腹腔鏡下大子宮切除52例的臨床分析探討

鄧彩萍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的臨床效果。 方法 方便選取2015年2月—2018年2月期間因子宮肌瘤或子宮腺肌癥致子宮增大如孕3個月以上而在該院行腹腔鏡下大子宮切除的患者52例，將其列為觀察組，再選擇40例同期因相同病因而在該院行開腹大子宮切除的患者，將其列為對照組，對所有患者的臨床資料進行回顧性的分析，觀察并比較兩組患者各項手術(shù)指標、術(shù)后VAS評分以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間無明顯差異;術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間等均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后VAS評分（2.18±0.62）分低于對照組（4.55±0.76）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.347，P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（1.92%）低于對照組（12.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.361，P<0.05）。 結(jié)論 臨床上因子宮肌瘤或子宮腺肌癥致大子宮需手術(shù)者，采用腹腔鏡下子宮切除術(shù)，能夠有效縮短術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間，還減輕了患者的術(shù)后疼痛感，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，效果顯著，此種治療方式有著較高的推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;大子宮切除;臨床效果

[中圖分類號] R737 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0113-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of laparoscopic hysterectomy. Methods 52 cases of patients with hysterauxesis for above 3 months caused by the hysteromyoma or uterine adenomyosis for laparoscopic hysterectomy from February 2015 to February 2018 were convenient selected as the observation group， while 40 cases of patients with the same disease at the same period for laparotomy were selected as the control group， and the clinical data of all patients were retrospectively analyzed， and various operative indexes， VAS score after surgery and incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups. Results There were no obvious differences in the intraoperative bleeding amount and operation time in the observation group， and the postoperative exhaust time and postoperative length of stay were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the postoperative VAS score in the observation group was lower than that in the control group（2.18±0.62）points vs （4.55±0.76）points]， and the difference was statistically significant（t=6.347， P<0.05）; and the incidence rate of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （1.92% vs 12.50%）， and the difference was，statistically significant（χ2=5.361， P< 0.05）. Conclusion The laparoscopic hysterectomy for patients with large uterus caused by uterine fibroids or adenomyosis can effectively shorten the postoperative exhaust time and postoperative length of stay， relieve the postoperative pains， and reduce the incidence rate of postoperative complications， and the effect is obvious， and it is of higher promotion value.

[Key words] Laparoscopic; Hysterectomy; Clinical effect

子宮肌瘤、子宮腺肌癥都是婦科常見的疾病，均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮異常增大而并發(fā)膀胱或直腸壓迫癥狀而需手術(shù)切除子宮，或是月經(jīng)異常及痛經(jīng)、慢性盆腔痛等而需手術(shù)切除子宮。傳統(tǒng)上對于大子宮（子宮因病變而體積超過3個月妊娠大小稱為大子宮疾病，簡稱大子宮）切除術(shù)因視野顯露困難、手術(shù)操作難度大、并發(fā)癥增多，多以開腹手術(shù)為主[1-2]。臨床上切除大子宮主要有經(jīng)腹部行大子宮切除和經(jīng)腹腔鏡下行大子宮切除兩種方法，前者由于手術(shù)的切口比較大，不但會增加患者術(shù)后的疼痛感，還會增加術(shù)后切口感染的幾率[3]。而后者屬于微創(chuàng)手術(shù)，既往大多應(yīng)用于子宮如妊娠≤12周的患者，但隨著臨床上腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及提高，其在臨床上對大子宮切除的應(yīng)用越來越廣泛。該次研究選取了52例2015年2月—2018年2月在該院行腹腔鏡下大子宮切除的52例患者，以及40例同期在該院行開腹大子宮切除的患者，對其臨床治療效果進行了比較和分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取52例在該院行腹腔鏡下大子宮切除的患者，將其列為觀察組，再選擇40例同期在該院行開腹大子宮切除的患者，將其列為對照組，對所有患者的臨床資料進行回顧性的分析。所有患者均符合臨床診斷子宮肌瘤、子宮腺肌癥的標準，且均被確診，并符合相應(yīng)的手術(shù)指征。該組中排除了術(shù)前檢查出患有卵巢惡性腫瘤以及子宮體惡性腫瘤、宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及合并系統(tǒng)性疾?。ㄐ?、肝、腎等）等的患者。觀察組患者年齡36～65歲，平均（46.52±4.21）歲，該組中43例為子宮肌瘤，子宮腺肌癥9例，子宮肌瘤的數(shù)量為1～19個，平均4個，直徑為0.3～11 cm，平均（4.6±0.3）cm;該組患者中有44例患者子宮如妊娠12～15周，有8例患者子宮如妊娠15～17周，并且該組中有4例有剖宮產(chǎn)史，有3例有腹部手術(shù)史;對照組患者年齡37～66歲，平均年齡（47.01±4.59）歲，該組中34例為子宮肌瘤，子宮腺肌癥6例，子宮肌瘤的數(shù)量為1～24個，平均5個，直徑為0.4～13 cm，平均（4.5±0.4）cm;該組患者中有33例患者子宮如妊娠12～15周，有7例患者子宮如妊娠15～17周，并且該組中有3例有剖宮產(chǎn)史，有2例有腹部手術(shù)史。該次研究所選取的病例均經(jīng)過了該院倫理委員會的審核，所有患者均對該次研究知情，并簽署了研究知情同意書。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?方法

