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    海派陳氏婦科治療產(chǎn)后身痛經(jīng)驗(yàn)*

    2018-07-09 09:57:36上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海200032
    中醫(yī)文獻(xiàn)雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:身痛散寒獨(dú)活

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海,200032)

    劉慧聰 陳應(yīng)超 徐蓮薇△

    海派陳氏婦科為上海著名的婦科學(xué)術(shù)流派之一,創(chuàng)始者陳耀宗為咸豐年間御醫(yī)。其子陳筱寶隨父學(xué)醫(yī),得其真?zhèn)?,并拜師諸香泉專(zhuān)攻婦科,中年參悟陳素庵所著《婦科醫(yī)要》之醫(yī)理和良方,結(jié)合多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立海派陳氏婦科流派[1]。筱寶公之子陳大年先生為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院創(chuàng)始人之一、龍華婦科第一任科主任,致力于中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)和傳播,桃李紛繁。海派陳氏婦科善用經(jīng)方及古方治療月經(jīng)病、不孕癥、產(chǎn)后病及婦科雜病,臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐,且創(chuàng)立自己的經(jīng)驗(yàn)方,為后世薪火相傳。以下介紹海派陳氏婦科治療產(chǎn)后身痛的臨床經(jīng)驗(yàn),并附錄陳氏嫡傳陳惠林教授和代表性傳承人、上海市名中醫(yī)王大增教授的驗(yàn)案,以期對(duì)臨床有所裨益。

    病因病機(jī)

    婦女在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛、麻木重著、畏寒惡風(fēng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,甚至腫脹,稱(chēng)為“產(chǎn)后身痛”。海派陳氏婦科認(rèn)為婦人生產(chǎn)之時(shí)傷氣傷血,若產(chǎn)后調(diào)攝失宜、飲食不當(dāng),易使外邪乘虛而入,導(dǎo)致本病。

    陳大年在《婦科入門(mén)手冊(cè)·產(chǎn)后門(mén)》記載:“產(chǎn)后遍身疼痛,因產(chǎn)骨節(jié)開(kāi)張,衛(wèi)氣衰弱,經(jīng)絡(luò)氣滯,氣血凝滯,骨節(jié)不利,經(jīng)脈不舒,故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè),手足不能屈伸。”可見(jiàn)婦女產(chǎn)時(shí)四肢百骸、筋脈關(guān)節(jié)空虛,兼之元?dú)馐軗p、氣血兩虛,致使氣血運(yùn)行不暢、阻滯脈絡(luò),以致肢體麻木,甚或活動(dòng)受限。

    《內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹?!碑a(chǎn)后氣血虛損,若起居不慎、調(diào)攝失當(dāng),風(fēng)、寒、濕之邪易乘虛而入,稽留關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),瘀滯氣血,運(yùn)行不暢,而致遍身疼痛。《陳素庵婦科補(bǔ)解》亦曰:“產(chǎn)后遍身疼痛,因產(chǎn)時(shí)損動(dòng),血?dú)馍凳С?,留滯關(guān)節(jié),筋脈引急,是以遍身疼痛也。然既遍身作痛,則風(fēng)寒余血十有五六”[2],指出主要是產(chǎn)后百脈空虛、風(fēng)寒之邪與血脈膠結(jié)之證。

    因此,海派陳氏婦科認(rèn)為產(chǎn)后身痛為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病證,其病機(jī)以氣血虧虛為本,風(fēng)、寒、濕邪乘虛入絡(luò)阻滯氣血為標(biāo),臨床表現(xiàn)為風(fēng)、寒、濕邪阻絡(luò),氣血瘀滯。

