肝蒂橫斷式肝切除在解剖性肝中葉切除術(shù)中的應(yīng)用

羅賢沛

[摘要] 目的 觀察解剖性肝中葉切除術(shù)應(yīng)用肝蒂橫斷式肝切除的效果。方法 方便選取2016年2月—2018年7月該院接診的肝中葉原發(fā)性肝癌病患66例為研究對象，按照電腦隨機雙盲法分成研究組和對照兩組（n=33）。研究組采取肝蒂橫斷式肝切除方案，對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)方案。分析兩組手術(shù)治療的情況，比較并發(fā)癥發(fā)生率等指標。 結(jié)果 研究組的手術(shù)時間比對照組短，術(shù)中出血量比對照組少，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=12.720 2，t=53.183 6，P<0.05）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，比對照組的33.33%低，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.759 1，P<0.05）。實驗組的住院時間為（12.34±2.69）d，比對照組的（16.85±2.51）d短，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=7.041 8，P<0.05）。研究組術(shù)后第1天的轉(zhuǎn)氨酶水平為（217.93±14.58）U/L、術(shù)后第7天為（62.97±7.49）U/L，比對照組的（575.62±15.31）U/L、（323.11±12.86）U/L低，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=97.190 4，t=100.414 7，P<0.05）。結(jié)論 選擇肝蒂橫斷式肝切除方案對患者施以解剖性肝中葉切除術(shù)治療，可取得顯著療效，不僅有助于縮短手術(shù)用時，還能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，建議采納。

[關(guān)鍵詞] 肝蒂橫斷式肝切除;應(yīng)用價值;原發(fā)性肝癌;肝中葉切除術(shù)

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0054-03

[Abstract] Objective To observe the effect of hepatic pedicle transection hepatectomy in the anatomical mesohepatectomy. Methods 66 cases of patients with primary liver cancer diagnosed in our hospital from February 2016 to July 2018 were convenient selected as the research objects and randomly divided into two groups with 33 cases in each， the research group were treated with hepatic pedicle transection hepatectomy， while the control group used the traditional surgery plan， and the operation treatment condition and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The operation time in the research group was shorter than that in the control group， and the intraoperative bleeding amount was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（t=12.720 2，t=53.183 6， P<0.05）， and the incidence rate of complications in the research group was lower than that in the control group （6.06% vs 33.33%） and the difference was statistically significant（χ2=7.759 1，P<0.05）， and the length of stay in the experimental group was shorter than that in the control group， [（12.34±2.69） d vs （16.85±2.51）d]， and the difference between groups was statistically significant（t=7.0418， P<0.05）， and the transaminase levels in 1 d after surgery and in 7d after surgery in the experimental group were lower than those in the control group， [（217.93±14.58） U/L，（62.97±7.49）U/L vs （575.62±15.31） U/L，（323.11±12.86）U/L]， and the difference was statistically significant（t=97.190 4， t=100.414 7， P<0.05）. Conclusion The selection of hepatic pedicle transection hepatectomy in the anatomical mesohepatectomy is obvious， which can not only contribute to shortening the operative time， but also effectively preventing the postoperative complications， reducing the intraoperative bleeding amount and promoting the postoperative recovery， and it is suggested to be used.

[Key words] Hepatic pedicle transection hepatectomy; Application value; Primary liver cancer; Hepatectomy

目前，肝中葉切除術(shù)在我國臨床上比較常見，具有手術(shù)操作要求高以及難度大等特點，需要操作者具備豐富的臨床經(jīng)驗以及良好的操作技能[1]。而傳統(tǒng)手術(shù)方案在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用雖能取得一定的成效，但手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥多，且預(yù)后效果不佳，疾病復(fù)發(fā)率高，不利于患者病情的快速恢復(fù)。為此，臨床醫(yī)師有必要選擇一種可行性更高的手段來對原發(fā)性肝癌病患進行施治。此研究2016年2月—2018年7月間以66例肝中葉原發(fā)性肝癌病患為對象，著重分析解剖性肝中葉切除術(shù)應(yīng)用肝蒂橫斷式肝切除方案的效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院接診的肝中葉原發(fā)性肝癌病患66例，利用電腦隨機雙盲法分成研究和對照兩組，每組有33例。研究組男性20例，女性13例;年齡為36～72歲，平均（53.19±2.46）歲;肝硬化者9例。對照組男性19例，女性14例;年齡為35～72歲，平均（53.02±2.57）歲;肝硬化者8例。所有入選者都經(jīng)臨床檢查明確診斷，且有完善的病歷資料，依從性良好，簽署知情同意書，獲得醫(yī)學倫理委員會批準。比較兩組的年齡等基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

