醫(yī)院全面預(yù)算管理流程及成本控制關(guān)鍵點(diǎn)

戴琳

摘要：隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境、經(jīng)營管理體系也隨之發(fā)生深刻的變革。我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，出于對其自身盈利與產(chǎn)出效益比例的要求，醫(yī)院內(nèi)部開展全面預(yù)算管理工作顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；預(yù)算管理；成本控制

目前，我國市場經(jīng)濟(jì)全面建設(shè)和快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，在此發(fā)展背景下，大中型公立醫(yī)院不僅要承受內(nèi)部環(huán)境的變化影響，還要面臨經(jīng)營管理機(jī)制的變革，為此結(jié)合醫(yī)院自身經(jīng)營實(shí)際，將現(xiàn)代化企業(yè)管理模式及預(yù)算管理體系引入到內(nèi)部管理中，從而實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，控制醫(yī)療成本支出，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理及成本控制意義

全面預(yù)算管理能夠?yàn)獒t(yī)院實(shí)施集約型管理模式提供支持，將醫(yī)院短期、中期、長期經(jīng)營管理目標(biāo)量化為具體指標(biāo)，通過比較分析實(shí)際執(zhí)行情況與目標(biāo)之間的差距，采取切實(shí)措施確保醫(yī)院運(yùn)行成本得到有效控制。全面預(yù)算管理是進(jìn)行收支核算，規(guī)范財(cái)務(wù)收支的依據(jù)。醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)預(yù)算必須根據(jù)國家有關(guān)政策、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及近年業(yè)務(wù)收支的增長速度，并考慮相關(guān)因素，按照"核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、節(jié)余按規(guī)定使用"的原則進(jìn)行管理。對于收入、成本進(jìn)行嚴(yán)格控制是全面預(yù)算工作的主要目標(biāo)，當(dāng)中以成本控制為重點(diǎn)，預(yù)算由收入預(yù)算、支出預(yù)算組成。收入預(yù)算包括財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療服務(wù)收入和其他收入等項(xiàng)內(nèi)容。支出預(yù)算包括財(cái)政補(bǔ)助支出、醫(yī)療服務(wù)支出、其他支出等內(nèi)容。

在醫(yī)院探索全面預(yù)算管理伊始，既對其預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展高效管理，同時通過降低醫(yī)院成本，顯著提高醫(yī)療服務(wù)水平，減輕患者負(fù)擔(dān)，解決當(dāng)前存在的“看病難、看病貴”現(xiàn)象，緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧社會，這意味著全面預(yù)算管理與醫(yī)療改革精神相契合，能夠適應(yīng)我國醫(yī)療改革的相關(guān)要求，對提升醫(yī)療資源利用率、減少醫(yī)療資源成本具有促進(jìn)作用。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性

（一）醫(yī)院是由各個部門組成的，每個部門的工作人員既是醫(yī)院效益的產(chǎn)生者也是醫(yī)院資源的消耗者，他們在履行自身職能的同時，也在消耗著醫(yī)院的各類資源。從醫(yī)院的效益層面上來講，發(fā)揮工作人員的醫(yī)療職能，是為了醫(yī)院的整體效益做考慮。從醫(yī)院的工作成本上考慮，發(fā)揮職能的同時消耗也在發(fā)生。通過預(yù)算管理的要求，把消耗標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)在部門每一崗位的指標(biāo)中，這樣的約束不僅使每個工作人員時刻保持勤儉節(jié)約的工作理念，也充分符合醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

（二）全面預(yù)算管理工作的開展使各個部門之間，在管理成本整合上體現(xiàn)了統(tǒng)一合作性，醫(yī)院中雖然醫(yī)務(wù)人員占有很大比例，但是非醫(yī)務(wù)人員的占比也很多，如院辦、后勤部門、財(cái)務(wù)部門等，通過全面預(yù)算管理，可以整合管理醫(yī)院各個部門，使之相互了解、相互學(xué)習(xí)，明確各個部門的工作方式，營造互相借鑒的工作氛圍，從而有效整合資源，控制醫(yī)院的行政運(yùn)行成本。醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，有利于醫(yī)院的收支平衡、有效預(yù)防財(cái)務(wù)危機(jī)、完善財(cái)務(wù)管理制度、強(qiáng)化財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，便于績效考核。

（三）國家在新時期對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，財(cái)政部于2010年針對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理出臺了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，主要目的在于規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為，提高醫(yī)院資金使用效益，避免資產(chǎn)流失?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》第二章就全面指出了單位預(yù)算管理的內(nèi)容，實(shí)施全面預(yù)算管理也是新財(cái)務(wù)會計(jì)制度中重要的一部分，也是實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的重要手段，通過全面統(tǒng)籌、科學(xué)預(yù)算、過程管理、有效執(zhí)行，可以避免資源的浪費(fèi)，增強(qiáng)監(jiān)管力度，使醫(yī)院財(cái)務(wù)工作更加規(guī)范化。

