ICU收治重癥肺炎的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素分析

滕曉蕾 謝云 謝暉 田銳 金衛(wèi) 王瑞蘭

肺炎在世界范圍內(nèi)是發(fā)病率最高的疾病之一[1]，根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年有約4.5億肺炎病例，導(dǎo)致300萬(wàn)人死亡，是第4大死亡病因[2]。重癥肺炎(severe pneumonia)由肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命[3]。重癥肺炎病情復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，常伴有其他臟器功能損傷，病死率極高。目前文獻(xiàn)報(bào)道重癥肺炎病死率為10%～30%，其中ICU收治重癥肺炎的病死率高達(dá)50%～60%，嚴(yán)重威脅人們生命健康[4-5]。近年來(lái)，重癥肺炎在病原學(xué)、病情評(píng)估和臨床預(yù)后等方面的研究不斷深入，但隨著新病原體的出現(xiàn)，以及抗生素濫用，導(dǎo)致病原體的檢出困難，耐藥病原體的產(chǎn)生增多，重癥肺炎的救治仍然面臨很大挑戰(zhàn)[6-7]。本研究回顧性分析我院ICU收治的135例重癥肺炎患者資料，探討影響臨床預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，以期為重癥肺炎治療及預(yù)后判斷提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

在本院信息系統(tǒng)中查找2010年1月1日至2017年12月31日就診于本院ICU的診斷含有“肺炎”的患者，按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2001年指南中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選[8]。篩選出重癥肺炎患者139例，并按排除標(biāo)準(zhǔn)排除4例患者，最終納入135例患者，篩選及分析過(guò)程，見(jiàn)圖1?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得完整的病歷資料及隨訪信息；排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU 24 h內(nèi)死亡或入ICU 24 h內(nèi)放棄治療自動(dòng)出院。

圖1 重癥肺炎患者納入及分析流程圖

二、研究方法

查閱并匯總每例患者的詳細(xì)資料，包括：患者基本資料：姓名、住院號(hào)、年齡、性別等；診斷及合并癥：各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、合并癥或基礎(chǔ)疾??；病情評(píng)分：SOFA、APACHⅡ、GCS等；檢驗(yàn)資料：血常規(guī)、肝腎功能、凝血、免疫、感染等；病原學(xué)：各類培養(yǎng)及藥敏；影像學(xué)：片號(hào)及結(jié)果；呼吸機(jī)及血?dú)夥治觯汉粑鼨C(jī)參數(shù)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等；治療：抗生素、激素、抗凝、液體復(fù)蘇、烏司他丁等；預(yù)后及結(jié)局：ICU治療時(shí)間、28 d死亡、90 d死亡、院內(nèi)死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

2010年1月1日至2017年12月31日就診于本院ICU患者診斷中含有“肺炎”且年齡≥18歲的共計(jì)285例，根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2001年指南中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判為重癥肺炎的患者共計(jì)139例，其中4例入ICU 24 h內(nèi)死亡或放棄治療出院。最終納入135例重癥肺炎患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。135例ICU收治重癥肺炎患者中，30人院內(nèi)死亡、50人28天內(nèi)死亡、55人90天死亡，總體院內(nèi)死亡率、28天死亡率及90天死亡率分別為22.2%、37%及40.7%。135例ICU收治重癥肺炎患者的臨床資料，見(jiàn)表1。

二、預(yù)后影響因素的單因素分析

對(duì)28 d死亡與存活以及90 d死亡與存活患者臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，提示死亡組具有較高的年齡(>55歲)、較高的SOFA/APACHⅡ評(píng)分、伴有MODS、較低的GCS評(píng)分、血小板減少(<85×109/L)、較高的BUN(>7.1 mmol/L)、較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(ALB<30 g/L)、較高的血糖水平(>10 mmol/L)、以及較重的炎癥反應(yīng)(CRP≥100 mg/L)。而病原種類、基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞減少、PT延長(zhǎng)等指標(biāo)在死亡與存活組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 28 d死亡與90 d死亡影響因素的單因素分析

