護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別知信行量表的編制及信效度檢驗(yàn)

龍?jiān)?，費(fèi)秀英，龍金環(huán)，劉冰

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院 婦科，廣東 深圳 518000；2. 廣東省肇慶市結(jié)核病防治所 呼吸科，廣東 肇慶 562600)

自2007年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布《中國患者安全目標(biāo)》以來，“正確識(shí)別患者”一直列入首位[1-3]，足見其重要性。目前各級(jí)醫(yī)院因患者身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良事件仍屢見不鮮，事發(fā)后很多管理者常把不良事件的發(fā)生歸結(jié)到制度或流程上的不完善，而忽視了人的因素，包括護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)安全意識(shí)、責(zé)任心、執(zhí)行力以及識(shí)別患者身份的認(rèn)知度等。因此，在臨床實(shí)踐中提高護(hù)理人員對(duì)患者身份識(shí)別認(rèn)知度迫在眉睫。查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)研究[4-5]報(bào)道著重于不同的患者身份識(shí)別方法在臨床中的運(yùn)用，而關(guān)于護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別知信行現(xiàn)狀及其影響因素的量性研究鮮見報(bào)道。因此，本研究參考健康相關(guān)行為的“知-信-行”[6-7](knowledge, attitude, practice, KAP)理論模式的認(rèn)知理念，編制了護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別知信行量表，對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，以期對(duì)未來的相關(guān)研究提高可靠測(cè)量依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1.1 擬定量表草案 本研究以KAP理論[6-7]為基礎(chǔ)，并參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[1,8-9]以及在現(xiàn)有管理制度的框架上選擇與護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知、態(tài)度、行為條目，形成護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知、態(tài)度、行為量表草案。草案包括知識(shí)(11個(gè)條目)、態(tài)度(6個(gè)條目)、行為(12個(gè)條目)3個(gè)維度。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表的總分為3個(gè)維度所有條目得分總和；知識(shí)維度分值越高表明護(hù)士的對(duì)患者身份識(shí)別知識(shí)掌握得越好；態(tài)度維度得分越高說明護(hù)士在臨床中進(jìn)行患者身份識(shí)別的態(tài)度越積極；行為維度得分越高說明護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別實(shí)踐程度越好。

1.1.2 形成初測(cè)量表 采用兩輪專家函詢對(duì)初測(cè)量表的內(nèi)容進(jìn)行修訂。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：副高及以上職稱；10年及以上護(hù)理管理及臨床工作經(jīng)驗(yàn)；本科及以上學(xué)歷；對(duì)本研究有較高的積極性。本研究共選取9名來自廣州、上海、南昌、深圳等地5所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理管理、量表編制等方面的專家為研究對(duì)象。其中，護(hù)理管理專家6名，臨床護(hù)理專家2名，統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1名；正高級(jí)職稱 4名，副高級(jí)職稱5 名；碩士7名，本科2名；年齡為38～55歲，平均(45.22±5.61)歲；從事相關(guān)專業(yè)年限為12～33年，平均(22.89±6.09) 年；護(hù)理部主任3名，護(hù)理部副主任2名，護(hù)士長1名，專科護(hù)士2名，統(tǒng)計(jì)學(xué)老師1名。

第1輪由專家對(duì)初步形成的護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知、態(tài)度、行為量表內(nèi)容進(jìn)行修改處理，附增加、修改、刪除內(nèi)容。由專家依據(jù)各條目與所測(cè)維度的相關(guān)性分別進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)附有專家修改欄。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常不相關(guān)”到“非常相關(guān)”分別計(jì)為1～4分。采用電話聯(lián)系、現(xiàn)場(chǎng)咨詢、發(fā)電子郵件的咨詢方式請(qǐng)專家對(duì)量表?xiàng)l目池進(jìn)行評(píng)判。對(duì)第1輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)條目水平計(jì)算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity, I-CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity, S-CVI)，對(duì)I-CVI≥0.78的條目予以保留[10]。結(jié)合專家意見和課題組評(píng)議后進(jìn)行條目修改，形成第2輪專家咨詢表，再次咨詢。經(jīng)過2輪專家咨詢結(jié)果并結(jié)合專業(yè)判斷，對(duì)I-CVI<0.78 的條目予以刪除或修改。

