肺癌合并肺結(jié)核的臨床特征分析

張君國 張雯 王買紅 許嬌 焦彥歌 秦亞偉 王關(guān)嵩

原發(fā)性支氣管肺癌、肺結(jié)核均為呼吸系統(tǒng)常見的疾病，兩病的患病率近年來均呈上升趨勢，嚴重危害人類的身體健康。肺癌合并肺結(jié)核也逐漸被臨床重視，但因兩病都有相似的非特征性表現(xiàn)，給臨床診斷帶來挑戰(zhàn)[1]。本文回顧性分析2013年1月至2016年12月收治的肺癌合并肺結(jié)核患者的臨床資料，并與肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)、病理類型、臨床分期等進行統(tǒng)計學(xué)分析比較。旨在探討肺癌合并肺結(jié)核患者的臨床特征，提高對這些患者的診治研究。

資料與方法

一、臨床資料

通過查詢病歷的方法收集2013年1月至2016年12月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院收治的42例肺癌合并肺結(jié)核患者作為觀察組(A組)。42例肺結(jié)核(B組)及42例原發(fā)性支氣管肺癌患者(C組)作為對照組。

二、研究方法

1. 診斷標準： 肺結(jié)核診斷標準：①痰涂片檢測出抗酸分枝桿菌；②支氣管肺泡灌洗液或支氣管鏡刷片檢測出抗酸分枝桿菌；③支氣管或肺組織病理證實結(jié)核病變，上述任意一種情況可確診；菌陰肺結(jié)核根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會 2001年制定的肺結(jié)核診斷標準[2]。A組，痰涂陽14例(33.33%)，病理確診8例(19.05%)，肺泡灌洗液或支氣管鏡刷片涂陽4例(9.52%)，痰涂陽+病理3例，涂陰13例(30.95%)。B組痰涂陽19例(45.24%)，肺泡灌洗液或支氣管鏡刷片涂陽4例(9.52%)，病理確診2例，痰涂陽+病理1例，灌洗液+病理確診1例，涂陰15例(35.7%)。

肺癌的診斷均根據(jù)細胞學(xué)和組織病理學(xué)作為確診依據(jù)，并根據(jù)第7版國際肺癌TNM分期標準進行臨床分期[3]。其中A組，支氣管鏡活檢確診20例(47.62%)，經(jīng)皮肺穿刺活檢15例(35.71%)，手術(shù)確診4例(9.52%)，外周淋巴結(jié)活檢2例，胸腔鏡1例。C組，支氣管鏡活檢確診13例(30.95%)，經(jīng)皮穿刺活檢13例(30.95%)，手術(shù)確診10例(23.81%)，外周淋巴結(jié)活檢6例(14.29%)。

2. 影像學(xué)表現(xiàn)分析： 由3名有經(jīng)驗的高年資放射科醫(yī)師共同閱片。將影像學(xué)表現(xiàn)分為：團塊影、結(jié)節(jié)+斑片影、團塊+斑片影、空洞影、團塊+空洞影、結(jié)節(jié)影、空洞+斑片影。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床資料

肺癌合并肺結(jié)核組(A組)，女8例，男34例，平均年齡(60.57±10.12)歲，已知有長期吸煙者18例，有陳舊性肺結(jié)核病史者4例。先診斷結(jié)核后確診肺癌6例(14.28%)，確診肺癌后發(fā)生肺結(jié)核者7例(16.7%)，同時診斷者29例(69%)。肺結(jié)核組(B組)，女10例，男32例，中位年齡(58.76±10.87)歲，已知有長期吸煙者15例，既往有糖尿病病史者8例。原發(fā)性支氣管肺癌組(C組)，女10例，男32例，中位年齡(58.26±11.34)歲，已知有長期吸煙者23例，見表1。

表1 肺癌合并肺結(jié)核組、肺結(jié)核組、肺癌組的一般資料[n(%)]

二、影像學(xué)表現(xiàn)

A組中，病變累計雙肺者12例，僅位于右側(cè)25例，僅位于左側(cè)5例；結(jié)核、肺癌發(fā)生于同一部位有24例(57.14%)，不同部位者有14例(33.33%)，4例未明確。以團塊影表現(xiàn)者18例(42.86%)，結(jié)節(jié)+斑片影12例(28.57%)，團塊+斑片影者4例，單純結(jié)節(jié)影2例，單純空洞表現(xiàn)2例，團塊+空洞者2例，混有空洞、斑片影2例。

B組中，病變多好發(fā)于上葉、下葉背段及后基底段，共28例(66.67%)，雙肺粟粒結(jié)節(jié)影8例(19.05%)，其它部位者6例。影像學(xué)為結(jié)節(jié)+斑片影20例(47.62%)，團塊影6例(14.29%)，空洞5例(11.90%)，結(jié)節(jié)影2例，團塊影伴空洞1例。

