護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒哮喘急性發(fā)作期氧氣驅(qū)動(dòng)霧化療效分析

何君 左艷芳 劉寶環(huán) 沈丹華 郭慶智

小兒哮喘是兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病之一，其發(fā)病機(jī)制與接觸過(guò)敏原引起的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)及慢性炎癥而導(dǎo)致氣道的高反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)[1]。中國(guó)主要城市及城區(qū)0～14歲兒童哮喘發(fā)病率達(dá)3.02%。哮喘急性發(fā)作時(shí)支氣管黏液分泌增加、平滑肌痙攣，而出現(xiàn)憋悶、呼吸困難，如不及時(shí)糾正可危及生命[2]。霧化吸入可以緩解支氣管痙攣、稀釋痰液，快速糾正患兒的缺氧狀態(tài)，是臨床上公認(rèn)的主要治療方法[3]，但患兒存在個(gè)體差異大、病情變化快、治療依從性差等特點(diǎn)，為了更好的發(fā)揮霧化吸入的功效，我們對(duì)小兒哮喘急性發(fā)作期的霧化吸入護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年2月至2017年1月本院收治的124例哮喘急性發(fā)作期患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將124例患兒隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組各62例。觀察組男32例，女30例，年齡11個(gè)月～11歲，平均(3.9±2.1)歲，體重7～29(12.4±4.1)kg，病程為3～26 (7.86±1.69)月；對(duì)照組男33例，女29例；年齡10個(gè)月～12歲，平均(3.8±2.3)歲，體重7～30(12.6±3.8)kg，病程為4～29 (7.88±2.08)月。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒童支氣管哮喘診斷與防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)研究藥物過(guò)敏者；②嚴(yán)重原發(fā)疾病，如結(jié)核、腫瘤、先心病等；③未能堅(jiān)持按照試驗(yàn)要求接受治療指導(dǎo)者；④咳嗽變異性哮喘。兩組患兒年齡、性別、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究中患兒家長(zhǎng)知情并同意參加該試驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般情況比較

二、研究方法

1. 治療方法: 兩組患者入院后均給予低流量吸氧、祛痰、平喘、止咳，抗感染治療等治療。 霧化藥物采用：①普米克令舒(AstiaZenecaPtyLtd 澳大利亞)，劑型1 mg/2 ml，將2 ml的普米克令舒懸濁液加入3 ml的生理鹽水中，急性期一次0.5～1 mg，2次/d，10～15 min/次，維持劑量一次0.25～0.5 mg，2次/d，通過(guò)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器進(jìn)行霧化吸入治療；②在急性期使用沙丁胺醇?xì)忪F劑(混懸型) (葛蘭素史克，批號(hào):20130716)吸入治療，劑型100 μg×200撳，3次/d，一次1噴。急性期后改用異丙托溴銨溶液(愛(ài)全樂(lè)，德國(guó)勃林格殷格翰) 劑型5 00 μg/2 ml，每次125～250 μg，2次/d。治療后及時(shí)采用清水或者0.9%鹽水漱口。

2. 護(hù)理干預(yù)

(1)提高患兒依從性： 患兒年幼、感情脆弱，對(duì)霧化吸入忍耐力和自控力差，甚至有恐懼心理。另外，家長(zhǎng)認(rèn)為哮喘難治而表現(xiàn)出沉重的不耐煩情緒也會(huì)影響到患兒的心理。因此，護(hù)士要從家長(zhǎng)入手，給他們講解哮喘發(fā)作的原因、治療和預(yù)防措施，增強(qiáng)治療信心，消除家長(zhǎng)對(duì)患兒負(fù)面情緒的影響。我們以不同的年齡采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)：對(duì)1歲以內(nèi)的嬰兒給他們講故事、聽(tīng)歌曲、玩玩具以分散其注意力；對(duì)于幼兒用溫和的語(yǔ)氣鼓勵(lì)患兒，以其他患兒做榜樣，使他們相互影響，對(duì)配合的患兒進(jìn)行表?yè)P(yáng)。