對照組該組患者均行開腹大子宮切除術(shù)治療。治療人員對該組患者行全麻，待麻醉起效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在患者的腹部作縱行或者橫行切口，切開腹部皮膚后逐層進腹，然后依解剖結(jié)構(gòu)一一離斷各韌帶及血管等至完整切下全子宮后，將子宮及時取出。對盆腔內(nèi)的斷端進行詳細檢查，觀察是否有出血的情況發(fā)生，處理好盆腔內(nèi)的情況后，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

觀察組該組患者均行腹腔鏡下大子宮切除術(shù)治療。治療人員對該組患者均行全麻，待麻醉起效后，采用該院的STORS全套腹腔鏡設(shè)備對患者行大子宮切除術(shù)。患者取截石位，充分消毒鋪巾，在患者的陰道內(nèi)置入舉宮杯，同時給患者留置尿管。選擇臍與劍突連線上的位置為穿刺口，視子宮底高度，于臍與劍突之間，于子宮底上3～4 cm置腹腔鏡，左下腹及右下腹穿刺孔均視子宮大小高于常規(guī)穿刺點穿刺[4]，置入第二、三、四戳卡。先對患者的盆腔和腹腔進行詳細探查，將粘連的部分進行分離。然后對患者雙側(cè)輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶、圓韌帶等通過電凝后剪斷，打開闊韌帶前后葉及膀胱子宮的返折腹膜，將膀胱輕輕的向下推，一直到宮頸外口的下方。對子宮旁的粘連組織進行電凝后剪斷處理，以子宮動脈暴露出來為宜，后電凝并切斷子宮動脈。以舉宮杯口的邊緣為切入點，采用超聲刀切開陰道穹隆，隨即將子宮切除，并將切除的子宮從陰道取出（對太大子宮嚴重影響術(shù)野，可于子宮血管離斷后先用旋切器旋切下部分宮體后再繼續(xù)完成后續(xù)步驟）。然后對陰道殘端做縫合處理，采用生理鹽水對患者的盆腔進行沖洗，如果發(fā)現(xiàn)患者的傷口有出血現(xiàn)象，則可采用雙極電凝對出血的部位進行止血處理，最后將腹腔內(nèi)的氣體放出，用可吸收的縫合線對患者的傷口進行縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.3 ?觀察指標

觀察并比較兩組患者各項手術(shù)指標、術(shù)后VAS評分以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后疼痛方面，采用視覺模擬評分（VAS）評分法對患者術(shù)后的疼痛程度進行評分，總分10分，評分越高，表示疼痛越嚴重。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對該次研究所得到的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?比較兩組患者各項手術(shù)指標

觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間

觀察組術(shù)中出血量（150±80.14）mL、手術(shù)時間（150.00±60.44）min與對照組術(shù)中出血量（160±75.69）mL、手術(shù)時間（140.35±74.28）min差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.011，2.614，P>0.05）。

2.3 ?比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（1.92%）低于對照組（12.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

近些年來，隨著生活壓力的增加，人們的生活節(jié)奏隨之加快，也導(dǎo)致我國女性腫瘤疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出了逐年上升的狀態(tài)，對女性的生命健康造成了極大的威脅。子宮肌瘤和子宮腺肌癥都是臨床上常見的良性疾病。有相關(guān)研究人員在與該文類似的研究中發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤和子宮腺肌癥在女性婦科疾病中的發(fā)病率占到了30%以上，并且其主要的發(fā)病人群為40歲以上的女性。目前，臨床上對于子宮肌瘤和子宮腺肌癥的發(fā)病機制并沒有明確的說明，只是有研究人員認為，子宮肌瘤是由于子宮平滑肌細胞出現(xiàn)了增生所產(chǎn)生的[5]。而子宮腺肌癥則是由于子宮內(nèi)膜向子宮肌層出現(xiàn)良性的浸潤，同時伴有周圍肌層的細胞的增生、肥大等原因所導(dǎo)致的。但是不論是哪種形式的腫瘤，如果沒有給予及時治療，則會導(dǎo)致腫瘤的體積逐漸增大，隨時威脅著患者的生命健康。

