非內(nèi)鏡微創(chuàng)多聯(lián)療法治療重癥肩周炎45例*

陳文奇，裴慶玉，李春艷，丁海花

(江蘇省南京市雨花醫(yī)院 骨傷科，江蘇 南京 210012)

肩周疾病是一種發(fā)病率非常高的疾病，由于早期治療中一些患者未受到重視，發(fā)展為重癥肩周炎也較為常見。肩周炎是一個(gè)以肩袖周圍無菌性炎癥及局部組織互相粘連使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所造成的肩關(guān)節(jié)損傷性癥候群。所以針對(duì)性治療方案一般療法主要是以活血化瘀、推拿按摩等促進(jìn)肩周無菌性炎癥環(huán)境改善及功能鍛煉為主。近些年小針刀等治療也受到廣泛重視，對(duì)于輕型肩周炎患者常常有效，而重癥肩周炎患者由于病變范圍廣，致病原因的多源性，肩周損傷重、粘連范圍廣的患者往往難于改善。為此筆者設(shè)計(jì)了一個(gè)全方位的治療方案用于臨床，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年9月～2017年2月門診及住院患者中重癥肩周炎者作為觀察治療對(duì)象，均為單側(cè)患肩，按患者意愿隨機(jī)排序方式分為治療組45例、對(duì)照組40例。治療組45例中，男18例，女27例；年齡45歲～72歲，平均(54.2±6.1)歲；病程3個(gè)～24個(gè)月，平均(7.8±2.20)個(gè)月；左肩17例，右肩28例。對(duì)照組40例中，男13例，女27例；年齡40歲～68歲，平均(53.7±5.4)歲；病程4個(gè)～23個(gè)月，平均(7.9±1.99)個(gè)月；左肩15例，右肩25例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》第3版(胥少汀等主編，人民軍醫(yī)出版社，2005年)。重癥肩周炎暫無共同標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬定的重癥肩周炎符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膏貼劑、推拿、服藥等一般治療4周以上無效；②肩周活動(dòng)明顯受限，背伸位不能達(dá)到5°，外展小于45°，導(dǎo)致生活完全自理困難；③患者有夜間痛，明顯影響睡眠。兩組患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，診斷為重癥肩周炎。

2 治療方法

2.1 治療組

采用多聯(lián)療法，按以下步驟操作。①液體剝離：麻醉后以0.05 %稀釋的麻藥注入肩周粘連區(qū)與骨的間隙內(nèi)，此時(shí)有可能壓力較高推注困難，有時(shí)需用高壓注射器。在液體剝離過程中注意記憶壓力較高不易松解區(qū)，以便行下一步松解。②微創(chuàng)松解：對(duì)于液體剝離不能分離區(qū)域以小針刀和自制的針刀類微型器械銳性剝離及松解，使其在局部麻醉狀態(tài)下能恢復(fù)外展及背伸功能，在過程中助手協(xié)助行外展及背伸，以了解術(shù)區(qū)的狀況，松解時(shí)注意不可切斷肌腱起止點(diǎn)以免造成新的損傷，如肩袖局部斷裂等。③關(guān)節(jié)腔注射：選擇肩關(guān)節(jié)背側(cè)入路注射，外展肩關(guān)節(jié)后方向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液25 mg。④銀質(zhì)針內(nèi)熱治療：銀質(zhì)針刺入粘連及無菌性炎癥區(qū)域加熱至50 ℃左右，維持20 min。曲安奈德10 mg稀釋后注入剝離區(qū)。術(shù)后背伸、外展功能鍛煉，2周內(nèi)3次為1療程。⑤3次治療的分配：一般情況下首次治療微創(chuàng)松解剝離占的比重大些，第2次治療找尋未剝離區(qū)補(bǔ)充剝離，內(nèi)熱治療比重大些，第3次一般以內(nèi)熱為主。除微創(chuàng)剝離操作外，其余操作基本相同。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)小針刀治療。麻醉后由與治療組同一醫(yī)生同一手法局部麻醉后以單純針刀對(duì)施術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)針刀松解、輔以曲安奈德注射患區(qū)治療，第1天、7天、14天各1次，連續(xù)3次，療程不超過2周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①肩關(guān)節(jié)三維活動(dòng)度改善程度，肩關(guān)節(jié)外展及肩關(guān)節(jié)背伸功能恢復(fù)情況。②肩關(guān)節(jié)疼痛改善程度，參照疼痛程度的10分評(píng)分法；③近期療效觀察：自治療之日起，2周(14 d)治療結(jié)束后第3天按上述指標(biāo)觀察確認(rèn)。④遠(yuǎn)期指標(biāo)觀察：自治療結(jié)束后觀察3個(gè)月，通過電話及門診隨訪方式確認(rèn)觀察指標(biāo)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)，本研究擬定以下療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：活動(dòng)度恢復(fù)至患病前或健側(cè)，且疼痛完全消失(10分法為0分)；好轉(zhuǎn)：疼痛測試為微痛，或按10分法評(píng)分，疼痛程度恢復(fù)到3分以下，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度外展80°以上，背伸5°以上；無效：達(dá)不到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組近期療效比較

按上述標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)2周治療結(jié)束后3 d觀察療效，兩組有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效比較 例

3.3.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較

按上述標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)2周治療結(jié)束后3個(gè)月觀察療效，兩組有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 例

