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    心肺聯(lián)合超聲判斷肺水腫的發(fā)生及機(jī)制

    2018-07-05 01:05:42徐靜胡明冬劉雙林王建春李琦
    中華肺部疾病雜志(電子版) 2018年3期
    關(guān)鍵詞:肺水腫

    徐靜 胡明冬 劉雙林 王建春 李琦

    呼吸困難是常見危重癥主訴之一,系呼吸循環(huán)受累的共同表現(xiàn),是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其發(fā)生病因較多,主要包括肺源性、心源性、神經(jīng)精神性、血源性及中毒性等原因,其中心肺疾患所致的呼吸困難占絕大多數(shù),肺水腫是臨床較常見危重征象。目前根據(jù)肺水腫性質(zhì)的不同可分為以下兩類:心源性肺水腫(也稱靜水壓升高性肺水腫)和非心源性肺水腫(也稱滲透性肺水腫),二者臨床表現(xiàn)相似,但病因和治療均存在顯著不同,臨床上多結(jié)合病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查來鑒別二者。傳統(tǒng)檢測(cè)手段主要包括生物標(biāo)志物、超聲心電圖和放射影像學(xué)檢查,其中影像學(xué)輔助檢查是診斷急性呼吸困難的主要手段,但絕大部分醫(yī)院CT檢查不能在床旁開展,在轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查過程中也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。此外X線和CT檢查都有射線暴露,有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能在第一時(shí)間拿到檢查結(jié)果,這些因素都會(huì)增加早期鑒別診斷的難度,盡快識(shí)別危重癥患者的病因,快速指導(dǎo)救治對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

    傳統(tǒng)觀念認(rèn)為超聲波無法穿透肺臟,因?yàn)榉尾康臍怏w介質(zhì)會(huì)完全反射超聲波束,造成聲屏障,所以肺部一直被認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)。研究表明,以往被認(rèn)為屬于偽差的肺部超聲征象逐漸成為評(píng)價(jià)肺部病變的重要依據(jù)。肺部超聲是近年來發(fā)展的評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變、指導(dǎo)治療的有效工具,可監(jiān)測(cè)肺部的變化及氣與水的平衡,評(píng)估肺泡受損、判斷間質(zhì)與肺泡含水量變化,并動(dòng)態(tài)結(jié)合靜態(tài)分析判斷病情,指導(dǎo)治療[1]。

    一、肺部超聲機(jī)制

    在肺部超聲檢查中,超聲波束會(huì)在氣體-肺組織界面發(fā)生反射或折射。在正常肺組織中,超聲波束被完全反射從而產(chǎn)生偽像,限制了其對(duì)深部組織結(jié)構(gòu)特征的進(jìn)一步探查。但是在肺臟內(nèi)氣體和液體混合存在時(shí),隨著肺組織中液體逐漸增加,超聲檢查會(huì)出現(xiàn)不同類型的征象,因?yàn)榧膊〔煌湎鄳?yīng)的氣液比(肺組織內(nèi)氣體所占比例)也不同,在不同病變類型的肺組織中,氣液比可簡(jiǎn)單劃分為:胸腔積液約為0,肺實(shí)變約為0.1,肺間質(zhì)綜合征約為0.95,正常肺組織約為0.99,氣胸約為1.0,慢性阻塞性肺疾病或哮喘失代償期約為0.98?;谏鲜龇蝺?nèi)不同病變組織氣液比例不同所組成的連續(xù)征象譜,構(gòu)成了肺部重癥超聲的理論基礎(chǔ)。另外肺部超聲除了能顯示正常的影像,更多的征象來自超聲所產(chǎn)生的偽像,當(dāng)肺部組織的含氣量明顯減少,超聲波束可以直接穿過肺部組織,可以顯示肺部的真實(shí)病變,而當(dāng)肺部組織含氣量逐漸增加時(shí),超聲波束在氣體-肺組織界面發(fā)生反射或折射,從而顯示出A線/B線等一系列偽像。

