中醫(yī)辨證治療下呼吸道肺炎支原體感染體會(huì)

張曉春，王媛媛

肺炎支原體是引起人類呼吸道疾病的一種常見(jiàn)病原體，近年來(lái)全球肺炎支原體感染呈上升趨勢(shì)，其在小兒呼吸道感染病原中占23.2%，且呈逐年增多趨勢(shì)[1]。發(fā)病年齡以學(xué)齡兒童為多見(jiàn)，近年有低齡化趨勢(shì)，本病全年皆可發(fā)生，但好發(fā)于冬春季節(jié)，其流行特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，流行周期為3～5年，其病程一般為3～4周，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月，可反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體感染后多起病較緩，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染(如咽炎、鼻竇炎)，然后下行感染引起氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎，臨床更常見(jiàn)于肺炎支原體引起的下呼吸道感染(支氣管炎和肺炎)。目前西醫(yī)首選治療是大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體治療，其療效肯定，深受醫(yī)者和患者的歡迎。但因其療程長(zhǎng)和腹瀉、惡心、嘔吐、胃絞痛等藥物副作用[2]，在一定程度上影響了本病的治療效果及患兒治療依從性，使病情易于反復(fù)，遷延難愈，部分可形成慢性咳嗽[3]。近年來(lái)筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證治療本病頗有感想，現(xiàn)與同道共同分享。

1 中醫(yī)病名及病機(jī)

下呼吸道肺炎支原體感染臨床大多表現(xiàn)為刺激性咳嗽，呈干咳、痙咳，部分伴有發(fā)熱，咯痰，氣促，喘息。然而中醫(yī)典籍無(wú)“支原體”之說(shuō)，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，多把本病歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺炎喘嗽”的范疇。在臨床實(shí)踐中，將肺炎支原體感染的支氣管炎和部分支原體肺炎臨床上以咳嗽為主癥的，按“咳嗽”辨治；而部分支原體肺炎其臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱、氣促為主癥的，則按“肺炎喘嗽”辨治。二者病位都在肺，而在病機(jī)上略有不同?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币蛐号K腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能差，在氣候多變之時(shí)，寒暖不能自調(diào)，最易受外邪侵襲；或胃強(qiáng)脾弱，飲食不知自節(jié)，多食膏梁厚味而易致食積、內(nèi)生濕熱、痰濕。不論是外感還是內(nèi)傷，都導(dǎo)致肺氣不宣，肺失清肅，氣機(jī)不利上逆而發(fā)為咳嗽。肺炎喘嗽則為外邪閉肺，肺氣郁閉之故，在早期風(fēng)熱閉肺，中期痰熱互結(jié)，閉阻于肺，致肺氣閉塞，而痰熱既是病理產(chǎn)物同時(shí)又是致病因子。

2 辨證論治

辨證論治是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓，在臨床實(shí)踐中，根據(jù)本病的臨床演變特點(diǎn)分初、中、后三期治療。

2.1 初期 小兒的生理特點(diǎn)為“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速；臟腑嬌嫩,形氣未充”，突出表現(xiàn)為“肺臟尤嬌、脾常不足、腎常虛”，同時(shí)小兒在病理上又具有“易寒易熱”“肝常有余”的特點(diǎn)，精辟地說(shuō)明了小兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，由于機(jī)體各器官的生理功能尚未能成熟和完善，對(duì)疾病的抵抗力較差，在臨床中表現(xiàn)為易于感受外邪及受邪后易病情反復(fù)變生他證。在本病的初期，邪氣為患，咳嗽者風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆，表現(xiàn)為咳嗽陣作，咳而有痰，痰黃稠或白稠，咳聲重濁，或有發(fā)熱，鼻塞流涕，咽紅疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋淡紫顯于風(fēng)關(guān)，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，依葉天士：“上焦藥味宜以輕”的原則，方用桑菊飲加減治療，藥用桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草等，咽喉疼痛加點(diǎn)稱根、玄參；咳重加枇杷葉、前胡；痰多加浙貝母、瓜蔞皮；肺炎喘嗽者風(fēng)熱閉肺，表現(xiàn)為咳嗽氣促，咳而痰多，色黃黏稠，熱重寒輕，鼻塞濁涕，咽紅喉腫，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫顯于風(fēng)關(guān)，治宜辛涼宣肺，清熱化痰，方用麻杏石甘湯加味，藥用麻黃、杏仁、石膏、銀花、連翹、淮山、甘草等，此期麻黃以生用為佳，發(fā)汗宣肺為主，痰多者加竹茹、魚(yú)腥草、瓜蔞皮；發(fā)熱高者加黃芩、柴胡。此期重在祛邪外出，以防邪熱入里，恢復(fù)肺的宣發(fā)、肅降功能而使邪去病愈。