1.1.3 預(yù)調(diào)查 2017年1-3月，采用方便抽樣法選取深圳市某三級(jí)甲等醫(yī)院30名護(hù)士作為測(cè)試對(duì)象。調(diào)查過程中，密切觀察受試者的反應(yīng)，判斷受試者對(duì)條目理解的難易程度，并標(biāo)記出條目中表述欠清晰準(zhǔn)確的詞句。問卷完成時(shí)間為10 min左右，2周后復(fù)測(cè)1次。

1.1.4 正式調(diào)查 2017年4-10月，采用分層抽樣法選取深圳市3所三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。按照職稱及科室比例進(jìn)行分層抽樣，其中護(hù)士、護(hù)師與主管護(hù)師的比例按3∶2∶1，每個(gè)科室調(diào)查10～15名護(hù)士，每所醫(yī)院隨機(jī)抽取10～15個(gè)科室，共抽取350名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)甲等醫(yī)院在崗護(hù)士；參加臨床護(hù)理工作1年以上，且持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)假、哺乳假、病假、輪科護(hù)士；有精神疾病、心理障礙，目前正在服用抗精神病方面藥物的護(hù)士；其他原因3個(gè)月不在崗的護(hù)士。共納入328名護(hù)士，其中男16名(4.9%)、女312名(95.1%)；年齡24～44歲，平均(29.18±5.72)歲；24～30歲189名(57.6%)，31～40歲125 名(38.1%)，41～45歲14 名(4.3%)；護(hù)士122 名(37.2%)、護(hù)師149名(45.4%)、主管護(hù)師及以上 57 名(17.4%)；工齡：1～32年，平均(10.24±2.73)年，其中1～5年156名(47.6%)、6～10年108名(32.9%)、11～20年52名(15.9%)、21年以上12名(3.6%)；大專123名(37.5%)、本科198名(60.4%)、碩士7名(2.1%)。

1.2 資料收集方法 量表由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放，由調(diào)查人員向護(hù)士說明調(diào)查目的、量表包含幾個(gè)維度和條目，每個(gè)條目賦值代表意義，采用不記名的方式；量表填寫完畢后，當(dāng)場(chǎng)檢查量表是否有漏填、填錯(cuò)并經(jīng)核實(shí)后將其補(bǔ)充并糾正。共發(fā)放量表350份，回收有效量表328份，量表的有效回收率為93.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0與AMOS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與處理。在量表的預(yù)調(diào)查階段，通過臨界比值法、相關(guān)性分析、探索性因子分析和內(nèi)部一致性分析篩選量表?xiàng)l目。正式測(cè)試階段，采用項(xiàng)目分析、相關(guān)性分析、內(nèi)在一致性信度分析、共同性分析等統(tǒng)計(jì)方法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選及信、效度分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。條目與總分的相關(guān)性：若相關(guān)系數(shù)<0.4，則刪除該條目[11]；條目之間的相關(guān)性：若2個(gè)條目相關(guān)系數(shù)>0.6，則刪除重要性較低的條目[11]。內(nèi)在一致性信度：如量表中任一條目去除后Cronbach’s α 系數(shù)有較大上升，就去除該條目，反之則保留[12]。共同性：若量表中條目的共同性<0.7，則刪除該條目[12]。因子載荷量：刪除因子載荷量<0.4 的條目[13]。在以上刪除標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到任意3種，則刪除該條目[14]。通過重測(cè)信度、分半信度、Cronbach’s α 系數(shù)評(píng)價(jià)量表的信度，采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和因子分析評(píng)價(jià)量表的效度。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 2輪專家咨詢表均發(fā)放9份，回收有效咨詢表9份，有效回收率均為100%，說明專家的積極性高。專家權(quán)威程度系數(shù)為0.85～0.93，均大于0.7[15]，提示專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可靠性強(qiáng)。第1輪專家咨詢：知識(shí)維度修改3個(gè)條目，行為維度增加3個(gè)條目，態(tài)度維度增加1個(gè)條目。第2輪專家函詢：行為維度合并1個(gè)條目，增加1個(gè)條目。經(jīng)過2輪專家咨詢，專家意見趨于統(tǒng)一。經(jīng)過專家修訂及預(yù)調(diào)查后，最終形成問卷的全部內(nèi)容，見表1。

