行擇期結(jié)直腸手術(shù)的老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素

桑阿明，柴軍，譚媚月，陶倩云，陳麗娜

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

術(shù)后肺部并發(fā)癥 （postoperative pulmonary complications，PPC） 是影響手術(shù)患者預(yù)后的常見因素，它可以延長住院時間，增加診療費用，提高死亡率。近年來隨著人口老齡化的進(jìn)展，行腸道手術(shù)的患者年齡呈逐漸升高趨勢。老年患者PPC越來越受到重視，但導(dǎo)致老年患者PPC的相關(guān)原因尚不確定，尤其肌肉松弛藥的應(yīng)用與拮抗、老年患者不同年齡亞群分組以及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用與老年患者PPC的聯(lián)系少有研究。本研究回顧性分析行擇期結(jié)直腸手術(shù)的老年患者PPC的圍術(shù)期相關(guān)危險因素，為更好地預(yù)防和控制老年患者發(fā)生PPC提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月至2017年3月間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行擇期結(jié)直腸手術(shù)的老年患者，均采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉方法，術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)行腹部CT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；行擇期結(jié)直腸手術(shù)；術(shù)前有胸部CT平掃或DR等影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；未經(jīng)腹的結(jié)直腸手術(shù)；急診手術(shù)；肺部影像學(xué)資料不全；術(shù)前有嚴(yán)重心肺功能不全 （如陳舊性心肌梗死、心絞痛、呼吸衰竭、急性肺炎等） ；嚴(yán)重肝腎功能不全等。

1.2 研究方法

利用本院醫(yī)院信息系統(tǒng)收集病歷資料，納入患者445例，其中男253例，女192例。采集病歷指標(biāo)包括患者一般資料 （性別、年齡、ASA分級） 、病史 （抽煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史、肺部基礎(chǔ)疾病病史、心肌缺血病史） 、術(shù)前入院檢查 （患者術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、影像學(xué)、實驗室檢查） 、手術(shù)相關(guān)資料 （術(shù)式、手術(shù)時長、術(shù)中輸血量、術(shù)后肌松藥拮抗劑的應(yīng)用、術(shù)后疼痛） 等。

PPC定義：PPC為在院期間發(fā)生的與臨床診療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)功能紊亂。PPC的診斷基于臨床癥狀 （咳嗽、咳痰、發(fā)熱、指脈氧低于90%、呼吸困難） ，并且影像學(xué)上術(shù)后肺部CT較術(shù)前肺部影像學(xué)檢查有明顯新增改變 （胸腔積液、肺不張、肺部分實變、肺部炎性浸潤擴展等） 。PPC包括術(shù)后肺炎、肺不張、胸膜滲出、肺栓塞、呼吸衰竭、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等。對比分析老年患者術(shù)后CT與術(shù)前肺部影像學(xué)檢查結(jié)果，按術(shù)后有無PPC將445例患者分成PPC組和非PPC組，對2 組中上述影響因素 （患者一般資料、病史、術(shù)前檢查、手術(shù)資料） 的差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，評價哪些影響因素與行結(jié)直腸手術(shù)的老年患者PPC密切相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料采用±s表示，采用t檢驗比較組間差異；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) （四分位間距） 表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有有統(tǒng)計學(xué)差異的因素采用二元logistic回歸分析找出提示PPC的獨立危險因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料和病史與PPC的相關(guān)性

單因素分析顯示，高齡 （年齡≥75 歲） 、ASA>Ⅱ級、開腹、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、術(shù)中輸血、肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓和心肌缺血是PPC的危險因素。組間患者性別、術(shù)后鎮(zhèn)痛、肌松拮抗、糖尿病史、吸煙、飲酒史無統(tǒng)計學(xué)差異 （P> 0.05） 。見表1。PPC組術(shù)后住院時間 （17.449 ±7.4192） d，非PPC組術(shù)后住院時間 （13.051±5.7379） d，PPC大大延長了術(shù)后住院時間 （P< 0.001） 。

2.2 術(shù)前檢查與PPC的相關(guān)性

術(shù)前血紅蛋白<100 g/L是PPC的危險因素（OR=3.598，P< 0.001） ；白蛋白<35 g/L的患者發(fā)生PPC的概率較大 （OR=2.571，P= 0.007） 。見表1。

2.3 手術(shù)因素與PPC的相關(guān)性

在結(jié)直腸手術(shù)中，開腹相對于腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生PPC的概率更大 （P= 0.004，OR=2.687） ；術(shù)中輸血大大提高了發(fā)生PPC的風(fēng)險 （OR=3.345，P= 0.002） 。術(shù)后使用肌松藥拮抗劑 （新斯的明）、應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵與患者PPC發(fā)生率無明顯相關(guān)性。見表1。