    二、心肺聯(lián)合超聲的重要性與實(shí)用性

    目前床旁心肺聯(lián)合重癥超聲具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),對(duì)急性肺水腫的診斷價(jià)值越來越大,其可實(shí)現(xiàn)心臟功能、容量、肺水三個(gè)關(guān)鍵因素的評(píng)估,對(duì)急性肺水腫的病因可作出方向性診斷,進(jìn)而明確治療方向,此外在后續(xù)的治療過程中心肺聯(lián)合重癥超聲檢查還可評(píng)價(jià)治療的效果,具有準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀等特點(diǎn)。世界重癥超聲聯(lián)盟(World Interactive Network Focus on Critical Ultrasound, WINFOCUS)組織的國(guó)際肺部超聲共識(shí)會(huì)議再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲對(duì)呼吸監(jiān)測(cè)的重要性與實(shí)用性[2]。

    三、心肺聯(lián)合超聲鑒別肺水腫病因

    心肺聯(lián)合超聲檢查可快速鑒別肺水腫病因。靜水壓升高性肺水腫和滲透性肺水腫二者在肺部超聲上均表現(xiàn)為B征象,但其分布與病因有所不同。靜水壓升高性肺水腫的B線分布比較均勻,且無胸膜線的改變,胸膜滑動(dòng)征不受影響[3]。 常繼發(fā)于心功能不全與容量負(fù)荷過重,心臟超聲表現(xiàn)為心臟收縮功能的顯著下降及下腔靜脈內(nèi)徑增寬等容量過負(fù)荷的表現(xiàn);而滲透性肺水腫的B線分布則表現(xiàn)為重力依賴區(qū)較重、非重力依賴區(qū)較輕,甚至?xí)霈F(xiàn)肺實(shí)變等征象,另外由于滲出的液體黏性較高,胸膜滑動(dòng)征通常也會(huì)減弱甚至消失,常常繼發(fā)于重癥感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distres syndrome, ARDS)等,其心功能往往正常甚至可能收縮增強(qiáng),容量一般也無過負(fù)荷的表現(xiàn)。因此,心肺聯(lián)合超聲檢查可迅速鑒別靜水壓升高性肺水腫和滲透性肺水腫[4-6]。

    四、肺部超聲檢查方法

    鑒于近年來對(duì)肺部超聲的不斷認(rèn)識(shí),規(guī)范重癥超聲的操作流程,需要掌握以下超聲基礎(chǔ)知識(shí)及具體檢查方法。

    1. 探頭及檢查位點(diǎn): 肺部超聲的檢查對(duì)探頭無明確的要求,低頻腹部探頭、微凸探頭、高頻血管探頭、陣列心臟探頭等均可以進(jìn)行肺部超聲檢查。肺部超聲遵循BLUE(急診床旁肺部超聲)流程,將胸部的檢查位點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化,稱作BLUE點(diǎn),該方案主要是通過“藍(lán)手“的方法進(jìn)行定位,在檢查前,比較檢查者與被檢查者的手,并通過雙手在胸壁上所投射的位點(diǎn)確定檢查的位置。BLUE方案的主要檢查位置包括上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)。上藍(lán)點(diǎn):定義為上藍(lán)手的第三指與第四指之間,在其掌跖關(guān)節(jié)處。下藍(lán)點(diǎn):定義為下藍(lán)手的掌心。膈肌點(diǎn):下藍(lán)手小拇指的下緣的位置即為膈肌線的位置,膈肌線的延長(zhǎng)線與腋中線的交點(diǎn)即為膈肌點(diǎn)。PLAPS點(diǎn):位于后方,腋后線與下藍(lán)點(diǎn)水平延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。這四個(gè)點(diǎn)大略遵循了肺部解剖,盡可能避開了心臟。