4 討 論

肩周炎是一種關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶、肌腱及滑囊的退行性病變及慢性無菌性炎癥反應(yīng)，可引起關(guān)節(jié)周圍組織廣泛粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限和局部疼痛，重癥肩周炎作為一種難治的常見病，有效的治愈越來越需要得到人們的重視。麻醉下的治療作為經(jīng)典治療手段還在沿用，也取得了較好的療效[1～2]。但是就診患者年齡一般偏高，還有一些高齡患者，在復(fù)雜情況下，如面對(duì)伴有骨關(guān)節(jié)炎性退行性改變或骨質(zhì)疏松患者時(shí)，麻醉下的一些手法往往會(huì)產(chǎn)生二次損傷。在既往的治療中許多醫(yī)生都采用了小針刀等方法，也得到了較好的療效，我院也對(duì)一些患者采用小針刀治療，針刀治療肩周炎有較好的效果已被臨床多次證實(shí)[3～5]，我院對(duì)輕癥肩周炎患者仍然用這一方法。但對(duì)重癥肩周炎，常常效果受到一定限制，除了治療不徹底外，就是患者往往需要自己緩慢康復(fù)。有些患者病程久，粘連嚴(yán)重，伴發(fā)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)單純松解只能起到一部分作用，本研究對(duì)照組中遠(yuǎn)期觀察還有部分病例3個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)。

一般療效不佳的重癥肩周炎可能需要手術(shù)治療或關(guān)節(jié)鏡治療，不但增加治療費(fèi)用，也給患者帶來相對(duì)較大的創(chuàng)傷。小針刀療法治療肩周炎有明顯的療效給了我們提示，可不可以利用小針刀或者類似的微型刀通過針孔狀入路，進(jìn)入皮下按手術(shù)方案治療同時(shí)對(duì)肩周炎多個(gè)角度的損傷進(jìn)行治療和修復(fù)呢？既往有作者有所嘗試，并取得較好的效果[6]，面對(duì)更為復(fù)雜的病例，筆者綜合了幾種常用的治療方法并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)了微創(chuàng)多聯(lián)療法，對(duì)整個(gè)治療過程做出了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。由于整個(gè)治療都是通過針孔狀入路，不需要采用內(nèi)鏡治療，操作簡便易行。雖然單個(gè)患者治療時(shí)間較長，但和較好的療效相比還是值得的。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，可見非內(nèi)鏡微創(chuàng)多聯(lián)療法治療重癥肩周炎與針刀治療及傳統(tǒng)綜合療法相比療效更好。治療中對(duì)于肩周粘連的組織首先用液體剝離的方法解決一部分的粘連，必要時(shí)加用高壓注射器,然后在已探得的尚未松解區(qū)，用針刀或自行磨制的針狀斜刃微型刀對(duì)尚未松解區(qū)進(jìn)行松解?？紤]到肩關(guān)節(jié)長期處于受限狀態(tài)，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于肩關(guān)節(jié)周圍韌帶不平衡致使肩關(guān)節(jié)面受力不均、不正常摩擦，關(guān)節(jié)面會(huì)有一定的損傷，加之本病多為老年患者，根據(jù)攝片和CT檢查也證實(shí)有程度不同的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，因此在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液起到潤滑作用有助于肩關(guān)節(jié)的快速恢復(fù)。同時(shí)關(guān)節(jié)腔注入潤滑劑時(shí)也有關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張作用[7～8]。銀質(zhì)針內(nèi)熱治療是近年來起源于宣蟄人先生總結(jié)的一種新療法[8～10]。其原理是利用銀質(zhì)針刺入深層組織并利用銀質(zhì)針的傳導(dǎo)作用，針尖及針深部部位加熱20 min～30 min，以達(dá)到治療目的。銀質(zhì)針內(nèi)熱治療可以直接有效地加強(qiáng)深部需治療區(qū)域局部的血液循環(huán)帶走炎性物質(zhì)[11～12]，促使肩周炎患者更快地恢復(fù)[13]，是一項(xiàng)恢復(fù)性治療，同時(shí)具有放松肌肉及鎮(zhèn)痛作用[14～15]，故在第2、3次治療中治療組患者采用了以內(nèi)熱治療為主的治療方案。在松解后加上銀質(zhì)針內(nèi)熱治療開創(chuàng)了治療加“修補(bǔ)”模式將更有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。

微創(chuàng)多重療法通過麻醉后液體輔助剝離、微型刀或小針刀粘連松解、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔潤滑性注射及銀質(zhì)針內(nèi)熱療法等治療并用顯著提高了重癥肩周炎的治愈率。加入銀質(zhì)針內(nèi)熱治療是一種早期康復(fù)介入的手段，但是也可能會(huì)讓人們存在一些疑問：組織銳性剝離后會(huì)有出血，那么在剝離后加熱會(huì)不會(huì)加重組織出血甚至造成局部血腫呢？治療組45例中，18例治療期間服用拜阿司匹林，2例同時(shí)服用氫氯吡格雷(波立維)，除少數(shù)皮下青紫3 d～5 d外，無血腫等出血表現(xiàn)。究其原因可能為：①微創(chuàng)剝離損傷較小，未傷及較大血管，治療后一般壓迫3 min～5 min(壓迫止血)起到止血作用；②內(nèi)熱治療可能與外科手術(shù)中以熱鹽水紗布?jí)浩戎寡粯?，促使毛?xì)血管閉合而凝結(jié)止血。其具體原因還有待于進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究。

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作者簡介：

陳文奇(1954-)，1982年畢業(yè)于南京鐵道醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，大學(xué)學(xué)歷，主任醫(yī)師?，F(xiàn)在江蘇省南京市雨花醫(yī)院骨傷科工作。研究方向：骨傷科疾病的外治研究。