    治則方藥

    根據(jù)上述病因病機(jī),海派陳氏治療產(chǎn)后身痛以養(yǎng)血益氣為主?!渡蚴吓戚嬕{正》指出產(chǎn)后身痛“多血虛,宜滋養(yǎng),或有風(fēng)、寒、濕三氣雜至之痹,以養(yǎng)血為主,稍參宣絡(luò)”;《陳素庵婦科補(bǔ)解》曰:“產(chǎn)后以百日為準(zhǔn),凡百日內(nèi)得病,皆從產(chǎn)后氣血二虧參求用藥”[2];大年先生還指出:“產(chǎn)后遍身疼痛,因產(chǎn)骨節(jié)開(kāi)張,衛(wèi)氣衰弱,經(jīng)絡(luò)氣滯,氣血凝滯,骨節(jié)不利,經(jīng)脈不舒……輕用汗劑”,恐發(fā)汗傷及氣血,加重病癥??梢?jiàn),在產(chǎn)后身痛的治療中補(bǔ)益氣血尤為重要,要時(shí)時(shí)考慮顧護(hù)氣血。

    《陳素庵婦科補(bǔ)解》記載治療產(chǎn)后遍身疼痛,當(dāng)“祛關(guān)節(jié)間之風(fēng),經(jīng)隧間瘀血……則痛自止”[2]。海派陳氏根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)及風(fēng)、寒、濕阻滯之病機(jī),臨證治療產(chǎn)后身痛常在益氣養(yǎng)血中加以活血通絡(luò),并祛風(fēng)、散寒、除濕、宣痹止痛。

    在遣方用藥時(shí),海派陳氏婦科常選用定痛散,或秦艽寄生湯,或黃芪桂枝五物湯,或獨(dú)活寄生湯加減,臨床取得較好療效,這些方劑的臨床應(yīng)用特點(diǎn)詳見(jiàn)表1。

    表1 定痛散、秦艽寄生湯、黃芪桂枝五物湯、獨(dú)活寄生湯的臨床應(yīng)用特點(diǎn)

    1.定痛散

    陳大年《婦科入門(mén)手冊(cè)·產(chǎn)后門(mén)》載:“產(chǎn)后遍身疼痛,因產(chǎn)骨節(jié)開(kāi)張,衛(wèi)氣衰弱,經(jīng)絡(luò)氣滯,氣血凝滯,骨節(jié)不利,經(jīng)脈不舒,故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè),手足不能屈伸,勿作風(fēng)寒治,輕用汗劑,宜定痛散。”

    “歸身三錢(qián),桂心、牛膝、黃芪、獨(dú)活各一錢(qián),甘草五分,生姜、韭花,甚者加附子。”

    本方投入大劑當(dāng)歸、黃芪、桂心、獨(dú)活、生姜、韭花、附子等溫補(bǔ)之品,功能益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、散寒止痛,適用于產(chǎn)后身痛以寒證為主者,癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,惡寒怕風(fēng),冷痛劇烈,得熱痛減。

    方中重用當(dāng)歸身,其性溫,味甘、辛,功能補(bǔ)血活血止痛,黃芪微溫,味甘,可補(bǔ)氣固表,兩藥共為君藥,益氣養(yǎng)血。牛膝性平,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,活血逐瘀;獨(dú)活微溫,善祛風(fēng)除濕,通痹止痛;桂心辛、甘,大熱,補(bǔ)火助陽(yáng),散寒止痛,活血通經(jīng)。上藥同為臣藥,溫經(jīng)散寒止痛。佐以生姜解表散寒、溫中化痰;韭花舒氣活血散瘀、補(bǔ)肝腎、暖腰膝。甘草味甘性平,補(bǔ)脾益氣,緩急止痛,兼調(diào)和諸藥,為使藥。若肢體疼痛較甚者可加附子加強(qiáng)逐風(fēng)袪寒的作用。

    2.秦艽寄生湯

    《陳素庵婦科補(bǔ)解》載:“產(chǎn)后遍身疼痛,因產(chǎn)時(shí)損動(dòng),血?dú)馍凳С?,留滯關(guān)節(jié),筋脈引急,是以遍身疼痛也。然既遍身作痛,則風(fēng)寒余血十有五六,治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛關(guān)節(jié)間之風(fēng),經(jīng)隧間瘀血,加以行氣補(bǔ)血之藥,則痛自止。若誤作歷節(jié)白虎諸癥,則衛(wèi)氣益虛,營(yíng)氣愈涸,必有筋急拘攣之患,宜秦艽寄生湯?!盵2]