三、 預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

對(duì)以上死亡組與存活組有差異的指標(biāo)，通過(guò)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡是影響28 d死亡和90 d死亡的重要因素，而年齡、合并MODS則是90 d死亡的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 28 d死亡與90 d死亡影響因素的logistic回歸分析

討 論

本文對(duì)我院ICU收治的135例重癥肺炎患者通過(guò)單因素及Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)多個(gè)臨床指標(biāo)與重癥肺炎的臨床預(yù)后相關(guān)，其中年齡>55歲與重癥肺炎患者的28 d死亡及90 d死亡明顯相關(guān)(P值分別為P=0.022和P=0.010)。多因素Logistic回歸分析提示年齡>55歲是28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.012, 95%CI1.000,1.050,P=0.046)，同時(shí)也是90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.030, 95%CI1.004,1.056,P=0.024)，說(shuō)明年齡是影響重癥肺炎患者預(yù)后的重要因素，這與以往研究結(jié)果相一致[9-10]。提示對(duì)于年齡較大的重癥肺炎患者應(yīng)更加予以重視，及早積極救治。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是另一重要的預(yù)后影響因素，在28 d及90 d存活組與死亡組對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，死亡組中出現(xiàn)MODS的患者顯著多于存活組(P值分別為P=0.017和P=0.002)，在多因素分析中，MODS是90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示MODS的出現(xiàn)預(yù)示患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，繼往研究也表明伴有MODS的肺炎患者病死率極高，這與本文結(jié)論相一致[9, 11-12]。提示在重癥肺炎救治過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其他臟器功能，保護(hù)其他臟器，避免MODS出現(xiàn)，否則將導(dǎo)致治療效果不佳。

除以上2個(gè)因素外，SOFA評(píng)分>5、APARCHⅡ評(píng)分>12、GCS評(píng)分<9、血小板減少(PLT<85×109/L)、尿素氮升高(BUN>7.1 mmol/L)、高血糖(GLU>10 mmol/L)以及CRP>100 mg/L等因素均與28 d死亡及90 d死亡相關(guān)。以上指標(biāo)在既往研究中與肺炎、感染性休克等疾病預(yù)后相關(guān)，提示對(duì)于這些指標(biāo)異常的患者可嘗試人為干預(yù)，例如對(duì)于高血糖的控制可改善預(yù)后，雖有一定爭(zhēng)議，但仍有相當(dāng)數(shù)量的研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，可見(jiàn)改善上述指標(biāo)有可能改善患者預(yù)后[9，13-14]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(ALB<30 g/L)預(yù)示較差的預(yù)后，提示對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者，應(yīng)予以糾正，但是否可以改善臨床預(yù)后仍需進(jìn)一步作前瞻性研究驗(yàn)證。

本文未發(fā)現(xiàn)病原體種類與臨床預(yù)后相關(guān)，可能病原體種類與肺部感染嚴(yán)重程度不相關(guān)，既往觀點(diǎn)也認(rèn)為感染嚴(yán)重程度要比病原種類與疾病進(jìn)展及預(yù)后更相關(guān)[15]。本文也未發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白、烏司他丁、抗凝、血管活性藥物等藥物的應(yīng)用可改善患者生存率，既往研究認(rèn)為丙種球蛋白、烏司他丁等藥物能夠改善重癥肺炎患者癥狀、縮短治療時(shí)間，但無(wú)明確的RCT研究證實(shí)其對(duì)重癥肺炎生存率有影響，仍需進(jìn)一步研究明確[16-18]。

短期糖皮質(zhì)激素的在肺炎治療中的應(yīng)用被認(rèn)為是安全的，可減輕肺部炎癥水腫，減少ARDS的發(fā)生，縮短治療時(shí)間，降低重癥肺炎的病死率[19-20]。但本研究發(fā)現(xiàn)，在90 d死亡組中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的比例較高，可能原因是有傾向性治療的可能。這些治療措施的實(shí)際臨床效果仍需進(jìn)一步作前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證療效[19, 21-22]。