研究組采取肝蒂橫斷式肝切除方案，詳細如下：于右上腹部作一“L”形切口，并利用框架拉鉤，充分顯露術(shù)野。對肝圓韌帶進行有效的斷扎，并對鐮狀韌帶和左右冠狀韌帶進行規(guī)范化的切開，對第二肝門進行解剖，使三支肝靜脈主干根部充分顯露。對右三角韌帶和右冠狀韌帶進行切斷，將肝裸區(qū)進行有效的分離，同時對右肝進行游離。在肝床上，對Calot三角部位的結(jié)締組織進行有效的切除。將肝實質(zhì)和肝十二指腸韌帶交界部位的腹膜進行切開，利用吸引器頭于肝實質(zhì)與Glisson鞘間進行鈍性剝離，以充分顯露肝右前以及右后的Glisson蒂起始部，此后，再利用直角鉗對起始部進行有效的分離，同時利用絲線（7號）進行懸吊。對右前的Glisson蒂進行阻斷，利用電刀對肝右側(cè)的缺血界限進行標記。靠近保留肝側(cè)對右前Glisson蒂進行結(jié)扎，并在保留側(cè)進行貫穿縫合處理，對肝側(cè)斷端進行連續(xù)縫合結(jié)扎處理。將肝左外葉和左內(nèi)葉之間的肝組織橋進行切斷，同時將左肝Glisson蒂臍部右側(cè)和肝實質(zhì)之間的腹膜進行切開，從左肝蒂臍部右側(cè)開始，自淺入深的對左內(nèi)葉Glisson蒂各分支進行解剖與結(jié)扎以及切斷。間歇性的對肝左蒂進行阻斷，經(jīng)鐮狀韌帶右緣處，利用小彎血管鉗對肝進行夾斷，并對直徑>2 mm的管道進行結(jié)扎以及切斷，對于比較細的管道，應(yīng)利用電刀進行切斷，自肝游離緣斷到第二肝門部位。利用直角鉗對肝中靜脈主干根部進行分離，并予以懸吊。于肝左靜脈遠側(cè)后方位置對肝中靜脈進行結(jié)扎和切斷。對肝右后葉的Glisson蒂進行間歇阻斷，并經(jīng)肝右前以及后葉分界線處自肝游離緣斷肝，需要在此過程中將肝右靜脈主干進行有效的分離，并對其左側(cè)屬支進行分離以及結(jié)扎切斷，需要斷肝到第二肝門處，同時對肝中葉組織進行有效的切除。對肝創(chuàng)面進行有效的止血，并貼敷上一層止血紗布。于肝創(chuàng)面中放置一根軟引流管，于文式孔中放置一根引流管，然后再利用大網(wǎng)膜對肝創(chuàng)面進行有效的覆蓋。

對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)方案：開腹探查，對肝圓韌帶以及鐮狀韌帶進行切斷，并對右側(cè)的肝周韌帶進行規(guī)范化的離斷，將肝右葉進行分離，使肝后下腔靜脈的右側(cè)緣充分暴露。對肝門板進行解剖，讓腫瘤和第一肝門分離開，并按要求放置第一肝門阻斷帶。于距腫瘤邊緣約1～2 ?cm的部位，對肝中葉預(yù)切線進行標志。自第一肝門處進行分離，直到第二肝門處為止，對肝臟進行規(guī)范化的離斷。

1.3 ?評價指標

記錄兩組的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血量，統(tǒng)計兩組中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)，并對其作出比較。對兩組術(shù)后第1天以及第7天的轉(zhuǎn)氨酶水平進行分析和比較。

1.4 ?統(tǒng)計方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)指標分析

研究組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?住院時間分析

研究組的住院時間為（12.34±2.69）d，比對照組的（16.85±2.51）d短，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=7.041 8，P<0.05）。

2.3 ?并發(fā)癥分析

研究組的并發(fā)癥為6.06%，比對照組的33.33%低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 ?轉(zhuǎn)氨酶水平分析

