四肢末端血管球瘤臨床診治與分析

魯夢(mèng)婕，葛建華，龍漢安

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1病理科；2骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

血管球瘤（glomus tumor）源自細(xì)小動(dòng)靜脈吻合血管球畸形，類(lèi)似器官樣結(jié)構(gòu)的間葉性腫瘤，多為良性，極少數(shù)呈惡性[1-2]。1812年Wood首次報(bào)道為皮下痛性小結(jié)節(jié)，1878年Kolaczek發(fā)現(xiàn)該病多見(jiàn)甲床，1924年Masson首次對(duì)該病的組織學(xué)特征進(jìn)行描述，1934年P(guān)opoff闡述其解剖及生理功能，期后日漸被臨床及科研工作者所認(rèn)識(shí)。臨床上較少見(jiàn)，手術(shù)切除是唯一有效方法[3-4]。回顧分析本院2008年1月至2016年4月共收治發(fā)生于四肢末端的血管球瘤11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料及方法

1.1 一般資料

11例患者，女9例，男2例，年齡19～ 47歲，上肢末端9例，下肢末端2例，左側(cè)6例，右側(cè)5例，均單發(fā)，甲下9例，甲旁2例，病程9個(gè)月～8年（見(jiàn)表1）。既往無(wú)外傷史，所有患者均間隙性疼痛、觸痛明顯，9例伴冷刺激加重，患處指/趾甲局部隆起，8例伴深藍(lán)色或紫色改變，同側(cè)向上臂和肩部放射痛3例，所有患者Love氏試驗(yàn)呈陽(yáng)性，1例患者1年前院外拔甲治療。入院患肢常規(guī)X線片檢查和B超檢查，部分患者選擇MRI檢查。術(shù)前查體及影像測(cè)量瘤體最大直徑2.8～9.2 mm（見(jiàn)圖1），所有患者均行手術(shù)切除治療。

表1 患者入院情況及一般資料

1.2 手術(shù)治療

術(shù)前準(zhǔn)確定位瘤體位置。臂叢或指神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血后，止血帶止血。甲下腫瘤：拔除指/趾甲，沿瘤體縱行切開(kāi)甲床，探查瘤體與周?chē)M織關(guān)系，見(jiàn)瘤體與周?chē)M織分界清晰，瘤體圓形或橢圓形，呈紫紅、粉紅，質(zhì)軟，將整個(gè)瘤體完整切除取出，對(duì)腫瘤已經(jīng)破壞甲床部分，則需一并切除病變甲床。甲旁腫瘤：甲旁入路，根據(jù)瘤體位置及大小情況，選擇指甲拔除（1例）或部分切除（1例），同上方法暴露瘤體，完整切除。甲外腫瘤：以瘤體為中心做切口，顯露、探查瘤體，將瘤體完整切除。生理鹽水注入沖洗，松止血帶壓迫止血5～10 min，對(duì)于7例指/趾骨壓跡明顯，清除瘤體后微型刮匙或尖刀搔刮骨質(zhì)壓跡處，橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)取少量松質(zhì)骨植入骨缺損處（見(jiàn)圖1），切開(kāi)的甲床用無(wú)損傷7-0尼龍線縫合，術(shù)中切取物送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中送檢病理結(jié)果

送檢標(biāo)本為圓形或橢圓形，質(zhì)軟，邊界清，光鏡下瘤體表面可見(jiàn)一薄層纖維組織包膜，瘤體內(nèi)可見(jiàn)大量微小血管，瘤細(xì)胞呈單層或多層排列在血管周?chē)麧{呈淡紅色、微透明，位細(xì)胞中央的細(xì)胞核稍大，橢圓形或圓形，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)有少許纖維組織，肥大細(xì)胞多見(jiàn)伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（見(jiàn)圖2）。電鏡下瘤體細(xì)胞具有平滑肌細(xì)胞的特征，間質(zhì)可見(jiàn)肥大細(xì)胞與周?chē)窠?jīng)微絲，胞質(zhì)內(nèi)含有大小不等的電子致密物。

