常見關(guān)節(jié)炎的鑒別及初步處理

孫 超，郭惠芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河北 石家莊 050000)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

常見關(guān)節(jié)炎的鑒別及初步處理

孫 超，郭惠芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河北 石家莊 050000)

關(guān)節(jié)炎；診斷，鑒別

關(guān)節(jié)炎是指由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。

1 常見關(guān)節(jié)炎分類和臨床特征

關(guān)節(jié)炎病因復(fù)雜，常為多種疾病的早期表現(xiàn)，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、感染相關(guān)性關(guān)節(jié)炎等。

1.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是最常見的慢性關(guān)節(jié)炎。男女比例約1∶3，多為對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨起明顯。以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕和足趾小關(guān)節(jié)受累最多見；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)半脫位，手指“天鵝頸”及“紐扣花”等畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血沉、C反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子增高，但均無特異性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗角蛋白抗體陽性特異性>90%。

1.2 脊柱關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)炎包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，以強(qiáng)直性脊柱炎最常見。這類疾病的共同特點(diǎn)為：炎性腰背部疼痛，休息和晨起加重，可半夜痛醒，活動后減輕；下肢大關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陰性，部分患者HLA-B27陽性。可伴有虹膜炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎或克隆恩氏病等。

1.3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 95%見于男性，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后。典型發(fā)作者常于夜間痛醒；疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、觸痛明顯、功能受限。50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)，但也可波及膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)；持續(xù)1～2周可自行消退。慢性期關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)痛風(fēng)石，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、畸形。常伴有高尿酸血癥病史，但急性發(fā)作期血尿酸不一定升高。

1.4 骨關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上中老年人。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)最易受累，活動時(shí)疼痛，休息后緩解。常見特征性表現(xiàn)為：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性結(jié)節(jié)、方形手、“蛇型手”、膝內(nèi)翻、膝外翻等。血沉、C反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子一般均無異常。

1.5 結(jié)締組織病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎 除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，很多結(jié)締組織病如：紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、皮肌炎等都可有對稱性小關(guān)節(jié)炎，容易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；雙膝關(guān)節(jié)痛、積液亦可見，但一般無骨質(zhì)破壞和畸形。常伴有發(fā)熱、皮疹、口干、眼干、肌痛肌無力、雷諾現(xiàn)象或臟器損害。自身抗體檢查有助于鑒別診斷。

1.6 感染相關(guān)性關(guān)節(jié)炎 包括化膿性關(guān)節(jié)炎和非化膿性關(guān)節(jié)炎，前者是因各種細(xì)菌、病毒、支原體以及寄生蟲直接感染關(guān)節(jié)所致；后者因病原體誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致如：鏈球菌感染后的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核風(fēng)濕癥以及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)腔積液細(xì)菌培養(yǎng)對鑒別診斷十分重要?；撔躁P(guān)節(jié)炎常常起病急驟，多為單關(guān)節(jié)炎，病變關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨髓炎和骨壞死。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈游走性大關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間短、消失快，常在1～6周內(nèi)自然消退，不留畸形，但由于抗生素的廣泛應(yīng)用臨床已經(jīng)非常罕見。

2 影像學(xué)特點(diǎn)

關(guān)節(jié)X片是常規(guī)檢查，對關(guān)節(jié)炎鑒別診斷必不可少。

關(guān)節(jié)超聲檢查最便捷、直觀，早期或急性期可見關(guān)節(jié)周圍皮下組織水腫、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、滑膜炎、附著點(diǎn)炎；慢性期可見滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均、邊緣模糊、骨連續(xù)性中斷、有缺損或骨贅形成。痛風(fēng)患者可見痛風(fēng)石、“雙軌征”等特異性表現(xiàn)。

3 關(guān)節(jié)炎的初步處理

關(guān)節(jié)炎的治療主要取決于病因。

3.1 一般治療 適當(dāng)休息，減少受累關(guān)節(jié)活動，但不應(yīng)完全制動。

3.2 全身用藥 非甾體抗炎藥如雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布、依托考昔、美洛昔康可用于緩解癥狀。副作用為胃腸道癥狀、肝腎功能；非甾體抗炎藥治療無效的非感染性關(guān)節(jié)炎，可酌情給予小劑量醋酸潑尼松，短期應(yīng)用，癥狀緩解后盡快減量并停用，不宜選擇長效地塞米松。懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)避免使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)腔積液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素。

3.3 局部用藥 關(guān)節(jié)腔沖洗可用于化膿性關(guān)節(jié)炎治療。非感染性關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松，對緩解關(guān)節(jié)腫痛十分有效，療效可維持3～4周，但注射間隔應(yīng)大于3個(gè)月，每個(gè)部位每年不超過3次。

郭惠芳，Email:guohfch@126.com

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1004-583X(2017)08-0722-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.018

2017-06-19 編輯:張衛(wèi)國