研究組術(shù)后第1天以及第7天的轉(zhuǎn)氨酶水平比對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

現(xiàn)階段，原發(fā)性肝癌可通過門靜脈進行轉(zhuǎn)移，也就是經(jīng)帶瘤門靜脈支于肝組織中進行播散以及轉(zhuǎn)移[2]，故，對于荷瘤門靜脈支供給的肝組織，需按照相關(guān)的標準對其進行有效的切除[3]。比如利用超聲介導門靜脈穿刺染色法、表面解剖標志聯(lián)合術(shù)中B超法以及預(yù)先控制入肝肝蒂的肝段切除法等[4-5]。

對肝門部脈管進行解剖的方式主要有如下兩種：①為對各脈管進行逐一分離，然后再對其施以有效的處理[6];②為將Glisson鞘作為單位，對肝動脈、膽管以及門靜脈進行處理[7]。后者也就是肝蒂橫斷式肝段切除方案，具有安全性高、操作簡便以及快速等特點，除了能夠顯著減輕患者的術(shù)中出血量之外，還能將肝中的轉(zhuǎn)移灶進行徹底的切除，有助于預(yù)防癌灶經(jīng)門靜脈在肝中進行播散[8]。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)師雖可采取傳統(tǒng)的手術(shù)方案來對原發(fā)性肝癌病患進行施治，但療效不佳，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)創(chuàng)傷大，疾病復(fù)發(fā)率高[9]。而肝蒂橫斷式切除方案則能有效彌補傳統(tǒng)手術(shù)方案的不足之處，可顯著縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風險，減少并發(fā)癥發(fā)生率[10]。相關(guān)研究表明[11]，肝蒂橫斷式切除組的手術(shù)時間為（2.7±0.839）h、術(shù)中出血量為（406±33.182）mL，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組的（4.5±0.952）h、（793±29.677）mL。提示，肝蒂橫斷式切術(shù)有助于縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量。此研究中，研究組病患的手術(shù)時間比對照組短，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組的術(shù)中出血量比對照組少，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這和上述研究結(jié)果相似。研究組的住院時間比對照組短，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組術(shù)后第1天以及第7天的轉(zhuǎn)氨酶水平比對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，肝蒂橫斷式肝切除方案的運用可顯著提高患者手術(shù)治療的安全性，縮短手術(shù)用時，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后病情恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善肝功能，建議采納。

[參考文獻]

[1] ?朱斯維，劉勝，吳舒，等.兩步分層法腹腔鏡半肝切除術(shù)的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2018，17（5）：508-513.

[2] ?祁付珍，許剛，宋研，等.Glisson蒂橫斷式肝切除在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（1）：65-68.

[3] ?張旭，劉清泉，徐崇松，等.Glisson蒂橫斷式肝切除聯(lián)合前入路繞肝提拉法治療肝右葉巨大肝癌30例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2017，20（6）：460-461.

[2] ?賈長庫，陳有科，韓霖，等.交替半肝入肝血流阻斷解剖性肝中葉切除[J].中國普通外科雜志，2015（1）：121-126.

[5] ?譚新華，張文興，劉鵬，等.腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除的應(yīng)用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（2）：90-93.

[6] ?陳煥偉.左肝蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除術(shù)的新方法介紹[J].國際外科學雜志，2018，45（2）：128-129，封4.

[7] ?蔣輝，丁兵，張瑜，等.Pringle法肝切除與Glisson蒂橫斷式肝切除在原發(fā)性肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用及對比分析[J].吉林醫(yī)學，2017，38（12）：2259-2261.

[8] ?溫龍華，張小斌，黃濤，等.Glisson蒂橫斷式精準肝切除術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察及護理[J].當代醫(yī)學，2017，23（17）：145-146.

[9] ?李留崢，徐雷升，俸家偉，等.Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除120例治療體會[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（5）：359-362，367.

[10] ?謝飛，賴良，牟廷剛，等.Glisson蒂橫斷聯(lián)合前入路繞肝提拉法在肝右葉巨大肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（4）：269-272.

[11] ?方兆山，楊劍，龐玨，等.3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌對機體細胞免疫功能的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（12）：2004-2006，2011.

（收稿日期：2018-09-22）