    “秦艽、寄生、白芍、當(dāng)歸、熟地、蒲黃、川斷、獨(dú)活、廣皮、紅花、山楂、香附、烏藥?!盵2]

    此方功善調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)理氣、活血化瘀、行血養(yǎng)血,適用于風(fēng)邪入絡(luò),阻滯經(jīng)脈,氣血瘀阻者,癥見(jiàn)產(chǎn)后遍身疼痛,肢節(jié)麻木,手足拘攣,關(guān)節(jié)腫脹,腰背僵硬,活動(dòng)不利,疼痛拒按,伴有惡露量少、色黯夾塊。

    方中以秦艽祛風(fēng)、清濕熱,寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨,獨(dú)活微溫,祛風(fēng)濕,止痹痛,三藥合用以祛風(fēng)除濕,共為君藥;臣以白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛,熟地滋陰補(bǔ)血、益精填髓,川斷補(bǔ)肝腎、調(diào)血脈,方以四物、川斷增強(qiáng)養(yǎng)血之功。佐以陳皮理氣健脾調(diào)中,香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛,烏藥溫腎散寒、行氣止痛,三藥合用以利氣;紅花活血祛瘀止痛,山楂行氣,蒲黃行血,三藥共用加強(qiáng)行血之效,以散瘀止痛,活血通脈。

    3.黃芪桂枝五物湯

    黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,載:“血痹陰陽(yáng)俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?!?/p>

    “黃芪(三兩), 芍藥(三兩), 桂枝(三兩), 生姜(六兩), 大棗(十二枚)?!?/p>

    方中黃芪益氣固表;桂枝溫通經(jīng)脈,散寒止痛;生姜解表散寒,調(diào)和營(yíng)衛(wèi);芍藥養(yǎng)血和營(yíng),宣通血痹;大棗甘溫補(bǔ)中,益氣養(yǎng)血。五藥同用,益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡(luò),適用于氣血虛弱之產(chǎn)后身痛,癥見(jiàn)遍身關(guān)節(jié)酸楚、疼痛,肢體麻木,面色萎黃,氣短懶言,頭暈心悸者。

    《金匱要略方論本義》中論述:“黃芪桂枝五物湯,在風(fēng)痹可治,在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中,佐以大棗;以桂枝治衛(wèi)升陽(yáng),佐以生姜;以芍藥入營(yíng)理血,共成厥美。五物而營(yíng)衛(wèi)兼理,且表營(yíng)衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者,亦兼理矣,固不必多求他法也?!盵3]

    4.獨(dú)活寄生湯

    獨(dú)活寄生湯出自唐代醫(yī)家孫思邈的《備急千金要方》,載:“夫腰背痛者,皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之,不時(shí)速治,喜流入腳膝為偏枯冷痹緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹?!?/p>

    “獨(dú)活(三兩),寄生、 杜仲、 牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、干地黃、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥(各二兩)。”

    該方功能養(yǎng)血祛風(fēng)、散寒除濕,適用于風(fēng)、寒、濕邪乘虛入絡(luò),癥見(jiàn)產(chǎn)后遍身疼痛,肢體關(guān)節(jié)麻木、腫脹、重著、冷痛,痛無(wú)定處,惡寒怕風(fēng)者。

    方中以獨(dú)活為君,祛風(fēng)除濕,通痹止痛,治伏風(fēng),除久痹。臣以細(xì)辛解表散寒,祛風(fēng)止痛;防風(fēng)祛風(fēng)解表,滲濕止痛;秦艽祛風(fēng)濕,益肝腎;桂心補(bǔ)火助陽(yáng),祛風(fēng)散寒,活血通經(jīng),舒筋止痛。上述四藥同用,袪風(fēng)、寒、濕邪,舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)。四物湯養(yǎng)血和血,杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,佐以人參、茯苓、甘草健脾益氣,其中甘草兼以調(diào)和諸藥,為佐使。

