不同聲門(mén)下吸引法用于氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者的效果

倪娟娟

[摘要] 目的 研究在氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者中應(yīng)用間斷聲門(mén)下吸引、持續(xù)聲門(mén)下吸引的不同效果。方法 方便選擇該院2016年6月—2018年6月收治的106例氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，按照應(yīng)用的聲門(mén)下吸引法的不同進(jìn)行分組，觀察組53例、對(duì)照組53例，分別接受間斷聲門(mén)下吸引、持續(xù)聲門(mén)下吸引，比較兩組效果。結(jié)果 觀察組引流物細(xì)菌涂陽(yáng)率、吸引管堵塞率、氣囊上吸引量、機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為24.53%，與對(duì)照組26.42%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.049 7，P=0.823 6），觀察組每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組，吸引物隱血陽(yáng)性率低于對(duì)照組（t=21.740 7、χ2=9.112 3，P=0.000 0、0.002 5）。結(jié)論 間斷聲門(mén)下吸引、持續(xù)聲門(mén)下吸引用于氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者效果接近，不過(guò)相比之下間斷聲門(mén)下吸引能夠降低刺激性嗆咳以及氣道損傷發(fā)生率，更推廣可行性。

[關(guān)鍵詞] 氣管切開(kāi);機(jī)械通氣;聲門(mén)下吸引法

[中圖分類號(hào)] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0066-03

[Abstract] Objective To study the effect of aspiration methods at different glottises in patients with tracheotomy mechanical ventilation. Methods 106 cases of patients with tracheotomy mechanical ventilation admitted and treated in our hospital from June 2016 to June 2018 were convenient selected and divided into two groups with 53 cases in each according to different aspiration methods， and the patients respectively used the interrupted subglottic aspiration and continuous subglottic aspiration， and the effect was compared between the two groups. Results The differences in the rate of bacterial smear， suction tube blockage， suction on airbags， and duration of mechanical ventilation between the observation group and the control group were not statistically significant cant（P>0.05）， and the difference in the incidence rate of ventilator associated pneumonia between the observation group and the control group was not obvious （24.53% vs 26.42%）（χ2=0.049 7， P=0.823 6）， and the occurrence frequency of irritant cough every day in the observation group was lower than that in the control group， and the positive rate of attraction occult blood was lower than that in the control group（t=21.740 7， χ2=9.112 3， P=0.000 0， 0.002 5）. Conclusion The effect of interrupted subglottic aspiration and continuous subglottic aspiration in patients with tracheotomy mechanical ventilation is similar， and the former can reduce the incidence rates of irritant cough and airway damage better， and it is more suitable for feasibility.

[Key words] Tracheotomy; Mechanical ventilation; Subglottic aspiration

對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的患者，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是發(fā)生率較高的一種[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制主要是氣管導(dǎo)管氣囊滯留物誤吸，病原體會(huì)經(jīng)人工氣道氣囊和氣管壁的間隙進(jìn)入到下呼吸道中，以往臨床針對(duì)這類患者的治療一般是增加氣囊壓力、維持氣囊壓力使誤吸得以減少，但實(shí)踐顯示這樣的處理無(wú)法將滯留物有效清除，同時(shí)氣囊壓力處于較高水平會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜發(fā)生缺血，出現(xiàn)潰瘍，或者出現(xiàn)氣管食管瘺等并發(fā)癥[2]。隨著研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)實(shí)施聲門(mén)下吸引是清除滯留物、減少誤吸的有效方法。該研究以2016年6月—2018年6月該院收治的106例氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者為對(duì)象，具體比較間斷聲門(mén)下吸引、持續(xù)聲門(mén)下吸引的不同應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該院收治的106例氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行分析，按照患者接受聲門(mén)下吸引的不同方法分為兩組。觀察組53例，包括39例男以及14例女，年齡范圍30～90歲，年齡平均（60.28±15.36）歲，原發(fā)疾?。核幬镏卸?例，呼吸衰竭8例，18例多發(fā)傷，25例腦血管意外;對(duì)照組53例，包括36例男以及17例女，年齡范圍30～90歲，年齡平均（60.59±15.14）歲，原發(fā)疾病：藥物中毒3例，呼吸衰竭9例，17例多發(fā)傷，24例腦血管意外。全部患者均對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組年齡、性別結(jié)果比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），能夠進(jìn)行比較。