免疫組化：標(biāo)記腫瘤細(xì)胞SMA、Vimentin為強(qiáng)陽(yáng)性，間質(zhì)神經(jīng)纖維S-100弱陽(yáng)性，瘤細(xì)胞CD 34、CK、Desmin等為陰性。

11例病理報(bào)告均診斷為血管球瘤。

2.2 手術(shù)結(jié)果

所有患者均獲12個(gè)月至5.5年隨訪，平均29月。術(shù)中測(cè)量瘤體最大直徑3.0～9.3 mm，平均6.5 mm。切口均一期愈合，甲床愈合良好，甲下腫瘤術(shù)中1例因克氏針鉆孔及搔刮致遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，克氏針鞘膜下固定同時(shí)指骨壓跡部位植骨，術(shù)后3個(gè)月骨愈合良好。術(shù)后2周后疼痛癥狀消失，術(shù)后12個(gè)月隨訪，原瘤體部位疼痛消失，骨缺損處骨愈合，Love氏試驗(yàn)陰性，冷刺激等無(wú)誘發(fā)疼痛，新生指甲發(fā)育良好（1例新生指甲輕度縱溝樣畸形，余新指甲無(wú)明顯畸形）。隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)患者。

圖1 典型病患術(shù)前術(shù)后圖

圖2 瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞質(zhì)淡嗜伊紅色，細(xì)胞境界清晰（HE染色，×400）

3 討 論

3.1 組織來(lái)源，流行病學(xué)及鑒別診斷

血管球瘤，又名球狀血管瘤、血管球血管瘤、血管神經(jīng)肌瘤，多見(jiàn)四肢末端，如甲床、指/趾側(cè)，細(xì)小動(dòng)靜脈多見(jiàn)且吻合網(wǎng)球狀，瘤體中除有球狀細(xì)胞外，還有少量平滑肌及神經(jīng)纖維。有研究認(rèn)為血管球瘤是血管球的增生或過(guò)度生長(zhǎng)所致[1，5]，而學(xué)者Schurch等經(jīng)系列研究報(bào)道血管球瘤組織來(lái)源于血管平滑肌細(xì)胞[6]。近年來(lái)研究多對(duì)瘤體來(lái)源于血管球平滑肌細(xì)胞認(rèn)可并進(jìn)行相關(guān)研究證實(shí)[7-9]。本組病理學(xué)電鏡發(fā)現(xiàn)瘤體細(xì)胞具有平滑肌細(xì)胞的特征，免疫組化瘤細(xì)胞SMA、Vimentin為陽(yáng)性，與諸多學(xué)者“血管瘤細(xì)胞來(lái)源于變異的平滑肌細(xì)胞”觀點(diǎn)具有一致性。病理學(xué)分型依據(jù)鏡下血管球細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞等所占比例多少，分經(jīng)典型、球血管瘤型、球肌血管瘤型、黏液樣型及嗜酸細(xì)胞型[10]。

血管球瘤以單發(fā)多見(jiàn)，其發(fā)生率占四肢末端軟組織腫瘤1%～5%，約3/4見(jiàn)于手部，50%～90%發(fā)生甲下，多見(jiàn)中青年女性[11-12]。多發(fā)的血管球瘤最早約占整個(gè)血管球瘤10%，多發(fā)小于20歲兒童和青少年，偶發(fā)現(xiàn)有家族史[13-15]。本組均為單發(fā)患者，無(wú)外傷史及家族史，9例位于上肢末端（占81.8%），8例發(fā)生于甲下（占72.7%）。甲下血管球瘤應(yīng)與骨疣、纖維瘤、黑色素瘤等鑒別，甲下以外部位應(yīng)與神經(jīng)纖維瘤和血管瘤相鑒別。