    2. 重癥肺部超聲10種標(biāo)志性征象: 蝙蝠征(胸膜線),肺滑動(dòng)征(沙灘征),A線(水平偽影),四邊形征和正弦波征(胸腔積液),碎片征和組織樣征象(肺實(shí)變),B線和肺彗星尾征(間質(zhì)綜合征),肺滑動(dòng)征消失并出現(xiàn)平流層征提示氣胸,肺點(diǎn)代表氣胸。兩個(gè)或更多的征象,肺搏動(dòng)征和動(dòng)態(tài)支氣管充氣征,常常用于區(qū)分肺炎和肺不張[7]。A線的出現(xiàn)代表正常通氣的肺,如果A線缺失,則代表肺的生理特性發(fā)生了改變,使肺組織通過其他方式傳遞聲波,最常見的改變就是肺間質(zhì)水腫,B線的出現(xiàn)提示間質(zhì)綜合征,其數(shù)量直接與間質(zhì)液體量相關(guān)。肺火箭征是指超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響(聲束在體內(nèi)形成多次反射),表現(xiàn)為B線,一個(gè)超聲視野出現(xiàn)≥3根火箭樣發(fā)射的B線,稱為“肺火箭征”。B線具有6大特征:①起源于胸膜線;②垂直于胸膜線發(fā)出的高回聲,界限清晰、類似激光樣波束,延伸至屏幕遠(yuǎn)端且無衰減,與肺滑動(dòng)同步移動(dòng),與A線不同時(shí)出現(xiàn);③當(dāng)胸膜無活動(dòng)時(shí),B線也處于靜止?fàn)顟B(tài);④B線數(shù)量取決于肺臟的氣液比例,B線之間的平均距離可由線性和凸性探頭測(cè)量;⑤無B線表現(xiàn)、孤立的B線或B線局限在膈肌上最后一個(gè)肋間被認(rèn)為是正常表現(xiàn);⑥當(dāng)B線大量布滿整個(gè)肺野時(shí),往往表示肺血管外肺水含量的增多。若前胸及側(cè)胸壁出現(xiàn)彌漫的B線,則被定義為彌漫性間質(zhì)綜合征。后胸壁掃查到B線提示重力依賴性肺水形成。

    3. 超聲方案: 有關(guān)肺水腫,急性肺水腫時(shí)可見多條與胸膜表面垂直的大B線及火箭征,為雙側(cè)對(duì)稱性[8-12]。有研究提出利用肺部超聲B型聯(lián)合腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)診斷急性心源性肺水腫的急診胸部超聲鑒別呼吸急促病因(emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath, ETUDES)方案。該方案將雙側(cè)胸腔分為八個(gè)區(qū)域,記錄各區(qū)域B線數(shù)目,見圖1,雙側(cè)胸壁出現(xiàn)3條以上B線的區(qū)域越多,心源性肺水腫可能性越大。如每側(cè)胸壁有3個(gè)以上區(qū)域均有3條以上B線出現(xiàn)則診斷心源性肺水腫可能性超過90%[13]。Sekiguchi等[14]提出用于早期診斷急性低氧性呼吸衰竭的危重病患者超聲檢查(critical care ultrasonography, CCUS)診斷流程,該方案主要評(píng)估B線區(qū)域、胸腔液性暗區(qū)、左心功能及下腔靜脈(IVC)狀態(tài),見圖2。根據(jù)綜合表現(xiàn)判斷引起急性低氧性呼吸衰竭的常見病因如ARDS、心源性肺水腫等[15]?;颊咭坏┏霈F(xiàn)低氧性呼吸衰竭,立即在床旁行胸部超聲探查B線,基于上述ETUDES、CCUS兩個(gè)方案,若雙側(cè)肺部出現(xiàn)大于3條B線的區(qū)域越多,肺水腫可能性越大,在ETUDES方案中強(qiáng)調(diào)了每側(cè)胸壁有3個(gè)以上區(qū)域均有3條以上B線出現(xiàn),診斷心源性肺水腫可能性超過90%。在CCUS方案中3個(gè)以下的區(qū)域出現(xiàn)B線主要應(yīng)考慮單側(cè)肺炎、肺不張、慢阻肺、肺栓塞、氣胸可能,評(píng)分為0分;若B線≥3個(gè)區(qū)域,則評(píng)分為+3分,需進(jìn)一步行胸部及心臟超聲檢查,若左側(cè)胸腔積液深度>20 mm,評(píng)分為+4;若中-重度左室功能減低,評(píng)分為+3;若IVC最小內(nèi)徑<23 mm則評(píng)分為-2。累計(jì)評(píng)分≤3分,則考慮急性呼吸窘迫綜合征,若評(píng)分≥6分則考慮心源性肺水腫或合并急性呼吸窘迫綜合征。

