慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知功能障礙的初步分析

張曦 張靜娜 秦顯莉 張玥 李濤 張松 陳佳 張啟川 李彥臻 廖翠薇

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種多因素誘發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全可逆的持續(xù)氣流受限為特征，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年研究統(tǒng)計，COPD已上升為致人類死亡的第四大疾病， 全球每年死亡人數(shù)已超過320萬。目前普遍認(rèn)識到，COPD常常累及全身多個系統(tǒng)，具有明顯的肺外效應(yīng)，包括骨骼肌功能障礙、全身炎性反應(yīng)、營養(yǎng)不良和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，而對缺氧和炎癥最敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為重要的肺外受累靶器官，患者表現(xiàn)出失眠、焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等相關(guān)臨床癥狀[2]。前期的研究表明，認(rèn)知障礙是導(dǎo)致 COPD患者死亡的獨(dú)立危險因素，更為嚴(yán)重的是認(rèn)知功能下降后，患者對藥物和氧療的依從性降低，進(jìn)而將增加COPD急性加重的風(fēng)險[3]。因此，識別、評估和理解掌握COPD對認(rèn)知功能的影響非常重要。本研究通過蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)對 COPD患者進(jìn)行認(rèn)知功能評價，探討COPD穩(wěn)定期患者的認(rèn)知障礙情況，并對可能影響COPD患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

資料和方法

一、研究對象

COPD穩(wěn)定期患者均為2016年1月至2017年12月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者，共計35例。COPD患者組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GOLD指南分級診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂)，穩(wěn)定期組為近2月內(nèi)呼吸系統(tǒng)癥狀無明顯加重的患者；②病程均超過1年，且患者未接受過長期氧療；③小學(xué)及以上文化程度。對照組來自健康志愿者共35例，其民族、性別、年齡和受教育程度均與COPD組相匹配。COPD穩(wěn)定期患者組與對照組均為右利手，年齡、性別及受教育程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有明確的頭顱外傷史、精神障礙、酗酒史；②有糖尿病、心腦血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；③患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、癔癥、老年性癡呆等可能影響認(rèn)知功能的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 一般臨床資料收集： 記錄研究對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙史、家族史、用藥史、急性加重情況等相關(guān)資料。

2. 認(rèn)知功能的評估： 采用MoCA量表對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估[2]，主要包括了注意力、執(zhí)行能力、延遲回憶、語言、視覺空間、抽象思維、計算和定向力等多個認(rèn)知領(lǐng)域。滿分為30分，≥26分為認(rèn)知功能正常，如患者受教育年限小于12年，則在總分基礎(chǔ)上加1分。所選患者均需在10～15 min時間內(nèi)完成由同一醫(yī)師講解的調(diào)查問卷。

3. 肺功能、血?dú)夥治龅臋z測： 采用德國耶格公司 Jaeger肺功能儀進(jìn)行肺通氣功能檢測，使用 GEM Premier3000全自動血?dú)夥治鰞x檢測對所選患者的相關(guān)血?dú)夥治觥?/p>

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組研究對象認(rèn)知功能情況的比較

COPD穩(wěn)定期患者組較健康對照組 MoCA量表評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。這種差異在延遲回憶和定向力等方面尤為突出(P<0.005)，見表1。 COPD組發(fā)生認(rèn)知障礙共21例(60.0%)，健康對照組發(fā)生認(rèn)知障礙共10例(28.6%)，兩組間認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.006，P=0.008)。

表1 兩組研究對象MoCA分值比較

二、COPD患者不同分組間認(rèn)知障礙發(fā)生率的比較

按肺功能分級: 輕中度COPD患者( FEV1%≥50%)共12例，發(fā)生認(rèn)知障礙患者6例(50.0%)， 重度 COPD患者( FEV1%<50%)患者共23例，發(fā)生認(rèn)知障礙患者15例(64.7%)，兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.761，P=0.383)。呼吸困難評分量表(mMRC)評分分級：1級 COPD患者共13例，發(fā)生認(rèn)知障礙患者5例(38.4%)，2級及2級以上 COPD患者共22例， 發(fā)生認(rèn)知障礙患者16例(72.7%)；兩組患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.998，P=0.046)。

