皮瓣感覺神經(jīng)缺乏，促使患者皮瓣感覺快速恢復(fù)，并能保證患者外觀美觀，增強(qiáng)其自信心，容易被患者所接受。此外削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)還能避免術(shù)后二次進(jìn)行手術(shù)治療，減少手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，具有較好的安全性[13-15]。削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)可有效促進(jìn)患者皮瓣感覺、神經(jīng)、運(yùn)動功能迅速恢復(fù)，分析原因可能為：手術(shù)選擇皮瓣相對較薄且面積較小，使得神經(jīng)支配時間較短，皮瓣感覺可更快恢復(fù)。同時豐富的血管網(wǎng)可有效縮短神經(jīng)再生的速度，進(jìn)而使得術(shù)后患者皮瓣感覺功能可更快恢復(fù)。

本次研究中，研究組患者實(shí)施削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后術(shù)中出血量、手部創(chuàng)面愈合時間、住院時間等手術(shù)指標(biāo)均明顯比參照組更好，術(shù)后3個月皮瓣感覺恢復(fù)情況也比參照組更好。提示削薄型帶蒂腹部皮瓣修復(fù)術(shù)用于手部創(chuàng)傷患者治療中效果理想，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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