2.2 中期 病至中期，正邪相爭(zhēng)，邪實(shí)而正傷，表證漸去，痰濁內(nèi)生，痰熱壅肺?？人哉咛禑岱阜?，肺失宣肅，肺氣上逆，表現(xiàn)為咳嗽頻作，咳聲重濁，咳而痰多，痰黃黏稠，便干尿黃，或大便2～3日一解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫顯于風(fēng)關(guān)，治宜清熱化痰，宣肺止咳，方用麻杏石甘湯加味治療，藥用炙麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、魚(yú)腥草、瓜蔞皮、浙貝、甘草等，痰多加竹茹、葶藶子，大便干結(jié)加枳實(shí)、大黃；病屬咳嗽痰濕蘊(yùn)肺者，表現(xiàn)為咳嗽痰多，色白清稀，咳聲重濁，納谷不馨，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或指紋淡紅顯于風(fēng)關(guān)，治宜燥濕化痰，宣肺止咳，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減治療，藥用半夏、陳皮、茯苓、白芥子、萊菔子、紫蘇子、甘草等，痰多加蒼術(shù)、厚樸，咳嗽重加款冬花、紫苑，食少加焦山楂、焦神曲、炒麥芽；病屬肺炎喘嗽痰熱閉肺者，咳嗽發(fā)熱，氣促鼻煽，痰多喉響，便干尿黃，質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫顯于氣關(guān)，治宜清熱滌痰，開(kāi)肺定喘，方用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療，藥用炙麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、葶藶子、黃芩、大棗、甘草等，痰多加竹茹、浙貝，氣急鼻煽加射干、僵蠶，大便干結(jié)加枳實(shí)、大黃，口唇發(fā)紺加丹參。在早期臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)按常規(guī)辨證治療該病，往往很難治療徹底，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病程普遍較長(zhǎng)，究其原因一方面是小兒脾常不足，患病后子病及母，加之服用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物后更損脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，進(jìn)而加重咳嗽，使得病情易于遷延；另一方面，脾失健運(yùn)，精微難化氣血，不能更好濡養(yǎng)于肺，肺氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易侵，使得咳嗽反復(fù)發(fā)作，治難徹底，故在此后的治療中，在上述中藥辨證論治的同時(shí)加強(qiáng)健脾益氣之功，培土生金，正如陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！彼幱命S芪、黨參、白術(shù)、陳皮、首烏、雞內(nèi)金等，使脾氣得健，肺氣得固，正氣存內(nèi)，邪不再侵，不致病情反復(fù)遷延，縮短病程，促進(jìn)病情更快痊愈。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。”

2.3 后期 病至后期，邪漸去而正已虛，表現(xiàn)為多為肺脾氣虛證，這與王雪峰等[4]研究發(fā)現(xiàn)的在兒童肺炎中、后期，北方以陰虛肺熱證多見(jiàn)，南方以肺脾氣虛證居多相符。此期臨床癥見(jiàn)偶咳，晨起為多，有痰色白，汗多納少，舌淡，苔薄白或白厚，脈細(xì)無(wú)力。治宜健脾益氣，培土生金，方用玉屏風(fēng)散合四君子湯加減，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、麥冬、首烏、五味子、雞內(nèi)金等，納少加神曲、麥芽，汗多加浮小麥、麻黃根，全方健脾氣、益肺氣以培土生金，使中焦得運(yùn)，肺衛(wèi)得固，扶助正氣，以善其后。

3 體會(huì)

綜合上述，筆者有以下體會(huì)，第一，由于目前肺炎支原體感染日漸增多，對(duì)于臨床上咳嗽反復(fù)難愈者，應(yīng)及早做肺炎支原體感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能早的明確診斷，及時(shí)用藥；第二，在中醫(yī)病名的診斷上，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)而診斷為“咳嗽”或“肺炎喘嗽”，其二者在病機(jī)及治療上略有差異；第三，在中藥辨證論治的同時(shí)一定要盡早聯(lián)用扶正之品，加強(qiáng)健脾益氣之功，培土生金，使脾氣得健，肺氣得固，正氣存內(nèi)，邪不再侵，不致病情反復(fù)遷延，進(jìn)而縮短病程，促進(jìn)病情更快痊愈；第四，肺與大腸相表里，在疾病的極期，痰熱壅肺或痰熱閉肺時(shí)，多會(huì)出現(xiàn)肺氣閉而腑氣不通，表現(xiàn)為大便干結(jié)或2～3日不解,此時(shí)宜加用生大黃、枳實(shí)以通腑泄熱，使得腑氣通而肺氣宣，咳嗽發(fā)熱減輕。第五，病至后期，邪漸去而正已虛，治宜健脾益氣，培土生金，扶助正氣，以善其后。

[1] 徐桂芳,費(fèi)德瓊,李敏，等.兒童呼吸道支原體感染的發(fā)病趨勢(shì)及其臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(8):618-619.

[2] 華冬梅.阿奇霉素的臨床作用及不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(4):168-169.

[3] 陳志敏.兒童肺炎支原體感染診治研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2008,26(7):562-565.

[4] 王雪峰,董丹,虞堅(jiān)爾，等.兒童肺炎常見(jiàn)病原學(xué)分析及中醫(yī)證候演變規(guī)律的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究[J].中國(guó)循證兒科雜志,2006,1(3):170-176.

(收稿日期：2014-02-08)