居家(養(yǎng)護(hù))老年人跌倒干預(yù)指南

北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會

老年人跌倒發(fā)生率高，后果嚴(yán)重。在世界范圍內(nèi)，跌倒都是老年人傷殘、失能和死亡的重要原因。根據(jù)美國國家疾控中心報告顯示，跌倒是老年人受傷致死的首要原因，在美國每年約有30%的65歲及以上老年人發(fā)生跌倒，80歲及以上的老年人跌倒率為50%，并且大部分跌倒發(fā)生于老年人家中。隨著中國老年人口比例的上升，老年人的跌倒問題越來越引起全社會的關(guān)注。跌倒是60歲及以上老年人最常見的傷害類型。2014年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上老年人的跌倒死亡率為50.02/10萬，且隨著年齡的增長跌倒死亡率呈急劇上升趨勢，跌倒死亡是65歲以上老年人群因傷害致死的第一位死因。

老年人跌倒給老年人自身、家庭以及社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。目前，我國社會已步入“快速老齡化”階段的高峰期。老年人居家養(yǎng)護(hù)可節(jié)省成本、降低花費(fèi)、減少養(yǎng)老資源消耗，老年人也更愿意留在自己熟悉的居家環(huán)境中進(jìn)行養(yǎng)老。國內(nèi)多項調(diào)查研究均顯示，老年人跌倒多數(shù)發(fā)生在家中，因此對于居家養(yǎng)護(hù)的老年人開展有效的跌倒干預(yù)，具有重要的社會意義。

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會跌倒綜合評估與干預(yù)專業(yè)學(xué)組根據(jù)中國老年人跌倒的流行狀況、危險因素以及在國內(nèi)多個省、市、縣開展老年人跌倒干預(yù)試點(diǎn)的經(jīng)驗總結(jié)，為了減少居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒的次數(shù)，減輕居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒所致的傷害程度，特制定此居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒干預(yù)指南。該指南的專家組包括原衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》編寫組成員，以及在老年人跌倒的干預(yù)方面具有豐富知識和經(jīng)驗的新成員。

1.術(shù)語和定義

1.1 跌倒 是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類(ICD-10)對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：①從一個平面至另一個平面的跌落；②同一平面的跌倒。

1.2 老年人 年齡在60周歲及以上者。

1.3 居家養(yǎng)護(hù)者 居家養(yǎng)護(hù)者主要分為兩類:①家庭養(yǎng)護(hù)者：是指在家里為老年人提供免費(fèi)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的老伴、兒女或者親戚、朋友等，這類人員屬于非正式養(yǎng)護(hù)者。②專業(yè)養(yǎng)護(hù)者：是指社區(qū)專業(yè)養(yǎng)護(hù)人員(即政府為社區(qū)購買的養(yǎng)老服務(wù)人員或者社區(qū)、老年人家屬自己雇傭的養(yǎng)護(hù)老年人的家政服務(wù)人員)，包括上門或者在社區(qū)老年活動中心、托老所、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)老年人日常起居的服務(wù)人員和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，他們屬于正式養(yǎng)護(hù)者，有一定的專業(yè)技能。

1.4 老年人的居家養(yǎng)護(hù) 由政府主導(dǎo)，依托社區(qū)和社會力量，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式。

1.5 居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu) 經(jīng)合法登記為居家老年人提供服務(wù)的各類組織。

2.居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒的危險因素

居家養(yǎng)護(hù)的老年人跌倒是由多種因素造成的，即包括內(nèi)在的危險因素，也包括外在的危險因素。內(nèi)在的危險因素體現(xiàn)了老年人跌倒的易感性，包括老年人退行性變的生理因素、病理因素、藥物因素、心理因素等；外在的危險因素主要體現(xiàn)了老年人跌倒的機(jī)會性，包括各種潛在的環(huán)境因素及社會因素。

2.1 內(nèi)在危險因素

2.1.1 生理因素：隨著年齡的增長，老年人維持肌肉骨骼運(yùn)動系統(tǒng)的生理功能均有減退，造成步態(tài)的協(xié)調(diào)性下降，平衡能力降低以及肌肉力量減弱,導(dǎo)致跌倒的危險性增加。老年人在視覺、聽覺、前庭功能、觸覺及本體感覺方面都有下降,判斷外界環(huán)境的能力減弱，也增加了跌倒的風(fēng)險。老年人出現(xiàn)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的退變，導(dǎo)致對比感覺降低、軀體感覺減弱、反應(yīng)時間延長、平衡功能受損等，增加跌倒的危險性。女性跌倒的發(fā)生率高于男性。

2.1.2 病理因素：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變、心血管疾病、影響視力的眼部疾病、足部疾病、感染、肺炎、貧血、泌尿系統(tǒng)疾病、運(yùn)動損害等。與患一種慢性疾病的老年人相比，患有多種慢性疾病者發(fā)生跌倒的危險性更高。癡呆或者精神病患者跌倒的風(fēng)險性尤其高。