本文結(jié)果表明，年齡、SOFA評(píng)分、APACHⅡ評(píng)分、合并MODS、GCS評(píng)分(意識(shí)障礙)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(ALB)、血小板減少、尿素氮升高、血糖升高、CRP升高與重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)，可作為患者預(yù)后判斷、指導(dǎo)治療的指標(biāo)。其中年齡、SOFA評(píng)分、APACHⅡ評(píng)分、合并MODS、GCS評(píng)分(意識(shí)障礙)等指標(biāo)與以往研究相一致，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(ALB)等是新發(fā)現(xiàn)的預(yù)后影響因素。上述相關(guān)指標(biāo)可為重癥肺炎患者的診治提供參考，但由于本文為回顧性研究，存在一定的局限性，一些結(jié)論仍需進(jìn)一步作前瞻性研究驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia[J]. N Engl J Med, 2014, 371(17): 1619-1628.

2 Http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html.

3 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2016, 36(2): 97-107.

4 Lenz H, Norby GO, Dahl V, et al. Five-year mortality in patients treated for severe community-acquired pneumonia-a retrospective study[J]. Acta anaesthesiol Scand, 2017, 61(4): 418-426.

5 Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, et al. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database[J]. Critical Care (London, England), 2006, 10 (Suppl 2) S1.

6 Ewig S, Woodhead M, Torres A. Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia[J]. Intensive Care Med, 2011, 37(2): 214-223.

7 Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults[J]. N Engl J Med, 2015, 373(5): 415-427.

8 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis : 2007, 44( Suppl 2): S27-S72.

9 Mongardon N, Max A, Bouglé A, et al. Epidemiology and outcome of severe pneumococcal pneumonia admitted to intensive care unit: a multicenter study[J]. Crit Care, 2012, 16(4): R155.

10 Cillóniz C, Polverino E, Ewig S, et al. Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia[J]. Chest, 2013, 144(3): 999-1007.

11 Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, et al. Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality[J]. Chest, 2010, 137(3): 552-557.

12 Ferrer M, Travierso C, Cilloniz C, et al. Severe community-acquired pneumonia: Characteristics and prognostic factors in ventilated and non-ventilated patients[J]. PloS one, 2018, 13(1): e0191721.

13 Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(2): 222-231.

14 Kolditz M, Ewig S, Klapdor B, et al. Community-acquired pneumonia as medical emergency: predictors of early deterioration[J]. Thorax, 2015, 70(6): 551-558.

15 Torres A, Cillóniz C, Ferrer M, et al. Bacteraemia and antibiotic-resistant pathogens in community acquired pneumonia: risk and prognosis[J]. Eur Res J, 2015, 45(5): 1353-1363.

16 劉淑紅, 崔朝勃, 王晶, 等. 烏司他丁治療重癥肺炎的臨床研究 [J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2010, 30(6): 508-511.

17 陳藝壇, 陳志斌, 黃芳芳. 丙種球蛋白佐治重癥肺炎的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 14(3): 132-134.

18 劉相英. 靜脈丙種球蛋白輔治嬰幼兒重癥肺炎療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,19(26): 3310-3311.

19 Wan YD, Sun TW, Liu ZQ, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Chest, 2016, 149(1): 209-219.

20 Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 12: CD007720.

21 Welte T, Dellinger RP, Ebelt H, et al. Concept for a study design in patients with severe community-acquired pneumonia: A randomised controlled trial with a novel IGM-enriched immunoglobulin preparation-The CIGMA study[J]. Respir Med, 2015, 109(6): 758-767.

22 Ranzani OT, Ferrer M, Esperatti M, et al. Association between systemic corticosteroids and outcomes of intensive care unit-acquired pneumonia[J]. Crit Care Med, 2012, 40(9): 2552-2561.