1.2 ?方法

全部患者都接受高容低壓型的可沖洗式氣管套管實(shí)施了持續(xù)超過(guò)2 d時(shí)間的機(jī)械通氣，吸引前根據(jù)患者情況將氣囊壓力調(diào)節(jié)到25～30 cmH2O，將無(wú)菌痰標(biāo)本采集器、墻式負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行正確連接，確保管路良好密封，將負(fù)壓調(diào)節(jié)到60 mmHg，將聲門(mén)下吸引管口的蓋帽打開(kāi)，選擇0.5%碘伏對(duì)蓋帽、管口進(jìn)行消毒，與負(fù)壓裝置進(jìn)行連接。

對(duì)照組實(shí)施持續(xù)聲門(mén)下吸引;觀察組實(shí)施間歇聲門(mén)下吸引，兩次吸引之間保持2 h間隔，每次吸引持續(xù)1 h，每次完成吸引后利用0.5%碘伏對(duì)管口、蓋帽進(jìn)行消毒并蓋好蓋帽。兩組患者均留取第2天上午的聲門(mén)下吸引物送至細(xì)菌室檢查。如果患者由于痰液粘稠存在吸引不暢情況，選擇滅菌注射用水5～10 mL從聲門(mén)下沖洗管口實(shí)施低壓慢速的灌注，進(jìn)行反復(fù)沖洗，直到完全吸凈聲門(mén)下的滯留物。

另外，兩組患者均接受相同的護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理措施包括：①將病房溫度保持在26℃，濕度保持在55%左右，每天利用紫外線消毒器對(duì)病房進(jìn)行2次消毒。②選擇復(fù)方氯己定口腔護(hù)理液對(duì)患者實(shí)施口腔清潔Q6h，選擇0.5% 碘伏棉球?qū)夤芮虚_(kāi)部位進(jìn)行消毒，同時(shí)間隔6 h更換1次無(wú)菌紗布。③通過(guò)加熱濕化器對(duì)患者實(shí)施氣道濕化，對(duì)痰液的粘稠度、性質(zhì)進(jìn)行觀察，調(diào)整氣囊壓力Q4h，控制在25～30 cmH2O，通過(guò)密閉式吸痰管實(shí)施按需低壓淺層吸痰。④呼吸機(jī)管路每周更換，如有污染隨時(shí)更換，管路中的冷凝水及時(shí)清理。⑤予患者翻身拍背Q2h，進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要保證無(wú)菌操作，防止出現(xiàn)交叉感染。⑥在不需要限制患者體位時(shí)將床頭抬高35°左右，對(duì)于接受鼻飼營(yíng)養(yǎng)的患者間隔4 h進(jìn)行1次胃殘量的監(jiān)測(cè)，當(dāng)胃殘量在200 mL或更高時(shí)停止鼻飼。

1.3 ?觀察指標(biāo)

比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，判斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除肺部疾病包括肺部腫瘤、肺不張、肺結(jié)核等的基礎(chǔ)上持續(xù)使用48 h的呼吸機(jī)后發(fā)病;相較于通氣前，胸片檢查顯示有肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影，或者出現(xiàn)新的炎性病變;肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。另外同時(shí)滿足以下條件的一種或以上即可確診：發(fā)病后經(jīng)支氣管分泌物中能夠分離到新病原菌;發(fā)熱，體溫>37.5 ℃，呼吸道有大量膿性分泌物;血細(xì)胞<4×109/L或>10.0×109/L。

比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、聲門(mén)下吸引管堵塞率、每天氣囊上吸引量、聲門(mén)下吸引物隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率、聲門(mén)下吸引物細(xì)菌涂片陽(yáng)性率、每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究獲取的全部數(shù)據(jù)實(shí)施分析，（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?效果比較