三、COPD 患者認(rèn)知障礙組及認(rèn)知功能正常組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

單因素分析結(jié)果顯示，穩(wěn)定期COPD患者的文化程度、CAT評分、PaO2、PaCO2與COPD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān) (P<0.05)。 而吸煙與COPD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有一定相關(guān)趨勢(P<0.01)。兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

四、COPD穩(wěn)定期患者 MoCA量表評分與臨床指標(biāo)相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示 COPD穩(wěn)定期患者 MoCA量表評分與 PaO2值之間呈正相關(guān)(r=0.386，P=0.047)， MoCA量表評分與 PaCO2值之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.398，P=0.040)，見表3。 而COPD患者M(jìn)oCA量表評分與肺功能指標(biāo)(FEV1%、FVC、FEV1、 FEV1/FVC)并未有明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表3 COPD患者M(jìn)oCA量表評分與PaO2值、PaCO2值的相關(guān)性

五、COPD患者認(rèn)知障礙危險因素分析

將 COPD患者年齡、受教育程度、病程、吸煙指數(shù)等相關(guān)因素做 Logistic多因素回歸分析，其受教育年限、吸煙指數(shù)是 COPD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素，即受教育程度越低、吸煙指數(shù)越高， COPD患者認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險越大，見表4。

表4 Logistic多因素回歸分析COPD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險因素

討 論

認(rèn)知是神經(jīng)處理信息的智能加工過程，包括語言學(xué)習(xí)、記憶、思維以及精神情感等多種心理和社會行為。輕度認(rèn)知障礙，是介于正常衰老和癡呆之間的一種狀態(tài)，其特征是認(rèn)知功能的下降超過其同等年齡和受教育水平相當(dāng)人群的平均程度，一般情況下這種下降并不明顯，不足以影響到他們的基本日?；顒樱珪Σ∪松钯|(zhì)量和病情的預(yù)后帶來影響[7]。 COPD是一種全身多器官受累的系統(tǒng)性疾病，而對缺氧和炎性反應(yīng)敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為了重要的肺外效應(yīng)靶器官。國外研究表明，認(rèn)知功能障礙在 COPD急性加重期患者中比例高達(dá)57%[5]，而認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度與 COPD病情的發(fā)生和發(fā)展有密切的聯(lián)系[6]。所以早期篩查、評估患者的認(rèn)知功能對 COPD患者的早期干預(yù)治療和病情預(yù)后發(fā)展具有重要的臨床意義。

MoCA量表是用于篩查、診斷和隨訪輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment, MCI)患者的一種有效手段。它可以評估不同的認(rèn)知范圍，有良好的心理測量特征性指標(biāo)并且已經(jīng)成為了廣泛應(yīng)用的MCI檢測工具[7]。MoCA對輕度認(rèn)知障礙患者評測更優(yōu)于簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)，對損傷早期的診斷也更敏感，可用于分辨輕度認(rèn)知障礙患者和普通的老年記憶退化[8]。Chyou[9]和Kessler等[10]通過比較調(diào)查分析，證明MoCA量表在患者認(rèn)知功能障礙評估方面要優(yōu)于MMSE量表。

本文應(yīng)用 MoCA量表分別對 COPD患者和健康志愿者進(jìn)行認(rèn)知功能評價，結(jié)果顯示 COPD穩(wěn)定期患者認(rèn)知功能較正常對照組顯著降低，其中21例患者存在認(rèn)知功能障礙，其發(fā)生率約為60%，特別在執(zhí)行能力、命名、延遲回憶、定向力等方面表現(xiàn)尤為明顯。國外研究表明，COPD患者具有一定程度的認(rèn)知功能損傷，主要集中于執(zhí)行能力、反應(yīng)速度等方面，這與我們的研究結(jié)論相一致。