C組中，中央型肺癌11例(26.19%)，周圍型肺癌31例(73.81%)。以團塊影為主要影像特征31例(73.81%)，其中4例伴空洞發(fā)生；11例以結(jié)節(jié)影為主要特征(26.19%)，見表2。

三、病理類型

A組：腺癌13例(30.95%)，鱗狀細胞癌17例(40.48%)，腺鱗癌3例，小細胞4例，未明確病理類型4例，肉瘤樣癌1例。C組：腺癌23例(54.76%)，鱗狀細胞癌9例(21.43%)，小細胞6例(14.29%)，腺癌合并小細胞1例，肉瘤樣癌1例，未分化肉瘤1例，小細胞癌合并大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。

四、臨床分期

A組：臨床分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期8例，Ⅳ期23例，未進一步明確分期3例。C組：臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期6例，Ⅳ期24例，未進一步明確分期1例，見表3。

討 論

肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，已成為癌癥死亡的首要病因，且發(fā)病率仍在逐年增長[4]。肺結(jié)核仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，也是我國重點控制的主要疾病之一。我國2010年第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估計：我國結(jié)核病年發(fā)病例100萬，發(fā)病率78/100萬，菌陽患病率119/10萬[5]。1810年 Bayle首先報告1例肺結(jié)核并肺癌，自此兩病合并發(fā)生逐漸被臨床醫(yī)生所認識、重視。有研究報道肺結(jié)核患者肺癌的發(fā)生率是非結(jié)核人群的1.5～11倍[6,7]，而在肺癌患者中因腫瘤本身或放化療等治療引起的免疫抑制使肺結(jié)核發(fā)病率也明顯增高[8]。肺癌合并肺結(jié)核因其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征均缺乏特異性[9]，其誤診率高達54%[10]，可能延誤其后續(xù)治療，對患者生存預(yù)后均存在影響[9,11]。因此，分析歸納出肺癌合并肺結(jié)核患者的臨床特征對于疾病的診治有著重要意義。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺結(jié)核患者的平均年齡為(60.57±10.12)歲，男性居多(80.95%)，有吸煙史患者占42.8%。在Silva等[12]研究顯示24例肺癌合并肺結(jié)核，平均年齡為(62.8±10.6)歲，男性占58.3%。同樣，Yong等[13]研究顯示35例肺癌合并肺結(jié)核的患者年齡及性別特征與本研究類似。此外，本研究還將肺癌合并肺結(jié)核組與肺癌組、肺結(jié)核組的人口學(xué)特征進行了比較，發(fā)現(xiàn)三組患者的年齡、性別、吸煙情況等并無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可知，僅人口學(xué)特征對三組患者的鑒別診斷意義不大，并有研究報道了肺癌與肺結(jié)核患者的癥狀、體征也無顯著差異[14]，因而患者的影像學(xué)特征、病理分型等特征對診治顯得更為重要[15]。

表2 肺癌合并肺結(jié)核組、肺結(jié)核組、肺癌組的影像學(xué)表現(xiàn)[n(%)]

表3 肺癌合并肺結(jié)核組、肺癌組的肺癌病理類型及臨床分期[n(%)]

本研究中，肺癌合并肺結(jié)核組肺癌、肺結(jié)核發(fā)生于同一部位有24例(57.14%)，不同部位者有14例(33.33%)，與夏廣榮等[16]報道的98例肺癌合并肺結(jié)核患者中病灶位于同一肺葉者65例(66.3%)、唐洪翠等[17]報道的80例肺癌合并肺結(jié)核患者中病灶位于同一肺葉者38例(47.5%)的統(tǒng)計報告基本一致。影像學(xué)上以團塊影、結(jié)節(jié)+斑片影為主要表現(xiàn)，占71.43%，同時合并空洞等影像特征。肺結(jié)核組以結(jié)節(jié)+斑片影為主；肺癌組以團塊影為主，部分合并空洞。由此可知，肺癌合并肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)?；煊袃刹〕Ｒ姷挠跋裉卣?，與呂巖等[18]報道一致，在影像診斷時，需拓寬思路，警惕一元論思維導(dǎo)致誤診可能。

本文進一步比較了肺癌合并肺結(jié)核患者與原發(fā)性支氣管肺癌患者的吸煙情況、病理類型及診斷時的臨床分期。與原發(fā)性支氣管肺癌患者一樣，肺癌合并肺結(jié)核患者有較高的吸煙率，且在診斷時多為Ⅳ期，并沒有因為合并結(jié)核而更早發(fā)現(xiàn)。與原發(fā)性支氣管肺癌患者的病理類型以腺癌為主、鱗狀細胞癌其次[17]不同，本研究發(fā)現(xiàn)肺癌合并肺結(jié)核患者病理類型以鱗狀細胞癌更為常見(占40.48%)，腺癌其次(占30.95%)。Silva等[12]研究發(fā)現(xiàn)在肺結(jié)核合并肺癌的患者中鱗狀細胞癌占56.9%，腺癌29.3%。Zhou等[19]報道在64例肺癌合并肺結(jié)核的患者中，33例為鱗狀細胞癌，占51.6%。此外，鄭小燕等[9]的研究也有類似結(jié)果，與本研究結(jié)果基本一致。

