血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者D型人格、領悟社會支持與創(chuàng)傷后應激障礙癥狀的關系

徐昕，劉利

（中國醫(yī)科大學 1. 附屬盛京醫(yī)院臨床流行病學教研室，沈陽 110004； 2. 公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學教研室，沈陽 110122）

癌癥作為一種創(chuàng)傷性應激源，常導致創(chuàng)傷后應激障礙 （post-traumatic stress disorder，PTSD） 相關癥狀，包括創(chuàng)傷性再體驗、回避/麻木、警覺性增高等，損害患者的身心健康和生命質量[1]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等，病情復雜、預后差異大、復發(fā)風險高，患者常伴有嚴重的PTSD癥狀[2-4]。因此，開展血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者PTSD的相關研究具有重要意義。

D型人格 （type D personality） 指個體同時具有高水平的消極情感和社交抑制的人格特征[5]。D型人格者比非D型人格者更容易出現(xiàn)各種PTSD癥狀[6]。社會支持對PTSD癥狀具有顯著的抑制作用[7]。D型人格者的高社會疏離感可能導致其領悟社會支持 （perceived social support，PSS） 水平的降低。這提示PSS可能是D型人格與PTSD癥狀關系中的一個中介變量[8]。此外，PTSD癥狀的發(fā)生機制具有性別差異，由于兩性不同的認知和應對方式等[9]。因此，本研究探討不同性別血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者D型人格、PSS與PTSD癥狀之間的關系，并驗證PSS的中介作用，為緩解PTSD癥狀提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2013年7月至2014年4月，采用橫斷面調查方法，在某大型綜合性醫(yī)院 （三級甲等） 的血液科招募血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者。研究對象的納入標準： （1） 年齡在15歲及以上者； （2） 明確診斷為血液系統(tǒng)惡性腫瘤1個月以上者； （3） 對診斷知情者； （4）意識和認知能力正常者。排除標準： （1） 診斷前有其他精神或智力問題者； （2） 同時患有其他類型癌癥者。所有參與者均為自愿，且受到匿名保護。最終，共招募合格的血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者256例。獲得知情同意后，進行自填式問卷調查；臨床數(shù)據(jù)來源于其病歷資料?；厥沼行柧?22份，有效回收率為86.7%。其中男性患者115例，女性患者107例；疾病類型包括急性或慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 PTSD癥狀：采用創(chuàng)傷后應激障礙量表-平民版 （post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C） 測量[10]。PCL-C包含17個條目，分別測量創(chuàng)傷性再體驗癥狀、回避/麻木癥狀和警覺性增高癥狀3個維度。以Likert 5級等距尺度計分，測量在過去的1個月中，應答者受到疾病診斷和相關治療所致應激癥狀的困擾程度，從1“從未有過”到5“非常嚴重”。量表總分取值范圍17～85分，分值越高，則PTSD癥狀越明顯；同時以總分≥38分表示患者有PTSD癥狀。本研究中，男性和女性患者PCL-C的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.93和0.94。

1.2.2 D型人格：采用DENOLLET[5]編制的14條目D型人格量表 （type-D personality scale-14，DS14） 測量。該量表中7個條目測量消極情感，另7個條目測量社交壓抑。以Likert 5級等距尺度計分，從0“很不符合”到4“很符合”，量表總分取值范圍0～56分，分值越高，則應答者D型人格傾向越明顯；消極情感得分≥10分且社交壓抑得分≥10分者，被認為具有D型人格特征。本研究中，男性和女性患者的DS14、消極情感和社交壓抑分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92、0.89、0.84和0.93、0.89、0.88。

1.2.3 PSS：采用多維領悟社會支持量表 （multidimensional scale of perceived social support，MSPSS） 評估患者主觀感知到的來源于家庭成員、朋友以及其他社會人際關系的社會支持程度[11]。MSPSS包含12個條目，以Likert 7級等距尺度計分，從1“非常不同意”到7“非常同意”，量表總分取值范圍12～84分，分值越高，則應答者的PSS水平越高。本研究中，男性和女性患者MSPSS的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.92和0.95。