三、醫(yī)院全面預(yù)算管理流程

預(yù)算管理在醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用中，其作用是統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)部的資金流向、運(yùn)行成本，為了更好的設(shè)定資金的計(jì)劃統(tǒng)籌和安排，在醫(yī)院全面開展預(yù)算管理模式，制定內(nèi)部編制預(yù)算、預(yù)算審核，管理實(shí)施，將所花費(fèi)的成本資金，進(jìn)行合理的管控與規(guī)劃。

（一）全面預(yù)算的編制

醫(yī)院與其他事業(yè)單位具有一定的差異性，屬于差額撥款單位，只有通過全面預(yù)算管理和全成本核算才能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的提升，與此同時，還必須注重社會效益和公益性的體現(xiàn)，所以，在進(jìn)行全面預(yù)算編制過程中，要綜合考量，有效落實(shí)。首先，單位預(yù)算管理部門要結(jié)合上級衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)預(yù)算編制規(guī)定，提出預(yù)算編制要求，對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、現(xiàn)實(shí)情況、歷史數(shù)據(jù)等進(jìn)行整合和分析，作為預(yù)算編制參考，制定總體控制目標(biāo)，以醫(yī)院全年總收入反推出全年總支出，再計(jì)算出全年各項(xiàng)目支出，以書面形式下達(dá)給各預(yù)算執(zhí)行科室。其次，各預(yù)算執(zhí)行科室根據(jù)上年度預(yù)算完成情況和本年度工作安排編制本科室下年度預(yù)算，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核。所有非正常性支出項(xiàng)目需進(jìn)行可行性分析論證后方可申報(bào)預(yù)算。其三，預(yù)算管理部門對各預(yù)算執(zhí)行科室的預(yù)算進(jìn)行收集、分類、匯總，初步審核后，形成本醫(yī)院預(yù)算，由院長辦公會審議通過后，報(bào)上級衛(wèi)計(jì)部門。其四，預(yù)算管理部門在控制數(shù)基礎(chǔ)上分解、細(xì)化預(yù)算控制數(shù)，院領(lǐng)導(dǎo)審核后，形成各科室預(yù)算執(zhí)行控制數(shù)，各預(yù)算執(zhí)行科室在預(yù)算控制數(shù)范圍內(nèi)，進(jìn)行預(yù)算細(xì)化調(diào)整，形成各科室預(yù)算草案，院負(fù)責(zé)人審核后匯總形成預(yù)算草案。其五，經(jīng)醫(yī)院職工代表大會通過后，再報(bào)上級計(jì)衛(wèi)部門復(fù)批。形成將正式預(yù)算再下達(dá)醫(yī)院。

（二）預(yù)算管理的貫徹落實(shí)

預(yù)算管理的貫徹落實(shí)應(yīng)該具有一定的剛性約束力，簡單的說，就是相關(guān)部門都必須要以此為依據(jù)，制定有關(guān)工作計(jì)劃，不能隨意對預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，要盡最大努力根據(jù)預(yù)算指標(biāo)完成有關(guān)工作。這一過程需要工作人員全員參與，具有“按預(yù)算目標(biāo)開展工作”的意識，并將預(yù)算、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、成本控制等緊密聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)全過程動態(tài)管控。與此同時，還要使用預(yù)算軟件，掌握執(zhí)行進(jìn)度情況，建立一定的預(yù)警機(jī)制，合理設(shè)置預(yù)警條件，避免超支行為的發(fā)生。作為主體管理部門，要采取責(zé)任制管控模式，并定期召開預(yù)算工作執(zhí)行情況分析會議，了解預(yù)算落實(shí)進(jìn)展，討論相關(guān)問題，制定解決措施，可以建立相應(yīng)的信息披露制度，利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布有關(guān)預(yù)算執(zhí)行信息，使全員參與到預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管當(dāng)中，及時提出建議，及時反饋，提高預(yù)算執(zhí)行效果。

（三）預(yù)算管理的績效評價

在實(shí)踐當(dāng)中，全院預(yù)算管理考核的主體部門，制定針對性的考核內(nèi)容和實(shí)施細(xì)則，并對考核的周期和考核的方式進(jìn)行合理設(shè)置，增強(qiáng)績效考核的公平、公正和公開。除此以外，還要建立保障體系，配合預(yù)算管理部門有效落實(shí)預(yù)算目標(biāo)，年終預(yù)算考核部門根據(jù)預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行對照，對各預(yù)算執(zhí)行科室進(jìn)行綜合評分，當(dāng)然不能只注重于結(jié)果的評價，還要注重項(xiàng)目完成后產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益等方面。然后再對執(zhí)行科室進(jìn)行排名；在一定范圍內(nèi)公布預(yù)算績效考核結(jié)果。預(yù)算績效的評價要具有全局性，以全院總預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為終極目標(biāo)；對于財(cái)務(wù)部門，要對各職能部門的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，加強(qiáng)全面預(yù)算評價，與此同時，還要建立相應(yīng)的獎懲措施，對于績效評價結(jié)果，進(jìn)行獎功罰過，這樣才能提高預(yù)算執(zhí)行的積極性，并分析原因，提出合理建議，避免同類問題再次發(fā)生，使績效評價形成閉環(huán)。