2.4 PPC的獨立危險因素

將年齡≥75歲、ASA>Ⅱ級、高血壓、心肌缺血、肺部基礎(chǔ)疾病、術(shù)前血紅蛋白<10 g/L、白蛋白<35 g/L、開腹、術(shù)中輸血這些有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入二元logistic回歸分析中，得出ASA>Ⅱ級和開腹為PPC的獨立危險因素。見表2。

3 討論

PPC很常見，可以延長住院時間，增加診療費用，提高死亡率[1-3]。已有研究[4]表明PPC發(fā)病率可高達(dá)13.1% （本研究中PPC的發(fā)病率為11%） ，且PPC導(dǎo)致的患者死亡在院內(nèi)死亡人數(shù)中超過2/3。隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，結(jié)直腸癌患者年齡呈逐漸升高趨勢，其中28%的患者年齡>80歲[5]，而且結(jié)直腸癌患者在圍術(shù)期內(nèi)大多存在免疫功能下降和營養(yǎng)不良，這些都提高了PPC的風(fēng)險，因此本研究選擇行擇期結(jié)直腸手術(shù)的老年患者 （年齡≥65歲） 作為觀察對

象。

表1 PPC影響因素的單因素分析結(jié)果 [n （%） ]Tab.1 Univariate analysis of risk factors associated with postoperative pulmonary complications [n （%） ]

表2 PPC圍術(shù)期危險因素logistic多因素回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of logistic multifactor regression analysis performed on the risk factors associated with postoperative pulmonary complications

高齡是PPC重要的危險因素。高齡患者的肺彈性和胸壁順應(yīng)性下降，肺泡殘氣量增加，對高碳酸血癥和低氧血癥的低反應(yīng)性[6]，導(dǎo)致老年患者更易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和上呼吸道梗阻。世界衛(wèi)生組織定義65歲以上為老年，但老年人不是一個簡單的集合，NEUGARTEN[7]在1974年將老年這個群體分出幾個亞型，至今沿用：55～75歲定義為“young-old”，75～85歲為“old-old”，≥85歲為“very old”。亞型分組不同，老年人肺功能也存在明顯差別。以往相關(guān)研究都是將老年患者作為泛化單一群體，并未考慮不同年齡分組對PPC的影響，本研究按照年齡將老年人分為65～74歲組 （young-old組） 和≥75歲組 （oldold組） ，這更有利于對老年患者中PPC預(yù)防和治療進(jìn)行細(xì)致深入研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在老年患者中old-old組的PPC患病率 （17.0%） 明顯高于young-old組 （8.1%） ，這提示結(jié)直腸手術(shù)患者中≥75歲的老年人更容易發(fā)生PPC，對于高齡老年人術(shù)前評估、圍術(shù)期預(yù)防PPC更要引起足夠的重視，術(shù)前更要關(guān)注加強呼吸功能鍛煉，改善肺部基礎(chǔ)疾病，術(shù)后積極預(yù)防PPC的發(fā)生。