(2)掌控霧化時(shí)間： 霧化時(shí)間過(guò)短治療效果不良，但霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起過(guò)度濕化，尤其是昏迷患兒和3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，濕化過(guò)度可導(dǎo)致肺泡內(nèi)水分壓進(jìn)一步增加，而氧分壓卻下降，導(dǎo)致血氧飽和度降低，肺內(nèi)水腫，影響肺換氣，痰液過(guò)度稀釋也會(huì)引起氣道阻塞，使得病情更加嚴(yán)重。一般2～3次/d，每次10～15 min，霧化吸入總量在5 ml左右，對(duì)于年齡較小的嬰幼兒和危重患兒，采取了間斷吸入的方式，即霧化吸入3～5 min后間隔5～10 min后再霧化吸入，在小兒肺炎中間歇霧化吸入效果優(yōu)于傳統(tǒng)霧化吸入。

(3)掌握氧流量： 過(guò)高的氧分壓會(huì)引起肺泡表面活性物質(zhì)減少造成肺不張，低流量氧氣形成高速氣流較小，吸入時(shí)間就要延長(zhǎng)?；純汉聿拷M織發(fā)育不完善，喉腔及鼻毛緩沖作用小，呼吸道應(yīng)激能力差，吸入要從低流量(1～2 L/min)開(kāi)始，逐漸增加，使患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，否則流量過(guò)大會(huì)出現(xiàn)憋悶、嗆咳，在吸入時(shí)應(yīng)維持在氧流量5～6 L/min，患兒容易接受。氧氣驅(qū)動(dòng)吸入高流量氧氣，要對(duì)SaO2予以監(jiān)測(cè)，若吸氧時(shí)SaO2低于90%可能有痰液堵塞，暫停霧化，翻身拍背將痰液引流排出，SaO2超過(guò)90%時(shí)再霧化吸入。

(4)吸入時(shí)體位： 一般采取坐位和半坐位，此體位膈肌下降，呼吸交換量增大，也有利于霧滴快速沉降、分布到氣道和肺的各部位，以發(fā)揮藥效。 危重患兒可采取側(cè)臥位，并在治療過(guò)程中左右變換。而仰臥位時(shí)隔肌位置高，胸廓活動(dòng)小，不僅不利于霧化吸入在霧化過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽還容易造成窒息[5]。

(5)防止交叉感染： 操作前后應(yīng)洗手，霧化吸入器一人一用一消毒。

(6)吸入后護(hù)理： ①霧化吸入結(jié)束后，給患兒洗臉，反復(fù)溫開(kāi)水漱口，以減少藥液在面部和口咽部的吸收，避免對(duì)口腔黏膜造成損傷；②霧化后痰液被稀釋、痰量增多，尤其是哮喘急性發(fā)作患者過(guò)多的分泌物可以阻塞氣管，這時(shí)應(yīng)該拍背以幫助患兒排出痰液。先從痰鳴音明顯部位開(kāi)始，向大氣管推進(jìn)后吸痰，間隔3～5 min，再重復(fù)上述拍背吸痰過(guò)程[6]； ③囑咐患兒家長(zhǎng)減少接觸過(guò)敏原，指導(dǎo)患者避免接觸過(guò)敏原，勤洗澡、勤曬衣被 戶外活動(dòng)時(shí)戴好口罩，重度污染天氣避免外出，不要飼養(yǎng)狗、貓、鳥(niǎo)等小動(dòng)物。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床指標(biāo)(喘憋、哮鳴音、咳嗽、肺部濕啰音)消失時(shí)間，最長(zhǎng)觀察時(shí)間為7 d。比較兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)，呼氣峰流速PEF、第1 s用力呼氣容積FEV1和用力肺活量FVC。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患兒臨床指標(biāo)改善情況比較