四、醫(yī)院全面成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)

（一）加強(qiáng)醫(yī)療材料分配的合理性

結(jié)合國家宏觀醫(yī)療調(diào)控政策，醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要以醫(yī)療服務(wù)價格公示制度為基準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價格，控制衛(wèi)生材料應(yīng)占醫(yī)療收入總費(fèi)用比重及藥占比。設(shè)立價格管理部門，配備專職價格管理人員，并嚴(yán)格貫徹國家醫(yī)藥政策法規(guī)，進(jìn)行臨床、醫(yī)技科室、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備的指導(dǎo)監(jiān)督工作。將成本的核算納入績效考核之中，使醫(yī)院工作人員自覺自愿的節(jié)約成本，對藥占比高的科室進(jìn)行批評或處罰。如今醫(yī)療材料的種類繁雜，規(guī)格多樣的現(xiàn)狀，在管理上容易出現(xiàn)材料流失，減少醫(yī)療成本。只有不斷規(guī)范臨床路徑和治療項(xiàng)目的專屬性，尤其是對特定病種或者手術(shù)住院的周期、用藥劑量和檢查項(xiàng)目，使用合理有效的配置醫(yī)院資源，優(yōu)先采用國產(chǎn)醫(yī)用材料，從而降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（二）強(qiáng)化對資源的管理和使用

可以使用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院相關(guān)資源的動態(tài)管控，有關(guān)方面的使用情況、使用人員、使用時間、使用效果等等要及時進(jìn)行記錄和更新，使醫(yī)院的資源發(fā)揮最大的使用價值，避免一些資產(chǎn)流失的問題出現(xiàn)以及不正規(guī)使用造成的資源浪費(fèi)。每月向醫(yī)院各及領(lǐng)導(dǎo)、各醫(yī)療科室報(bào)送科室收入及成本情況報(bào)表，成本數(shù)據(jù)可以查看到各類明細(xì)，為醫(yī)院的管理者們提供及時的醫(yī)療運(yùn)營情況查詢平臺，讓管理者實(shí)時的了解到醫(yī)院動態(tài)。建立針對性的資源管理制度、使用制度和分配制度，并定期對有關(guān)情況進(jìn)行檢查，采取督察督辦模式，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任意識，起到帶頭作用，有利于成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行人員的職業(yè)素養(yǎng)

首先，要在全院內(nèi)展開對預(yù)算執(zhí)行有關(guān)方面的專業(yè)學(xué)習(xí)和研討會，聘請專業(yè)人士，通過實(shí)際案例講解預(yù)算執(zhí)行的重要性，重要性的體現(xiàn)要從社會發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展、部門建設(shè)、個人成長等多角度分析，提高執(zhí)行人員對其的重視程度，有利于預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其次，要進(jìn)行預(yù)算實(shí)施方法、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)施關(guān)鍵問題的培訓(xùn)，使每個執(zhí)行人員都具備一定的預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行能力，這樣會規(guī)避一些問題的發(fā)生，推動預(yù)算計(jì)劃優(yōu)質(zhì)高效進(jìn)行；其三，注重全員的參與配合。全面成本控制工作不僅僅是為了實(shí)現(xiàn)某個科室的預(yù)算目標(biāo)，而是要在完成本部門預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總體預(yù)算目標(biāo)，這一過程需要全員參與和相互配合，體現(xiàn)員工的主體性作用，建議廣大員工進(jìn)行自查自糾和相互監(jiān)督活動，例如會議費(fèi)、招待費(fèi)、辦公費(fèi)用等，及時對一些浪費(fèi)行為以及不利于成本管控和預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的行為進(jìn)行指出，及時改進(jìn)；其四，建立預(yù)算執(zhí)行和成本控制等方面的信息共享服務(wù)中心，部門之間可以相互了解，有效對接，合作解決有關(guān)問題，互幫互助，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，效果更加顯著，與此同時，也增加了部門之間的交流，有利于團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

五、總結(jié)

隨著國家醫(yī)改的開展，加強(qiáng)全面預(yù)算管理才是市場運(yùn)營下的公立醫(yī)院降低成本的核心和關(guān)鍵，是促使公立醫(yī)院保持可持續(xù)性的、良性的發(fā)展重點(diǎn)。通過實(shí)際執(zhí)行全面預(yù)算管理方案，醫(yī)院將短期、中期、長期各時間段醫(yī)院總目標(biāo)，轉(zhuǎn)化為各個部門每時期的具體執(zhí)行目標(biāo)，才能真正達(dá)到全面預(yù)算流程管理。在實(shí)際工作中通過指標(biāo)的落實(shí)、成本的調(diào)整、患者的承認(rèn)，為醫(yī)改體系的進(jìn)一步發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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（作者單位：長沙市第四醫(yī)院）