2.1.3 藥物因素：藥物因素也是導(dǎo)致老年人跌倒的重要原因。是否服藥、藥物的劑量，以及復(fù)方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒。

藥物因素與老年人跌倒的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度表

2.1.4 心理因素：自信心和跌倒時的情緒是影響老年人跌倒的重要心理因素。沮喪、焦慮可能會削弱老年人的注意力，導(dǎo)致對周邊環(huán)境危險因素的感知力減弱，反應(yīng)能力下降，增加跌倒的機(jī)會。跌倒可反復(fù)發(fā)生，既往跌倒史大大增加跌倒發(fā)生的風(fēng)險。

2.2 外在危險因素

2.2.1 環(huán)境因素：居室中照明不足, 不合適的家具高度和擺放位置，日常用品擺放不當(dāng)，光滑的室內(nèi)地面, 衛(wèi)生間沒有扶攔、把手、濕滑等都可能增加跌倒的危險。室外環(huán)境中的路面不平、燈光昏暗、路面濕滑、擁擠等都可能引起老年人跌倒。不合適的鞋子和行走輔助工具的使用也會使跌倒的危險性增加。

2.2.2 社會因素：是否獨(dú)居以及與社會的交往和聯(lián)系程度都會影響居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒的發(fā)生率。

3.居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒風(fēng)險的評估

所有居家養(yǎng)護(hù)的老年人都需要進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，尤其是有跌倒史的老年人。

3.1 既往病史 ①跌倒史：有無跌倒史，有無害怕跌倒的心理，跌倒發(fā)生的時間、地點(diǎn)和環(huán)境情況，跌倒發(fā)生時的癥狀、有無損傷及其他結(jié)果。②疾病史：所有的疾病史，尤其關(guān)注有否帕金森病、卒中、心臟病、癡呆、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病和視力障礙等疾病。③藥物服用情況：對老年人的用藥情況進(jìn)行評估，尤其關(guān)注與跌倒有關(guān)的藥物服用。

3.2 體格檢查 ①評估日常生活能力。②評估步態(tài)、平衡能力和下肢肌肉力量。③評估視覺、聽覺和認(rèn)知功能。④評估血壓，有無直立性低血壓。

3.3 環(huán)境評估 進(jìn)行家居環(huán)境危險因素評估。盡管跌倒受到多因素交互作用，但證據(jù)表明對居家環(huán)境進(jìn)行評估和改善，消除環(huán)境中的危險因素，使環(huán)境和老年人能力相匹配，對于跌倒高危風(fēng)險的老年人干預(yù)非常重要。建議使用家庭危險因素評估工具(home fall hazards assessments，HFHA)進(jìn)行評估。

3.4 其他 調(diào)查老年人是否獨(dú)居，及其與社會的交往和聯(lián)系程度。

4.居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒干預(yù)措施

4.1 居家養(yǎng)護(hù)老年人的自我干預(yù) ①采用跌倒風(fēng)險評估工具自我評估,了解自己跌倒的風(fēng)險級別。②技能學(xué)習(xí)：加強(qiáng)防跌倒知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)防跌倒的意識。③堅持鍛煉：需進(jìn)行整合了平衡、肌力及步態(tài)項目的鍛煉，靈活性和耐力的訓(xùn)練也需進(jìn)行。適合老年人的運(yùn)動包括太極拳、散步、八段錦、跳舞等。運(yùn)動要適度。④合理用藥：按醫(yī)囑服藥。所有的藥物均需重新評估，盡量減少個人用藥的數(shù)量和劑量。精神類藥物(包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗抑郁藥)應(yīng)減量甚至停用。⑤加強(qiáng)膳食營養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，防治骨質(zhì)疏松。⑥衣服要合身寬松，鞋子要低跟和防滑。⑦輔助工具：選擇適當(dāng)?shù)男凶?、視力、聽力輔助工具。⑧熟悉社區(qū)及家庭內(nèi)部的生活環(huán)境。⑨調(diào)整不良的生活方式，減少跌倒隱患。⑩保持健康、樂觀的心理狀態(tài)。

4.2 居家養(yǎng)護(hù)者的干預(yù)措施

4.2.1 家庭養(yǎng)護(hù)者：①根據(jù)個人情況接受專業(yè)的居家老年人跌倒干預(yù)的養(yǎng)護(hù)培訓(xùn)。②采用居家危險因素評估工具評估家庭環(huán)境風(fēng)險。③根據(jù)家庭環(huán)境風(fēng)險評估結(jié)果改善居室環(huán)境，消除環(huán)境隱患。④對老年人進(jìn)行良好的日常生活護(hù)理，老年人如廁、淋浴時重點(diǎn)看護(hù)。⑤給老年人創(chuàng)造和諧快樂的生活狀態(tài)，盡量減少老年人的不良情緒。⑥幫助老年人選擇選擇適當(dāng)?shù)男凶?、視力、聽力輔助工具。⑦熟悉老年人服用的每種藥物的作用、副作用和服用方法，嚴(yán)格按醫(yī)囑輔助老年人用藥。