表1 護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別知信行量表

2.2 量表的項(xiàng)目分析 采用極端組法對(duì)條目的鑒別度進(jìn)行檢驗(yàn)：(1)按照量表總分排序，分別取前27%和后27%的受試者組成高分組和低分組；(2)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)求出每個(gè)條目的臨界比或決斷值(critical ratio,CR)；(3) 知識(shí)、態(tài)度、行為量表各條目t為91.34～205.56，各條目均達(dá)到顯著性水平(P<0.05)，故進(jìn)入下一步的因素分析。

2.3 量表的效度

2.3.1 內(nèi)容效度 問卷形成后9位咨詢專家對(duì)29個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判，其中27個(gè)指標(biāo)有8位專家全部持肯定態(tài)度，根據(jù)相應(yīng)公式計(jì)算出評(píng)價(jià)S-CVI為0.962,各個(gè)條目的I-CVI為0.89～1.0；相關(guān)系數(shù)為0.685～0.835。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 采用相關(guān)分析法對(duì)量表結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)(r1)為0.802～0.949，所有條目相關(guān)系數(shù)均>0.4 ；條目間的相關(guān)系數(shù)(r2)為0.663～0.908，所有條目相關(guān)系數(shù)均>0.6 ；各條目共同性為0.837～0.953，共同性均大于>0.7 。采用因子分析法對(duì)量表的結(jié)構(gòu)效度再次進(jìn)行檢驗(yàn)。首先，根據(jù)本研究328例樣本的數(shù)據(jù)，得到取樣適切性量數(shù)((Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy,KMO)值為0.969，Bartlett球形檢驗(yàn)值為16489.348(df=406，P<0.001)，說明該量表結(jié)構(gòu)效度良好，該數(shù)據(jù)適合進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。然后對(duì)量表進(jìn)行因子分析，采用Amos軟件，運(yùn)用極大似然法 (the method of maximum likelihood)對(duì)量表的因子分析結(jié)果模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。本量表模型的擬合指數(shù)為：χ2=1336.419，χ2/df=3.573，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.089 ，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)=0.914，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index，GFI)=0.786，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit index, AGFI)=0.752，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fitt index,NFI)=0.885，增量擬合指數(shù)(incremental fit index ，IFI)=0.914。各因子之間的相關(guān)系數(shù)均大于0.5，CFI、IFI達(dá)到了理想值水平，χ2/df、RMSEA、NFI達(dá)到了可接受值水平，GFI、AGFI接近于可接受值水平。具體因子載荷量見表2，量表的模型擬合指標(biāo)，見表3和圖1。

2.4 量表的信度 采用內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)量表信度。該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.992；分半信度為0.984；重測(cè)信度的總Cronbach’s α系數(shù)為0.961；3個(gè)一級(jí)指標(biāo)知識(shí)、態(tài)度、行為的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.976、0.975、0.981，說明該量表內(nèi)在一致性程度高，具有較高的穩(wěn)定性及結(jié)果的可靠性。

3 討論

3.1 量表?xiàng)l目的必要性、可靠性、全面性分析 經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5，8-9,16-17]多見對(duì)患者身份識(shí)別的方法、流程等方面的研究報(bào)道，而關(guān)于護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知度及其影響因素的量性研究較少[4-5]。故本研究研制護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知、態(tài)度、行為量表具有必要性。量表?xiàng)l目的篩選是保證高質(zhì)量問卷的前提，本研究中采用了項(xiàng)目分析、因子分析、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach’s α系數(shù)、信度、效度分析，盡量避免單一方法，造成條目偏差，以保證條目的代表性和一致性，保證量表設(shè)計(jì)中條目的可靠性。本量表以KAP模式[6-7]為基礎(chǔ)，其為量表的科學(xué)性提供了可靠的理論依據(jù)，同時(shí)通過文獻(xiàn)回顧[8-9]、相關(guān)指南[1]以及在現(xiàn)有管理制度的框架上編制，條目來源豐富、知識(shí)全面。