    驗(yàn)案舉隅

    1.陳惠林先生驗(yàn)案

    陳某,女,34歲,初診日期:1978年1月18日。

    患者產(chǎn)后51天,肩關(guān)節(jié)酸楚疼痛,活動(dòng)受限,乏力,四肢肌肉麻木不仁,伴有口眼歪斜,大便干結(jié),舌苔薄,脈細(xì)數(shù)。診斷:產(chǎn)后身痛;病機(jī):產(chǎn)后血?dú)馓澨摚L(fēng)、寒、濕邪入絡(luò),痹阻化熱,夾肝風(fēng)痰濕;治療:祛風(fēng)散寒,平肝化濕,通絡(luò)止痛,佐以清熱;方選獨(dú)活寄生湯加減。處方:獨(dú)活9g,羌活9g,川芎4.5g,當(dāng)歸9g,桑枝12g,絲瓜絡(luò)9g,姜黃9g,絡(luò)石藤9g,穞豆衣9g,小胡麻9g,海風(fēng)藤9g,丹參9g,龍齒12g,防己9g,威靈仙9g,白蒺藜9g。

    二診(2月3日):肩臂酸痛較前減輕,仍有肌肉麻木,苔薄邊有齒痕,脈細(xì)數(shù),宗前方,加橘葉9g,橘絡(luò)9g,桂枝9g,秦艽4.5g,五加皮6g,木瓜6g,黃芪9g。

    三診(2月21日):患者諸癥均較前緩解,易疲勞,脈細(xì)數(shù),苔薄質(zhì)淡,續(xù)前方,予當(dāng)歸9g,桑枝12g,海風(fēng)藤12g,五加皮12g,羌活9g,獨(dú)活9g,黃芪9g,秦艽9g,橘葉9g,橘核9g,威靈仙9g,白芥子9g,橘核9g,仙半夏9g,黨參9g,補(bǔ)骨脂9g。

    按:陳惠林先生乃海派陳氏婦科嫡傳,臨床思路靈活,用藥講究輕靈制勝?;萘窒壬J(rèn)為該患者病起產(chǎn)后氣血虛弱,肝血不足,一則經(jīng)脈空虛,易為風(fēng)寒濕邪乘虛相襲,阻滯筋骨氣血運(yùn)行,而見(jiàn)頸肩關(guān)節(jié)酸楚疼痛之癥,另一則陰血虧虛,筋脈、肌肉失養(yǎng),且易于引動(dòng)肝風(fēng),出現(xiàn)四肢肌肉麻木不仁、口眼歪斜之癥?;颊哌€癥見(jiàn)陰虛不足,外邪瘀熱之象,如大便干結(jié),脈細(xì)數(shù),因此該患者實(shí)為虛實(shí)夾雜、內(nèi)傷和外邪兼具之復(fù)雜證。

    先生治療雖以獨(dú)活寄生湯為主方以補(bǔ)氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛,但遵“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,初診加入穞豆衣補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱,龍齒補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng),絲瓜絡(luò)祛風(fēng)清熱止痹痛,絡(luò)石藤、防己祛風(fēng)除濕、清熱涼血、通絡(luò)止痛,丹參、小胡麻清肝熱、祛血瘀、除血痹,加入白蒺藜加強(qiáng)平肝活血、通絡(luò)止痛之效。全方兼治虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)綜之證。

    二診時(shí)患者癥情好轉(zhuǎn),肝風(fēng)得平,先生在守方基礎(chǔ)上,去重鎮(zhèn)平肝之龍齒,留白蒺藜活血通絡(luò),加入黃芪補(bǔ)中益氣,助當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血,另予橘葉、橘絡(luò)疏肝行氣、通絡(luò)止痛。三診時(shí)患者諸證減輕,但訴神疲,此時(shí)治療加重健脾益氣、扶助后天,以期脾胃健旺,氣血充足,使正復(fù)邪去,故加入黨參健脾益氣扶正,仙半夏健脾燥濕、理氣化痰,補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)、溫脾助運(yùn)。