3.2 臨床特征及鑒別診斷

四肢末端血管球瘤癥狀及體征：甲下紫色等顏色改變，典型“三聯(lián)征”（間隙性疼痛、觸痛和冷刺激痛）。疼痛可沿同側(cè)放射至上肢或肩部，不小心觸碰指尖或外界溫差變化大可誘發(fā)加劇疼痛，一般口服止痛藥物無(wú)效。Love氏試驗(yàn)具有極高敏感性及特異性。一般通過(guò)典型癥狀及體征，多能做出初步診斷，但對(duì)于瘤體偏小、位置隱匿、癥狀不典型，缺乏特異性，診斷較困難，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查，明確診斷[16]。X線片常顯示末端指/趾骨壓跡明顯，對(duì)該疾病診斷具有重要價(jià)值，必要時(shí)雙手對(duì)照有助于發(fā)現(xiàn)微小病變。高頻B超對(duì)血管球瘤為低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，可顯示瘤體大小、形態(tài)及位置等，但對(duì)于小于3 mm瘤體，超聲不易檢出[17]。MRI能提高四肢末端血管球瘤診斷準(zhǔn)確性及精準(zhǔn)度，對(duì)術(shù)前定位、大小、形態(tài)了解，利于術(shù)中瘤體完整切除和減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但由于價(jià)格昂貴限制其推廣應(yīng)用[18-19]。本組所有患者術(shù)前均常規(guī)X片檢查（8例伴有指/趾骨腫瘤壓跡，占72.7%）和B超檢查（均為實(shí)質(zhì)性低或中回聲光團(tuán)，其內(nèi)顯示有豐富血流信號(hào)），其中6例MRI檢查。

臨床上，血管球瘤需要鑒別診斷的疾病或病變：①甲溝炎，最容易誤診，多因甲溝及附近組織嵌甲、刺傷或拔“倒皮刺”引起，外敷、抗感染等有效，出現(xiàn)甲下膿腫，拔甲或引流有效；②甲下血腫，多外傷引起，急性出血引起疼痛，消毒的針鉆穿甲板，放出血液疼痛緩解，慢性甲下出血多隨甲板逐漸前移而消失，不需特殊處理；③甲下黑色素瘤，多見(jiàn)左拇指，67%位于甲下，甲板逐漸縱裂變黑，破潰，甲板破壞或缺損，可發(fā)生血行和淋巴轉(zhuǎn)移，病理特點(diǎn)是瘤細(xì)胞呈梭形及圓形Paget細(xì)胞樣[20]。

3.3 臨床治療及預(yù)后

手術(shù)切除治療已經(jīng)成為臨床治療最有效及廣為接受的方法。術(shù)前對(duì)瘤體部位準(zhǔn)確定位十分重要，可在麻醉前尋找最痛點(diǎn)和/或甲下顏色變化點(diǎn)進(jìn)行定位，輔助影像學(xué)檢查定位標(biāo)記，提高瘤體切除準(zhǔn)確性及切除的完整性。也有學(xué)者提出透光試驗(yàn)對(duì)四肢末端血管球瘤進(jìn)行瘤體定位[21]。無(wú)論瘤體位于甲床還是甲旁，手術(shù)建議在放大鏡或顯微鏡下操作，病變的甲床和瘤體的完成切除可有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)[22]，指甲拔出利于術(shù)口暴露充分和操作便利，注意甲床不能過(guò)多切除導(dǎo)致指骨外露，必要時(shí)甲床下少許松解便于缺失甲床縫合。對(duì)于指/趾骨壓跡大于周徑50%，骨槽細(xì)克氏針鉆數(shù)孔，操作謹(jǐn)慎，避免骨折，微型刮匙或尖刀搔刮骨質(zhì)后自體骨植骨。手術(shù)治療復(fù)發(fā)率約0～13.6%，瘤體清除殘留是其術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因[3，8，23]。本組病例隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 結(jié)論

血管球瘤具有典型臨床及病理特征，手術(shù)完整切除瘤體可取得明確的療效。

1. Fletcher C D M，Bridge J A，H ogendoom PCW，et al.World Health Organization classifi cation of soft tissue and bone tumours[M].Lyon:LA R CP Press，2013，43-48.