表2 量表各條目在相應(yīng)公因子上的載荷量

表3 護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別知信行量表的驗(yàn)證性因子分析擬合度指標(biāo)(n=328)

圖1 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

3.2 量表的信、效度分析

3.2.1 信度分析 量表的信度檢測(cè)有助于了解其可靠性和有效性，是研究者對(duì)相同或相似的群體進(jìn)行不同的測(cè)量，所得結(jié)果相一致，指標(biāo)越接近于1越好，0.9以上認(rèn)為很好，0.7以上為好，低于0.4為差。量表的信度包括內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度和分半信度反映。本研究內(nèi)部一致性信度，總的Cronbach’s α系數(shù)為0.992 ；重測(cè)信度：總Cronbach’s α系數(shù)0.961；總的分半信度是0.984，說明該量表穩(wěn)定性較高[9]。護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別3個(gè)一級(jí)指標(biāo)知識(shí)、態(tài)度、行為Cronbach’s α系數(shù)分別是為0.976、0.975、0.981 ，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于信度接受程度，說明本問卷信度很好。

3.2.2 效度分析 效度分析反映測(cè)評(píng)工具的有效性和正確性，有助于了解測(cè)量值與真實(shí)值間的接近程度。本研究采用內(nèi)容效度作為效度評(píng)價(jià)的量化指標(biāo)[17-18]，內(nèi)容效度越高表示該條目的代表性越好， 越適合作為問卷的條目，通常內(nèi)容效度>0.78表示內(nèi)容效度較好，而本量表的內(nèi)容效度為0.955，各條目的內(nèi)容效度為0.857～1.000，證明本量表具有良好的的內(nèi)容效度。采用因子分析法進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)對(duì)量表的結(jié)構(gòu)效度再次進(jìn)行檢驗(yàn)，KMO值為0.969，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為16489.348(df=406，P<0.001)，說明該量表結(jié)構(gòu)效度良好。 相關(guān)性分析是檢測(cè)各條目與量表的相關(guān)程度，本研究中各條目與量表的相關(guān)系數(shù)為0.400～0.763，表明各條目與量表呈較強(qiáng)相關(guān)性。驗(yàn)證性因子分析測(cè)試一個(gè)因子與相對(duì)應(yīng)的測(cè)度項(xiàng)之間的關(guān)系是否符合研究者所設(shè)計(jì)的理論關(guān)系，主要檢驗(yàn)建構(gòu)效度的適切性與真實(shí)性[19]。驗(yàn)證性因子分析以特定的理論或概念框架作為基礎(chǔ)，用于檢驗(yàn)一組測(cè)量變量(觀察值或條目)與一組可以解釋測(cè)量變量(因子或測(cè)量概念)的關(guān)系，借助于數(shù)學(xué)程序來確認(rèn)評(píng)估該理論觀點(diǎn)所導(dǎo)出的計(jì)量模型(因子結(jié)構(gòu))是否適當(dāng)、合理。本研究采用驗(yàn)證性分析來檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?，從而保證了量表結(jié)構(gòu)的合理性，測(cè)量內(nèi)容的確定性、穩(wěn)定性和可靠性。本量表擬合指數(shù)、各因子相關(guān)性均達(dá)到測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，說明該量表因子模型與數(shù)據(jù)之間具有很好的匹配性，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 量表的可行性和局限性 本研究嚴(yán)格遵守量表編制的原則及步驟，編制了護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知、態(tài)度、行為量表，運(yùn)用6種方法來篩選條目，從而對(duì)條目的取舍作出可靠、穩(wěn)定的選擇，保證了條目篩選的合理性及科學(xué)性，經(jīng)檢驗(yàn)信、效度在可接受的范圍內(nèi)，可以用來評(píng)估護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的認(rèn)知、信念及行為狀況，可作為相關(guān)研究的測(cè)量工具。但本研究所選擇的樣本來自于深圳市3所醫(yī)院，調(diào)查樣本量較少，調(diào)查范圍較局限，今后的研究還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行測(cè)試；且樣本量的選取采用便利抽樣法，非隨機(jī)抽樣，故樣本的代表性還需要提高。未來的研究中應(yīng)對(duì)此進(jìn)行完善，在更廣泛的人群中進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信、效度。

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