研究報道結(jié)核感染所引起的慢性炎癥可通過肺組織重塑、經(jīng)典分化通路激活，導(dǎo)致鱗狀上皮細胞化生，使最終進展為鱗狀細胞癌成為可能，這也支持了本研究的結(jié)果[20]。在肺癌患者中因腫瘤本身或放化療等引起的免疫抑制增加了合并肺結(jié)核的風(fēng)險，而該風(fēng)險的增加與肺癌的病理類型無關(guān)，故其他病理類型的肺癌患者仍可合并肺結(jié)核[8]。本研究樣本量有限，仍需大樣本的研究進一步證實，并應(yīng)將肺癌與肺結(jié)核發(fā)病的先后順序納入分組因素，進一步分析比較兩亞組間病理類型有無差異。

綜上所述，在非小細胞肺癌，特別是鱗狀細胞肺癌的老年男性患者，若影像學(xué)表現(xiàn)除團塊影外，合并有結(jié)節(jié)、斑片影，需警惕肺癌合并肺結(jié)核可能，盡可能減少誤診、漏診率，從而改善患者的預(yù)后。

參 考 文 獻

1 黃麥玲, 馬麗萍. 肺結(jié)核合并肺癌的臨床研究進展[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(3): 523-525.

2 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會. 肺結(jié)核診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24(2): 70-74.

3 葉波, 趙珩. 第八版國際肺癌TNM分期修訂稿解讀[J]. 中國肺癌雜志, 2016, 19(6): 337-342.

4 Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

5 王黎霞, 成詩明, 陳明亭, 等. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J]. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

6 Yu YH, Liao CC, Hsu WH, et al. Increased lung cancer risk among patients with pulmonary tuberculosis: a population cohort study[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(1): 32-37.

7 Jian ZH, Huang JY, Ko PC, et al. The impact of coexisting pulmonary diseases on survival of patients with lung adenocarcinoma: a strobe-compliant article[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(4): e443.

8 Kim HR, Hwang SS, Ro YK, et al. Solid-organ malignancy as a risk factor for tuberculosis.[J]. Respirology, 2008, 13(3): 413-419.

9 鄭小燕, 萬春疆. 肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床特點及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析[J]. 實用癌癥雜志, 2017, 32(4): 590-592.

10 林剛, 張安慶, 董正. 老年肺結(jié)核與肺癌并存患者的外科治療[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000, 23(9): 555-565.

11 Huang JY, Jian ZH, Ndi Nfor O, et al. The impact of coexisting asthma, chronic obstructive pulmonary disease and tuberculosis on survival in patients with lung squamous cell carcinoma[J]. PLoS One, 2015,10(7): e0133367.

12 Silva DR, Valentini DF Jr, Müller AM, et al. Pulmonary tuberculosis and lung cancer: simultaneous and sequential occurrence[J]. J Bras Pneumol, 2013, 39(4): 484-489.

13 Yong SJ, Lee M, Lee WY, at el. The characteristics of active pulmonary tuberculosis in lung cancer patients: topic: pulmonology[J]. J Thorac Oncol, 2016 ,11(11S): S279-S280.

14 張蕾, 趙微微, 王春麗. 肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者臨床特征的研究現(xiàn)狀[J]. 中國防癆雜志, 2017, 39(4): 420-423.

15 商明群. 肺結(jié)核合并肺癌的臨床特點及影像學(xué)檢查在其診斷中的應(yīng)用價值[J]. 實用癌癥雜志, 2016, 31(12): 1987-1989.

16 夏廣榮, 劉桂梅, 靳國華. 肺癌合并肺結(jié)核98例臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014,(9): 1357-1358.

17 唐洪翠. 肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床特征及生存狀況研究[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2015, (12): 1757-1758.

18 呂巖, 謝汝明, 周新華, 等. 肺結(jié)核與肺癌并存的CT影像研究[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2013, 47(1): 8-12.

19 Zhou Y, Cui Z, Xiao X, et al. The presence of old pulmonary tuberculosis is an independent prognostic factor for squamous cell lung cancer survival[J]. J Cardiothorac Surg, 2013, 8(1): 123.

20 劉晶, 王朝霞. 慢性炎癥與肺癌發(fā)病關(guān)系的進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(8): 603-605.