1.2.4 一般情況：人口統(tǒng)計學特征包括性別、年齡（歲） 、婚姻狀況 （單身、已婚或同居） 、受教育程度（高中及以下、大專及以上） 、現(xiàn)居住地 （城市、農(nóng)村） ；臨床資料包括疾病類型 （白血病、非白血?。?、病程（月） 、病例類型 （新發(fā)者、復發(fā)或難治者、首發(fā)持續(xù)治療者） 、既往慢性病史 （如曾被診斷為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等） 。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用Epidata 3.0軟件雙份錄入數(shù)據(jù)并邏輯檢錯。采用SPSS 13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析、Pearson相關分析及多元分層線性回歸分析，P> 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。中介作用判定方法：在加入中介變量后，自變量的回歸系數(shù)降低且有統(tǒng)計學意義，則說明中介變量具有部分中介作用；如果回歸系數(shù)降低且無統(tǒng)計學意義，則說明中介變量具有完全中介作用。中介作用的檢驗采用基于漸近-再抽樣策略的多元回歸分析，bootstrap樣本量為5000。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學和臨床特征對PTSD癥狀的影響

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，男性和女性的PTSD癥狀水平分別為32.07±11.70和32.17±12.76，兩者差異無統(tǒng)計學意義；且判定為有PTSD癥狀的男性和女性患者分別為29例和32例，PTSD癥狀發(fā)生率分別為25.2%和29.9%，兩者差異亦無統(tǒng)計學意義。年齡、婚姻狀況、受教育程度、現(xiàn)居住地對患者的PTSD癥狀水平均無顯著影響，疾病類型、病程和既往慢性病史對患者的PTSD癥狀水平均亦無顯著影響。在男性患者中，不同病例類型患者間PTSD癥狀水平的差異有統(tǒng)計學意義 （F= 3.360，P< 0.05） ，而在女性患者中的差異無統(tǒng)計學意義。在男性和女性患者中，D型人格者的PTSD癥狀水平均顯著高于非D型人格者，差異有統(tǒng)計學意義 （t= 4.663，5.256，均P< 0.01） ，見表1。

表1 不同人口統(tǒng)計學和臨床特征中PTSD癥狀水平的比較Tab.1 Comparison of PTSD symptoms among individuals with different demographic and clinical characteristics

2.2 D型人格、PSS與PTSD癥狀的相關性

在男性血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，PTSD癥狀水平與D型人格得分呈顯著的正相關 （r= 0.404，P<0.01） ，與PSS呈顯著的負相關 （r= -0.303，P< 0.01） ；D型人格得分與PSS呈顯著的負相關 （r= -0.342，P<0.01） 。在女性患者中，PTSD癥狀水平與D型人格得分呈顯著的正相關關系 （r= 0.519，P< 0.01） ，而與PSS的相關關系無統(tǒng)計學意義 （r= -0.167，P> 0.05） ；D型人格得分與PSS呈顯著的負相關 （r= -0.319，P<0.01） 。見表2。

表2 D型人格、PSS與PTSD癥狀的相關性分析Tab.2 Correlations between type D personality and PSS，and PTSD symptoms

2.3 PTSD癥狀對D型人格、PSS的回歸分析

采用多元分層線性回歸分析分別探討男性和女性患者中D型人格和PSS對PTSD癥狀的影響，初步判定PSS在D型人格與PTSD癥狀的關系中是否具有中介作用。第1層，將控制變量 （年齡和病例類型）加入回歸模型；第2層，將D型人格得分加入回歸模型；第3層，將PSS加入回歸模型。

控制年齡和病例類型后，在男性和女性患者中D型人格對PTSD癥狀均有顯著的正向預測作用 （β=0.366，0.528，P< 0.01） ，解釋變異量分別為12.6%和24.6%。加入PSS后，在男性患者中，PSS對PTSD癥狀有顯著的負向預測作用 （β= -0.180，P< 0.05） ，解釋變異量增加了3.0%，D型人格的標準化偏回歸系數(shù)β下降到0.304 （P< 0.01） ；而在女性患者中，PSS對PTSD癥狀無影響。這提示PSS在男性患者中D型人格與PTSD癥狀的關系中可能具有部分中介作用。見表3。