除了年齡之外，PPC另一大影響因素就是肌松藥的應(yīng)用。這可能和術(shù)后肌松殘留導(dǎo)致的殘留性麻痹有關(guān)。術(shù)后膈肌、肋間肌等肌群的殘留性麻痹使患者的肺活量和功能殘氣量降低，從而不能進(jìn)行有效的呼吸和咳痰，增加了肺不張、肺炎的概率。手術(shù)中應(yīng)用肌松藥增加PPC的發(fā)病率，并與劑量呈正相關(guān)，而適量的拮抗劑卻可以降低PPC的發(fā)病率[8]。本研究中89例患者術(shù)后進(jìn)行了新斯的明拮抗 （劑量為15～20 μ g/kg） ，355例患者沒有給予肌松拮抗，拮抗組和非拮抗組PPC發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異 （P=0.851，OR=1.143） ，這很可能與我院的麻醉管理方法有關(guān)。我院麻醉醫(yī)生比較注重肌松的恢復(fù)與用量，誘導(dǎo)時給予小劑量肌松劑 （2～3倍95%的有效藥物劑量） ，術(shù)中維持也采用較小劑量 （約1倍95%的有效藥物劑量） 肌松劑，手術(shù)結(jié)束前最后1 次給予肌松劑也是滿足手術(shù)要求的最小劑量。術(shù)畢絕大多數(shù)患者肌松恢復(fù)良好，這可能是拮抗和非拮抗組無統(tǒng)計學(xué)差異的重要原因?？紤]到術(shù)式 （開腹和腹腔鏡） 的影響，分別在開腹和腹腔鏡患者中對比分析術(shù)后有無應(yīng)用拮抗劑 （新斯的明） ，同樣無統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)式的選擇 （腹腔鏡和開腹） 也可以影響老年人PPC的發(fā)病率。在WELLER等[9]的研究中 （n= 19516） ，開腹患者PPC的發(fā)病率是腹腔鏡的2倍。這大概是因為腹腔鏡術(shù)后患者的疼痛明顯比開腹患者要輕，術(shù)后恢復(fù)快，這有利于促進(jìn)術(shù)后患者深呼吸、有效的咳痰、增加肺容量，從而有利于降低患者PPC的概率。本研究中，開腹患者 （n= 237）PPC發(fā)生率為15.19%，腹腔鏡患者 （n= 208） PPC發(fā)生率為6.25%，結(jié)直腸開腹手術(shù)患者PPC發(fā)病率是腹腔鏡的2.4倍，與WELLER等的研究一致。同時在眾多危險因素中，開腹也是PPC的一個獨立的危險因素。所以在條件允許的情況下，盡可能選擇腹腔鏡術(shù)式，可以降低老年患者PPC的發(fā)生。

本研究還觀察了術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年人PPC的影響。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)中膈肌上抬，可能導(dǎo)致下肺膨脹不良。術(shù)后的切口疼痛使患者不敢深呼吸，從而影響膈肌運動，使得肺下葉復(fù)張困難[10]，長時間的肺不張最終將導(dǎo)致肺部感染的概率大大增加[11]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效地預(yù)防術(shù)后肺不張，減少PPC的發(fā)生。本研究中所有患者均單次給予鎮(zhèn)痛劑 （短時鎮(zhèn)痛數(shù)小時） ，其中184例患者另外應(yīng)用了術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵 （長時鎮(zhèn)痛，50 h） ，261例患者沒有另外使用鎮(zhèn)痛泵。本研究結(jié)果表明，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵對PPC發(fā)生率無明顯影響。為了排除術(shù)式對研究結(jié)果的影響，本研究分別對比分析開腹和腹腔鏡術(shù)式術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，PPC發(fā)病率仍無統(tǒng)計學(xué)差異。這可能是因為單次給予的鎮(zhèn)痛劑有效地減輕了術(shù)后早期疼痛，或者樣本量有限，不足以證實術(shù)后長時鎮(zhèn)痛對PPC的影響。

本研究涉及的患者為高齡患者，常伴隨多種并存病，所以本研究將行擇期結(jié)直腸癌根治術(shù)且術(shù)前嚴(yán)重貧血 （血紅蛋白<100 g/L） 、合并心肺等臟器基礎(chǔ)疾病的患者定義為ASA Ⅲ級。本研究中ASA>Ⅱ級是PPC的一個獨立的危險因素 （P< 0.001；OR，4.592；95%CI，2.399～8.787） ，這也與一些研究[12]結(jié)果一致。

肺部基礎(chǔ)疾病患者肺通氣受限，肺組織過度膨脹，順應(yīng)性降低，呼吸膜增厚，降低氣體彌散速率，減少彌散量，這些因素將促進(jìn)PPC的發(fā)生[13]。因此，術(shù)前對并存肺部基礎(chǔ)疾病的患者要重視肺功能測定，指導(dǎo)呼吸和咳嗽訓(xùn)練[14]，術(shù)中行保護性肺通氣策略 （小潮氣量+合適的呼氣末正壓）[15-16]，術(shù)后有效的吸痰脹肺，避免長時間臥床等，有助于降低PPC的發(fā)病率。

老年患者行擇期結(jié)直腸手術(shù)中，年齡分組非常重要，old-old組老年患者應(yīng)得到更大的關(guān)注。開腹、ASA>Ⅱ級是PPC發(fā)生率升高的獨立危險因素。術(shù)前加強對高齡組老年患者的全面評估、對ASA>Ⅱ級的患者重點關(guān)注、術(shù)中合理的應(yīng)用肌松藥以及盡量選擇腹腔鏡術(shù)式，可以有效地降低PPC的發(fā)生率。另外，積極治療肺部基礎(chǔ)疾病和其他合并癥、糾正貧血及營養(yǎng)狀態(tài)也是減少PPC的有效措施。

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