觀察組氣囊上吸引量、機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組刺激性嗆咳次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、吸引物細(xì)菌涂陽(yáng)率、吸引管堵塞率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組吸引物隱血陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是接受機(jī)械通氣的患者較多出現(xiàn)的一類并發(fā)癥，在全部機(jī)械通氣患者中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率在20%～75%之間，由呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致的死亡率在20%～50%之間[3]。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一般是由于胃腸道內(nèi)容物反流使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎細(xì)菌出現(xiàn)逆行以及異位，同時(shí)口咽部定植菌發(fā)生誤吸[4-5]。生理狀態(tài)時(shí)，機(jī)體吞咽功能可以確保下呼吸道中不進(jìn)入分泌物、食物，但是在機(jī)械通氣狀態(tài)下，建立的人工氣道破壞了咽喉部、氣道的自然防御功能，對(duì)吞咽、咳嗽反射形成抑制，所以氣管套管的氣囊上方會(huì)逐漸集聚咽喉部的滯留物[6-7]。一般常規(guī)的處理方法是將氣囊壓力維持合理范圍，以避免氣囊上部分泌物誤吸入肺，不過(guò)由于呼吸、吸痰、體位變化等操作，分泌物會(huì)經(jīng)氣管內(nèi)壁和導(dǎo)管之間的間隙進(jìn)入到下呼吸道，是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因[8]。研究已經(jīng)證實(shí)氣管套管氣囊上滯留物誤吸是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎出現(xiàn)的重要原因[9]。

聲門(mén)下吸引是將氣管套管氣囊上滯留物清除的有效方法，操作方便，效果突出，間歇聲門(mén)下吸引、持續(xù)聲門(mén)下吸引是臨床針對(duì)機(jī)械通氣患者聲門(mén)下吸引的兩種主要方法[10]。研究發(fā)現(xiàn)，聲門(mén)下吸引不僅可以降低早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，同樣能夠減少晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[11]。而持續(xù)聲門(mén)下吸引可能導(dǎo)致聲門(mén)下、氣囊上方呼吸道黏膜損傷出血，換為間歇性聲門(mén)下吸引能夠使黏膜受損程度減輕[12]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組引流物細(xì)菌涂陽(yáng)率、吸引管堵塞率、氣囊上吸引量與對(duì)照組差異不明顯，機(jī)械通氣時(shí)間為（128.95±43.56）d，與對(duì)照組（132.62±45.87）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.422 4，P=0.673 6），觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為24.53%，與對(duì)照組26.42%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.049 7，P=0.823 6），觀察組每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)（15.21±4.59）次，少于對(duì)照組（36.58±5.49）次，吸引物隱血陽(yáng)性率為15.09%，低于對(duì)照組41.51%（t=21.740 7、χ2=9.112 3，P=0.000 0、0.002 5）。類似研究顯示[13]，觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.792，P=0.325）;觀察組機(jī)械通氣時(shí)間（15.3±5.7）d，短于對(duì)照組（21.6±5.9）d（t=3.174，P=0.025），吸引物隱血陽(yáng)性率15.2%、刺激性嗆咳次數(shù)（13.7±5.2）次，均明顯低于對(duì)照組54.5%、（28.6±7.8）次（χ2=6.518、t=3.064，P=0.000、0.012）。該研究呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、吸引物隱血陽(yáng)性率、刺激性嗆咳次數(shù)與之存在一致性，機(jī)械通氣時(shí)間與之存在差異性，考慮是由于選取研究對(duì)象存在差異導(dǎo)致。表明兩種聲門(mén)下吸引方法均能夠獲得良好效果，但間歇性聲門(mén)下吸引能夠提升吸引安全性，減少嗆咳、吸引物隱血陽(yáng)性情況。

綜上所述，對(duì)氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者應(yīng)用間歇性聲門(mén)下吸引法和持續(xù)性聲門(mén)下吸引均有良好效果，但相較之下間歇性聲門(mén)下吸引能夠減少刺激性嗆咳的發(fā)生，降低吸引物隱血陽(yáng)性率，值得推廣。

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（收稿日期：2018-09-20）