    圖1 八區(qū)掃描法(PS:胸骨旁線;AA:腑前線;AP:腋后線)

    圖2 急性低氧性呼吸衰竭CCUS診斷流程

    4. 呼吸困難超聲診斷流程: 練睿等[13]針對(duì)國(guó)外呼吸困難流程的優(yōu)劣,結(jié)合急診醫(yī)師的工作性質(zhì)、環(huán)境以及臨床思維,分析一種疾病的多個(gè)超聲影像,根據(jù)超聲影像特點(diǎn)分層評(píng)估和診斷,制訂了優(yōu)化的急性呼吸困難超聲診斷流程,見圖3,首先明確有無填塞性的呼吸困難(液、氣胸,心包積液),其次區(qū)別心源性和肺源性呼吸困難,最后再進(jìn)一步明確肺源性呼吸困難的原因。與國(guó)外的流程相比,該流程更加簡(jiǎn)潔、快速明確危及生命的病因且簡(jiǎn)單易學(xué)。

    圖3 改良呼吸困難診斷流程圖

    五、檢查流程中需注意的問題

    發(fā)生急性肺水腫時(shí),臨床上通常會(huì)采取脫水來減輕容量過負(fù)荷的治療方案,但若病情危重合并循環(huán)不穩(wěn)定及組織灌注不足,在容量治療的方向選擇上就會(huì)陷入兩難的困境。此時(shí)超聲對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估可能有助于快速明確容量治療的方向,可以通過了解下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷程度來實(shí)現(xiàn),低血容量患者下腔靜脈內(nèi)徑要比正常血容量患者小,而擴(kuò)張、固定的下腔靜脈通常提示患者處于容量過負(fù)荷狀態(tài)[14-17]。腔靜脈是距離右心房最近的回流血管,是器官與右心之間的橋梁,能夠較好地反映右心功能,只要右心壓力出現(xiàn)變化,腔靜脈內(nèi)徑就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化,比動(dòng)脈系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)如血壓、心率、主動(dòng)脈直徑更能反映患者的容量狀態(tài)。在控制通氣的機(jī)械通氣患者中,吸氣相時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,靜脈回流受阻,使得下腔靜脈擴(kuò)張[18]。腔靜脈增寬一般定義為下腔靜脈內(nèi)徑大于2 cm,腔靜脈變小在自主呼吸時(shí)內(nèi)徑小于1 cm,控制通氣時(shí)小于1.5 cm。目前在劍突下下腔靜脈平面,肝靜脈遠(yuǎn)心端呼氣末測(cè)量。如果出現(xiàn)固定擴(kuò)張的下腔靜脈,提示存在容量反應(yīng)性的可能性很小,此時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定并非容量因素所致,而肺水腫與容量過負(fù)荷可能性較大。下腔靜脈的測(cè)量部位包括劍突下和右側(cè)經(jīng)腹腋后線,需要注意在不同部位所測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑和變異度存在的差異,無法相互替代,而下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)則可用于下腔靜脈內(nèi)徑的綜合立體評(píng)估[19-20]。需要注意的是,應(yīng)用重癥超聲檢查時(shí)應(yīng)結(jié)合病史,不應(yīng)該忽視慢性心臟疾病顯而易見的超聲征象,如忽視了慢性心功能不全、慢性肺動(dòng)脈高壓,則容易將固定擴(kuò)張的下腔靜脈誤判為容量過負(fù)荷;同樣,在擴(kuò)張性心肌病時(shí),如以左心高動(dòng)力和左心室腔容積減少作為低容量的參考標(biāo)準(zhǔn),則會(huì)誤診誤治。另外在臨床中還需除外心臟壓塞、急性肺心病等右心壓力增高等因素,腔靜脈內(nèi)徑才能較好地反映患者容量狀態(tài)[21-22]。