4.2.2 專業(yè)養(yǎng)護(hù)者

4.2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)護(hù)人員:①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒干預(yù)的知識和技能培訓(xùn)，定期考核。②加強(qiáng)對老年人預(yù)防跌倒的知識和技能的宣傳和培訓(xùn)。③加強(qiáng)針對老年人家庭養(yǎng)護(hù)者的養(yǎng)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)，對養(yǎng)護(hù)環(huán)境改造提供指導(dǎo)。④做好對居家養(yǎng)護(hù)老年人跌倒風(fēng)險的評估和評級工作，定期上門開展老年人居家環(huán)境評估和干預(yù)。⑤積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居家養(yǎng)護(hù)老年人提供綜合、連續(xù)、協(xié)同、規(guī)范的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。⑥關(guān)注社區(qū)公共環(huán)境的安全，督促物業(yè)及相關(guān)部門及時消除社區(qū)內(nèi)可能導(dǎo)致老年人跌倒的環(huán)境危險因素。

4.2.2.2 居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與家政服務(wù)人員:①居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與家政服務(wù)人員應(yīng)具有合法的從業(yè)資質(zhì)。對發(fā)生虐待老年人行為的家政服務(wù)人員應(yīng)終止其從業(yè)資格。對發(fā)生虐待老年人事件的居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)予以懲罰，嚴(yán)重者應(yīng)取消其經(jīng)營資格。②居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有合法的經(jīng)營資質(zhì)，具有相關(guān)資質(zhì)證書。③居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需定期組織管理人員和服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并接受主管單位的審核與檢查。④家政服務(wù)人員應(yīng)定期接受居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的老年人養(yǎng)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)與考核，對于考核不合格的家政服務(wù)人員應(yīng)停止工作或吊銷從業(yè)資格。⑤家政服務(wù)人員對老年人進(jìn)行良好的日常生活護(hù)理，老年人如廁、淋浴時重點(diǎn)看護(hù)。⑥給老年人創(chuàng)造和諧快樂的生活狀態(tài)，盡量減少老年人的不良情緒。⑦熟悉老年人服用的每種藥物的作用、副作用和服用方法，嚴(yán)格按醫(yī)囑輔助老年人用藥。

編寫專家成員(單位):史曉紅(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心)、楊澤(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心)、呂澤平(國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)、胡才友(廣西江濱醫(yī)院)、段蕾蕾(中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心)、陳崢(北京老年醫(yī)院)、宋岳濤(北京老年醫(yī)院)、張毓洪(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

參 考 文 獻(xiàn)

1 Panel on Prevention of Falls in Older Persons.American Geriatrics Society and British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons[J].J Am Geriatr Soc，2011，59：148-157.

2 Phelan EA，Mahoney JE，Voit JC，et al.Assessment and management of fall risk in primary care settings[J]. Med Clin North Am，2015，99(2): 281-293.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部. 傷害干預(yù)系列技術(shù)指南—老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南[R]. 2011.

4 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心. 全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集 (2014)[M]. 北京：科學(xué)普及出版社，2015：62.

5 趙鳴， 王浩，羅央努，等. 社區(qū)老年人跌倒發(fā)生情況及家庭環(huán)境危險因素分析[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，29(9):888-891.

6 于普林，覃朝暉. 老年人跌倒及預(yù)防[M].北京：華齡出版社，2005.

7 于普林，覃朝暉，吳迪，等. 北京城市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率的調(diào)查[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2006，25(4)：305-308.

8 楊澤，單鳴華，徐冰，等. 失能老年人居家養(yǎng)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)專家共識(草案)[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2017，15(4):3-7.

9 夏慶華，胡嘉，周鵬，等. 老年人在家中跌倒的流行病學(xué)特征及其危險因素研究[J]. 中華疾病控制雜志，2013，17(10):865-867.

10 宋岳濤 主編. 老年綜合評估[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

11 世界衛(wèi)生組織.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10.(第10次修訂本)[M].第2版. 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

12 馬曉雯，杜佳敏，謝紅. 基于居家養(yǎng)老服務(wù)的適老化改造研究進(jìn)展[J]. 中國護(hù)理管理 2016，16(12)：1708-1712.

13 李茜，張慶軍，張嵐. 2016年湖北省傷害監(jiān)測點(diǎn)老年跌倒/墜落病例特征分析[J]. 傷害醫(yī)學(xué)(電子版)，2017，6(3)：41-46.

14 耳玉亮，段蕾蕾，葉鵬鵬等. 2014年全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)老年跌倒/墜落病例特征分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2016，37(1)：24-28.

15 段春波，周白瑜，于普林. 2010年版美國老年人跌倒預(yù)防指南要點(diǎn)解析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(7)：689-691.

16 陳崢 主編. 老年綜合征管理指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)學(xué)大學(xué)出版社，2010.