觀察組患兒哮喘急性發(fā)作時(shí)的主要臨床癥狀，及體征消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況

二、兩組患兒治療前后肺功能比較

觀察組患兒治療后肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患兒(P<0.05)，且觀察組改善情況好對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

哮喘的機(jī)制是氣道炎癥和變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)Thl/Th2細(xì)胞功能失衡，IL-4, IL-5等炎性因子水平增高[7]，臨床上對(duì)小兒哮喘患者進(jìn)行治療主要以緩解喘息、吸困難等癥狀，及時(shí)有效地控制臨床癥狀是治療兒童哮喘的重要手段。

糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)藥是臨床上常用來(lái)治療支氣管哮喘的藥物，霧化吸入是最直接的給藥途徑。霧化吸入時(shí)藥物混合液在霧化器的作用下霧化成非常小的微粒，通過(guò)呼吸道達(dá)到肺部，高濃度藥物可以直接在支氣管黏膜起作用， 由于吸入量小，故副作用小，霧化吸入療法己成為小兒哮喘發(fā)作的首選治療方案[8]。氧驅(qū)動(dòng)霧化以氧氣為動(dòng)力，高速氧氣的流動(dòng)使毛細(xì)管產(chǎn)生負(fù)壓，將藥液由接觸小管吸出，再被高速氧氣流撞擊成細(xì)小的微粒，高壓氧驅(qū)動(dòng)比超聲霧化吸入具有更好的效果，微粒越小藥物的吸收效果越好。同時(shí)，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入藥物的同時(shí)也完成了吸氧的過(guò)程，改善了缺氧狀態(tài)。小兒霧化治療時(shí)依從性差，不僅浪費(fèi)藥物也達(dá)不到治療效果，所以霧化治療期間有必要進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，這樣可提高患兒對(duì)霧化吸入的依從性，提高臨床療效，也減少藥物的副作用。

布地奈德可以降低IL-4，IL-5等炎癥介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定細(xì)胞器和溶酶體膜，從而抑制支氣管痙攣、控制哮喘[9]。沙丁胺醇屬于β2受體激動(dòng)劑，可以抑制內(nèi)源性過(guò)敏物的釋放、松弛支氣管平滑肌，加快纖毛運(yùn)動(dòng)頻率有利于痰液的清除，通暢呼吸道，同時(shí)布地奈德和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用能起到協(xié)同作用[10]。異丙托溴銨可以抑制乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結(jié)合而松弛支氣管平滑肌，還可以減少黏膜腺體分泌[11]。本藥無(wú)耐藥性、不良反應(yīng)少，因而在臨床上適合小兒哮喘患者長(zhǎng)期的應(yīng)用。由于沙丁胺醇緩解哮喘癥狀的作用時(shí)間小于異丙托溴銨，且長(zhǎng)期應(yīng)用患兒對(duì)該藥容易產(chǎn)生耐藥性，所以在患兒哮喘急性癥狀控制后我們停用沙丁胺醇改用異丙托溴銨。

在本文結(jié)果中護(hù)理人員從霧化吸入的依從性、吸入時(shí)體位、吸入時(shí)間、吸入流量等環(huán)節(jié)中予以主動(dòng)干預(yù)，合理的霧化方案再配合科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)，使本組患兒取得了很好的療效，其結(jié)果觀察組喘憋、肺哮鳴音、咳嗽、肺部濕啰音的消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，護(hù)理干預(yù)后觀察組患兒的肺功能改善情況也明顯優(yōu)于采用常規(guī)霧化吸入護(hù)理的患兒(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)于哮喘急性發(fā)作患兒給予氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入布地奈德和沙丁胺醇，再配合針對(duì)性護(hù)理措施，可改善患兒肺功能，較快地緩解臨床癥狀，這種積極主動(dòng)的護(hù)理模式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

表3 兩組患兒治療后肺功能指標(biāo)比較

參 考 文 獻(xiàn)

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