2.4 PSS中介作用的檢驗

在男性患者中，漸近-再抽樣多元回歸分析結果顯示，D型人格對PSS有顯著的負向預測作用 （β=-0.330，P< 0.01） ，因此PSS在D型人格與PTSD癥狀的關系中的中介作用為0.059，其95%置信區(qū)間 （confidence interval，CI） 為0.010～0.155。PSS的中介作用占D型人格對PTSD癥狀總效應的16.1%。

3 討論

本研究結果顯示，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，PTSD癥狀的發(fā)生率為27.5%，高于GEFFEN等[2]和VARELA等[12]報告的霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者中13%和18%的發(fā)生率，以及程源山等[4]報告的中年急性白血病患者中21.21%的發(fā)生率；而與RODIN等[3]報告的急性白血病患者中27%的發(fā)生率接近。然而，由于目前血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者PTSD相關研究較為有限，并且研究中PTSD的測量工具和評定方法均有所差異[13]，因此在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的PTSD癥狀發(fā)生率上尚不能形成較為一致的結論。但是，PTSD癥狀已然是該類疾病患者中一種常見心理健康問題，亟待明確其發(fā)生機制，加以應對。

人口統(tǒng)計學和臨床特征對PTSD癥狀均無顯著影響[13]，這提示醫(yī)護人員應在所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的治療與護理過程中加強PTSD癥狀的識別與應對。多元回歸分析結果表明，在男性和女性患者中，D型人格均可顯著地正向預測PTSD癥狀。D型人格者對中性和負性應激事件都很敏感，表現(xiàn)出緊張、煩躁、憂慮和自我否定等消極情感，主觀報告的不適癥狀較多，進而加重了PTSD癥狀[6，14]。另一方面，D型人格者在社會交往中感到緊張和不安，與他人始終保持一定的心理距離，壓抑自己的情感和行為表達。顯然，這種社交壓抑將導致D型人格者在遭遇創(chuàng)傷性事件時難以獲得及時、充足的社會支持，不利于創(chuàng)傷性事件及其危害的有效應對[6]。

社會支持能夠緩解癌癥患者的心理痛苦，支持性的社會網(wǎng)絡能夠幫助個體應對各種應激性事件，減少其身心危害[7]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者往往面臨著長時程的治療和住院，來自各種社會關系的支持顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，PSS對PTSD癥狀的緩解作用存在著性別差異。在男性患者中，PSS是一種應對PTSD癥狀的重要資源，并且介導了D型人格與PTSD癥狀之間的關聯(lián)；而女性患者的PSS對其PTSD癥狀無影響。當面對創(chuàng)傷性事件時，女性獲得的社會支持通常高于男性，由于后者會更加主動地尋求醫(yī)療和社會幫助[15-16]。與女性相比，男性承擔著更多的社會角色和功能，由該類疾病造成的社會隔離和社會功能的喪失將對男性患者產(chǎn)生更嚴重的消極影響。因此，對男性患者而言，感知到的物質、情感和信息等社會支持對于降低其PTSD癥狀更有價值。此外，在男性患者中，PSS是D型人格與PTSD癥狀之間關系的中介變量，即D型人格者對社會支持的領悟水平低，進而導致其PTSD癥狀的出現(xiàn)。

因此，為有效應對血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者的PTSD癥狀，醫(yī)護人員應重點關注D型人格者，實施有針對性的心理干預；對男性患者需同時注重提高其對社會支持的感知水平。這些措施將有助于降低該類患者的PTSD癥狀水平，從而改善其生命質量，提升醫(yī)療服務質量。

表3 D型人格、PSS與PTSD癥狀關系的多元分層線性回歸分析Tab.3 Multivariate hierarchical linear regression analyses of the associations of type D personality and PSS with PTSD symptoms

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