    重癥超聲檢查對(duì)心臟功能可以快速做出簡(jiǎn)易判斷,了解是否存在心臟問題,提供定量或半定量診斷,而并不強(qiáng)調(diào)復(fù)雜而特殊的測(cè)量技術(shù),這有別于常規(guī)的心臟超聲檢查。在心功能評(píng)估方面,定性診斷主要包括心臟的大小和功能(如左、右心室大小、射血分?jǐn)?shù)等),半定量診斷主要是指心臟功能的強(qiáng)弱程度(如左心室高動(dòng)力、動(dòng)力正常、低動(dòng)力、嚴(yán)重低動(dòng)力)。左心功能最重要且常用的評(píng)價(jià)方法是通過不同的心臟超聲切面定性判斷左室的整體及局部運(yùn)動(dòng)情況。收縮功能的評(píng)價(jià)主要就是觀察室壁的增厚及向心運(yùn)動(dòng)。正常(內(nèi)膜向心移動(dòng)30%,室壁增厚大于50%);輕度運(yùn)動(dòng)減低(內(nèi)膜向心移動(dòng)20~30%,室壁增厚30~50%);重度運(yùn)動(dòng)減低(內(nèi)膜向心移動(dòng)<20%,室壁增厚<30%);室壁無運(yùn)動(dòng)(無內(nèi)膜向心移動(dòng),室壁增厚<10%);室壁矛盾運(yùn)動(dòng)(收縮期室壁矛盾運(yùn)動(dòng))[22]。隨著組織多普勒技術(shù)的發(fā)展,心臟超聲測(cè)量心肌本身或內(nèi)在機(jī)能的指標(biāo)逐步出現(xiàn),如心肌收縮速度、應(yīng)變和應(yīng)變率等,這些指標(biāo)結(jié)合基礎(chǔ)指標(biāo)(如射血分?jǐn)?shù)、心輸出量等)形成系統(tǒng)性心功能評(píng)估,有助于在重癥患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中早期發(fā)現(xiàn)心功能異常,指導(dǎo)早期進(jìn)行滴定處理[23]。心肌應(yīng)變測(cè)量是針對(duì)心肌各節(jié)段的變形,在定量評(píng)價(jià)心肌各節(jié)段的收縮和舒張功能時(shí),心肌應(yīng)變與心肌的收縮和舒張功能密切相關(guān),因此能準(zhǔn)確評(píng)估心肌收縮和舒張功能[24]。

    重癥超聲檢查已經(jīng)成為救治危重癥患者工作中不可或缺的、較為先進(jìn)的檢測(cè)手段,與其他診治工具相比具有不可比擬的優(yōu)勢(shì),幾乎是同步、現(xiàn)場(chǎng)的診斷與治療,達(dá)到指導(dǎo)床旁、現(xiàn)場(chǎng)問題的快速解決。隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累,以往被認(rèn)為屬于“偽差”的肺部超聲正逐漸成為ICU醫(yī)師評(píng)價(jià)肺部病變的重要方法。通過重癥超聲檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因,了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程,從而能夠及時(shí)快速診斷并制定相應(yīng)的治療方案,指導(dǎo)重癥患者從診斷-治療-評(píng)估再到治療的過程,緊密參與臨床病情的觀察,自然而然的與其他監(jiān)測(cè)工具的合理整合,真正做到了與重癥患者管理的有機(jī)結(jié)合。心肺床旁超聲操作可重復(fù)性強(qiáng),無創(chuàng)即時(shí),比傳統(tǒng)方法或單獨(dú)應(yīng)用肺部超聲更能連續(xù)追蹤心肺等功能的實(shí)時(shí)改變,予目標(biāo)導(dǎo)向性治療,連續(xù)評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整,有助提高診斷準(zhǔn)確率與治療效果。心肺聯(lián)合超聲檢查可快速鑒別肺水腫的病因及相應(yīng)機(jī)制,對(duì)低氧性急性呼吸衰竭的病情分析可以發(fā)揮重要作用,但在臨床應(yīng)用中需不斷實(shí)踐并完善,最終才能成為指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整治療的重要手段[25]。重癥醫(yī)學(xué)已發(fā)展到了亞專業(yè)化的階段,盡管處于發(fā)展階段,但重癥超聲檢查作為多系統(tǒng)、多器官評(píng)估的工具,作為重癥醫(yī)學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),進(jìn)行專業(yè)化發(fā)展是其必由之路。

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