2. Karamzadeh Dashti N，Bahrami A，Lee SJ，et al.BRAF V600E Mutations Occur in a Subset of Glomus Tumors，and are Associated With Malignant Histologic Characteristics[J].Am J Surg Pathol，2017，1:1-10.

3. 戴魯飛，張友樂(lè)，田光磊，等.甲外血管球瘤診斷與治療的相關(guān)因素分析[J].中華手外科雜志，2011，27:24-26.

4. McDermott EM，WeissAP.Giomus tumors[J].J Hand SurgAm，2006，31(8):1 394-1 400.

5. 王冬艷，趙鑫，關(guān)德宏，等.手指血管球瘤的診斷與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(3):358-359．

6. Schürch W，Skalli O，Lagacé R，et al.Intermediate filament proteins and actin isoforms as markers for soft-tissue tumordifferentiation and origin.III.Hemangiopericytomas and glomus tumors[J].Am J Pathol，1990，136(4):771-786.

7. 張偉，唐仁泉，郭靜，等.血管球瘤11例臨床病理觀察[J].腫瘤研究與臨床，2009，21(10):692-694.

8. Hufschmidt K，F(xiàn)oissac R，Camuzard O，et al.Glomus tumors of the upper limb:Single-center retrospective study of clinical and functional outcomes[J].Hand Surg Rehabil,2017，36(4):290-295.

9. 張建東，葉曉星，肖海.血管球瘤7例臨床病理分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017(1):91-93.

10. 武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002,2 489-2 490.

11.JhaAK，SinhaR，KumarA， etal.GlomusTumour with Intramedullary Bone Cyst:A Rare Presentation[J].J Cutan Aesthet Surg，2017，10(2):114-116.

12. 李光富，黃秀生，羅政，等.16例甲下血管球瘤的診治[J].實(shí)用手外科雜志，2008，12(22):204-206.

13. Chevrant-Breton J，Dunn JE，Laudren A.Multiple glomustumors associated with multiple neoplasias[J].Dermatologica，1984,168(6):290-292.

14. 房惠瓊，楊克非，李啟明，等.手指多發(fā)性血管球瘤3例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，28(11):1 282-1 284.

15.Perry AW，Sosin M，Weissler JM，et al.Multiple glomus tumors presenting as an aesthetic abnormality[J].Aesthetic Plast Surg,2015，39(2):236-239.

16. 黃冬梅，任杰，張波，等.甲床根部血管球瘤的彩超臨床及病理特征分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(12):65-67.

17. 林忠英，蔡愛(ài)露，楊曄，等.四肢血管球瘤影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45(10):945-947.

18.Theumann NH，Goettmann S，Le Viet D，et al.Recurrent glomus tumors of fingertips:MR imaging evaluation[J].Radiology，2002，223(1):143-151.

19. 查國(guó)慶，牛曉峰，劉云江，等.MRI在指血管球瘤對(duì)應(yīng)的診斷與術(shù)前定位價(jià)值:附15例臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2016，39(5):497-499.

20. Shin HT，Jang KT，Mun GH，et al.Histopathological analysis of the progression pattern of subungual melanoma:late tendency of dermal invasion in the nail matrix area[J].Mod Pathol，2014，27(11):1 461-1 467.

21. Ekin A，Ozkan M，Kabaklioglu T.Subungual glomus tumours:a different approach to diagnosis and treatment[J].J Hand Surg Br,1997，22(2):228-229.

22. 王培吉，張勇，趙家舉.經(jīng)甲床緣切口治療手指末節(jié)血管球瘤[J].中華手外科雜志，2013，29(5):284-286.

23.Chou T，Pan SC，Shieh SJ，et al.Glomus Tumor:Twenty-Year Experience and Literature Review[J].Ann Plast Surg,2016，76(Suppl 1):S35-40.