在本文結(jié)果中，按 FEV1%肺功能指標(biāo)分級，輕中度組與重度組 COPD患者認(rèn)知障礙發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但是重度組 COPD患者認(rèn)知障礙發(fā)生率仍然明顯高于輕中組。目前多個研究表明，隨著COPD患者病情的加重，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險也隨之升高。重度COPD患者認(rèn)知功能與肺功能分級有明顯相關(guān)性，但反映氣流受限指標(biāo)的FEV1%并不能全面反映COPD病情的嚴(yán)重程度[11]。本研究采用的改良的英國醫(yī)學(xué)研究理事會制定的mMRC量表，作為主觀反應(yīng)患者呼吸困難水平的指標(biāo)，對COPD患者病情的評估進(jìn)行了補(bǔ)充。前期研究證實(shí)，mMRC量表評分是預(yù)測COPD患者生存率的可靠指標(biāo)[9]。按照 mMRC評分分級，兩組患者發(fā)生認(rèn)知障礙率具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)， 即隨著呼吸困難加重，COPD患者認(rèn)知障礙發(fā)生率增加，這可能與 COPD患者呼吸困難-活動減少-呼吸困難加重的惡性循環(huán)有關(guān)[12-13]，從而進(jìn)一步導(dǎo)致了患者病程加快[14]。本研究發(fā)現(xiàn)， COPD患者 MoCA評分與患者 PaO2呈明顯正相關(guān)，與PaCO2呈明顯負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。有研究表明，伴有低氧血癥的 COPD患者，由于長期慢性缺氧、前額葉腦灌注明顯降低， 相應(yīng)腦區(qū)血流量下降，導(dǎo)致腦組織微觀結(jié)構(gòu)的損傷，如神經(jīng)元損害、軸突變性、炎性反應(yīng)等，進(jìn)一步導(dǎo)致了認(rèn)知功能障礙[15]，而缺氧對COPD患者認(rèn)知方面的影響，主要包括注意力、反應(yīng)速度以及執(zhí)行能力的下降[16]。在伴有高碳酸血癥的 COPD 患者中，認(rèn)知功能障礙主要集中在記憶力、注意力等方面，與語言及抽象思維能力無顯著相關(guān)性[17]。 目前高碳酸血癥對COPD患者認(rèn)知影響機(jī)制并不十分明確，尚需作進(jìn)一步探究。

本文經(jīng)多因素回歸分析表明，受教育程度、吸煙指數(shù)是 COPD患者產(chǎn)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，而性別、病程、年齡與患者認(rèn)知障礙的發(fā)生并無顯著的相關(guān)性。有研究表明，受教育程度會對患者在視覺空間、記憶能力等方面具有影響，而教育刺激患者神經(jīng)元儲備增多，也可以抵抗正常老年退化帶來的影響[18]。目前多數(shù)研究表明，吸煙指數(shù)是導(dǎo)致COPD發(fā)生的重要的風(fēng)險因素之一，其造成認(rèn)知功能障礙的機(jī)制并不十分明確，大腦皮層下血流動力學(xué)改變、炎癥細(xì)胞因子的釋放，都會造成神經(jīng)和突觸傳遞的障礙和神經(jīng)元的破壞，從而進(jìn)一步導(dǎo)致了認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，從本文結(jié)果可以看出COPD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險明顯增高，其病情嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能下降程度有關(guān)。 這種關(guān)系是由多因素、多機(jī)制協(xié)同產(chǎn)生的，具體分析還有待進(jìn)一步研究。從研究結(jié)果還可看出認(rèn)知功能退化和情感精神障礙已成為影響COPD患者生活質(zhì)量的重要因素。 因此，識別、評估和理解掌握COPD的認(rèn)知障礙特點(diǎn)，對我們更好地掌握疾病特點(diǎn)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重大的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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