    綜上所述,縱觀先生此三診均以獨(dú)活寄生湯為主方加減,但根據(jù)臨證虛實(shí)、寒熱征象之變化,“急則治其標(biāo),緩則治其本”,在顧護(hù)氣血基礎(chǔ)上,靈活加減,待邪實(shí)漸去之際,扶助脾胃,固本安邪。

    2.王大增教授驗(yàn)案

    張某,女,30歲。初診日期:2008年7月20日。

    患者產(chǎn)后半年,四肢逆冷,關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,勞累或受風(fēng)寒后加重,神疲倦怠,面色少華,偶有頭暈不適,夜寐欠安,易醒,多夢(mèng);舌淡苔白,脈細(xì)濡。診斷:產(chǎn)后身痛;病機(jī):氣血虧虛,風(fēng)寒阻絡(luò);治療:益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)散寒,通絡(luò)止痛;方選黃芪桂枝五物湯加減。處方:黃芪20g,桂枝15g,當(dāng)歸12g,牛膝9g,獨(dú)活15g,甘草6g,黨參20g,干姜3g,桑寄生15g,白芍9g,熟地15g,防風(fēng)9g。

    二診(8月4日):關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕,乏力改善,宗原方加威靈仙9g,杜仲9g,細(xì)辛3g,桑枝15g,去干姜、甘草。

    三診(8月18日):諸癥緩解,續(xù)原方加雞血藤15g,柏子仁9g,夜交藤30g。

    按:王大增教授為海派陳氏婦科的第四代傳承人,上海市名中醫(yī),上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科顧問(wèn),治病重在治肝脾、調(diào)氣血。王教授認(rèn)為本案患者屬產(chǎn)后傷氣傷血,氣血虧虛之際,風(fēng)寒阻絡(luò),以致肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,疼痛時(shí)作,四肢逆冷?;颊邭庋蛔阒筝^甚,見(jiàn)氣虛不振,倦怠乏力;血虛不能上榮頭面,見(jiàn)面色少華、頭暈;血虛心神失養(yǎng),見(jiàn)夜寐多夢(mèng)、易醒;舌淡苔白,脈細(xì)濡亦為氣血不足之象。故而選用黃芪桂枝五物湯加減以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡(luò)。

    初診以黃芪為君,甘溫益氣,桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹,與黃芪配伍,益氣溫陽(yáng)、和血通絡(luò);黨參益氣健脾,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,熟地益精填髓,三藥合用,益氣養(yǎng)血以培元;白芍養(yǎng)血和營(yíng)而通血痹,與桂枝合用,調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里;桑寄生、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰;獨(dú)活、防風(fēng)袪風(fēng)散寒除濕、止痹痛;再入干姜加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)之功;甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼治,諸藥配伍,益氣養(yǎng)血,袪風(fēng)、散寒、除濕,蠲散痹痛。

    二診時(shí)寒邪減輕,故去干姜,恐過(guò)用傷陰,加入細(xì)辛溫通止痛;并加杜仲、桑枝補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕。

    三診時(shí)諸證已緩解,再予續(xù)方鞏固療效,并加入雞血藤養(yǎng)血活血,柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神以助睡眠。

    王教授在整個(gè)治療過(guò)程中體現(xiàn)了對(duì)虛證為主的產(chǎn)后身痛,養(yǎng)氣血、調(diào)氣血、散風(fēng)寒、止痹痛的辨治理念。

    [1] 鄭錦,徐蓮薇,曹誠(chéng),等.傳百年婦科流派,承中醫(yī)文化瑰寶:海派陳氏婦科紀(jì)念畫(huà)冊(cè)[M].上海:上海浦江教育出版社,2015:3.

    [2] 何清湖.陳素庵婦科補(bǔ)解[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012:173,219.

    [3] 魏荔彤.金匱要略方論本義[M].上海:上海古籍出版社,1996:510.

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