臨床上治療子宮肌瘤和子宮腺肌癥患者時，常用的方法就是要對子宮行切除術(shù)，對于已經(jīng)出現(xiàn)大子宮的患者，為了保證臨床治療效果，往往需要將子宮全部切除。開腹行全子宮切除術(shù)是比較傳統(tǒng)的治療方法，其不但適應(yīng)癥極廣，并且整個手術(shù)的過程還不會受到腫瘤自身性質(zhì)、盆腔粘連程度以及子宮的大小等因素的限制。同時由于此種手術(shù)是在直視下進行的，治療人員手術(shù)視野更廣，手術(shù)的過程也更容易被掌控，并且此種手術(shù)方式的費用還比較低。但由于是開腹手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷比較大，因此，在手術(shù)結(jié)束后，患者的疼痛程度會比較劇烈，并且患者在手術(shù)后住院時間比較長，恢復(fù)的也比較慢，還容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥[6]。

而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，加上醫(yī)療器械的完善，在腹腔鏡下行大子宮切除已被廣泛的應(yīng)用在了臨床上，其也成了臨床上治療子宮良性病變的有效方法。治療人員在腹腔鏡下行大子宮切除時，由于在患者的陰道內(nèi)放置了舉宮杯，使得治療人員能夠更加清楚的看到陰道穹隆的位置，也就更加容易對直腸、膀胱以及與子宮之間的間隙進行分析，有效的避免了對鄰近組織所造成的損傷[7]。采用此種方式進行手術(shù)，與常規(guī)的開腹手術(shù)相比較，術(shù)后排氣時間和患者住院時間縮短，不但如此，還最大程度的保留了陰道的長度以及內(nèi)分泌功能;而且給患者造成的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛程度也比較輕，這都對患者的康復(fù)起到了促進的作用。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間等均短于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（1.92%）低于對照組（12.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

徐波等人[8]在對子宮肌瘤患者進行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的療效觀察的研究中發(fā)現(xiàn)，甲組（開腹子宮肌瘤切除術(shù)）患者術(shù)后排氣時間、住院時間均多于乙組（腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;甲組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（29.69%）高于乙組（4.69%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。王旭[9]在探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤的臨床療效研究中，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率（21.43%）高于觀察組（4.76%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后排氣時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該次研究結(jié)果與徐波、王旭等人的研究結(jié)果一致。但是有相關(guān)的文獻資料說明，在腹腔鏡下行大子宮切除術(shù)依舊存在著一定的禁忌癥和局限性，所以，在手術(shù)前，治療人員要對患者的病情進行充分的評估，以此來降低手術(shù)風(fēng)險[10]。

4 ?體會

通過該次實踐，本人對腹腔鏡下行大子宮切除術(shù)的臨床治療有如下的體會：①在手術(shù)前，治療人員要對患者的病情進行充分的評估，尤其要注意手術(shù)適應(yīng)癥的選擇。手術(shù)前要對患者進行詳細的婦科檢查，對患者子宮的大小、病變位置、子宮的活動度等情況進行詳細的了解，特別要詳細了解子宮與盆腔壁之間的間隙情況，根據(jù)自己的工作經(jīng)驗，對手術(shù)的可行性和安全性進行評估;②手術(shù)中的各項操作要嚴格按照相應(yīng)的標準進行。如適當(dāng)?shù)纳弦拼┐厅c不但能夠擴大手術(shù)的操作空間，還能夠擴大手術(shù)的視野。在對圓韌帶和卵巢固有韌帶進行處理時，不能與子宮靠的太近，要距離宮角和宮旁0.5 cm以上，這樣能夠有效避免子宮動脈上行支不全凝固或者斷裂所導(dǎo)致的出血。當(dāng)對附件處理不當(dāng)而導(dǎo)致宮角出血時，則應(yīng)加快后續(xù)步驟的進行，一直到子宮的動脈和靜脈被自行阻斷。當(dāng)對雙側(cè)附件區(qū)組織進行處理后，子宮的游離性增加，此時可將子宮向上推，這樣能夠?qū)⒆訉m的血管更好的暴露出來，更加有利于手術(shù)的進行。在子宮的動靜脈1～2 cm采用雙電凝進行切斷，能夠減少術(shù)中出血量[11]。

綜上，臨床上因子宮肌瘤或子宮腺肌癥而致大子宮需行子宮切除的患者，采用腹腔鏡下大子宮切除術(shù)，能夠有效縮短術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間，還減輕了患者的術(shù)后疼痛感，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，效果顯著，安全有效，此種治療方式可廣泛推廣并應(yīng)用于臨床上。

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（收稿日期：2018-09-20）