切牙管與上頜中切牙牙根位置關(guān)系的CBCT研究

柯華峰 劉莉 苑子藝 劉冉冉

上頜切牙在三維空間的最終位置，是正畸醫(yī)生進行診斷及制定矯治計劃中不可或缺的部分，因為其不僅在獲得令人滿意的咬合和面部美觀方面，在輔助發(fā)音和咀嚼等生理功能方面也發(fā)揮重要作用［1］。正畸力通過矯治器作用后牙齒發(fā)生移動的，其移動量和范圍與支抗設(shè)計有關(guān)，也受鄰近的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)限制，包括牙槽骨、舌、唇等［2，3］。Ackerman 等［2］詳細描述過牙齒移動的范圍，包括單純正畸治療，通過功能矯治器對生長發(fā)育做的掩飾性治療，以及正畸－正頜聯(lián)合治療;這3種治療方法，單純正畸治療牙齒移動的范圍最小，正畸－正頜聯(lián)合治療牙齒移動的范圍最大;傳統(tǒng)認為，通過單純正畸治療，上頜切牙的最大移動范圍為內(nèi)收7 mm，前移2 mm，伸長4 mm和壓低2 mm，其中，上頜前牙內(nèi)收的距離遠遠超過了在其他方向移動的距離［4］。

眾所周知，腭骨皮質(zhì)骨是上頜切牙內(nèi)收的解剖限制，然而，還有一個解剖結(jié)構(gòu)比腭骨皮質(zhì)骨更加接近上頜切牙牙根，那就是切牙管。切牙管在中線處位于上頜中切牙牙根之間，與鼻腔底部相連并開口于口腔，形成上頜中切牙后方的切牙孔，切牙管與上頜中切牙平行走行，鼻腭血管及神經(jīng)、上頜動脈的分支、三叉神經(jīng)的分支走行于切牙管中，切牙管周圍被厚層的皮質(zhì)骨所包饒。由于切牙管與上頜切牙相毗鄰，有報道稱進行前牙區(qū)域手術(shù)時可能會侵犯切牙管，這會導(dǎo)致修復(fù)種植體的非骨性結(jié)合或感覺功能障礙［5］。

雖然切牙管的大體解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)很明確了，但它與上頜切牙的準確位置關(guān)系文獻中還少有報道。這可能是由于采用傳統(tǒng)的口腔正畸學(xué)X線片來研究切牙管的形態(tài)學(xué)具有一定的難度。由于CBCT和3D成像技術(shù)在口腔領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛與成熟，在正畸治療內(nèi)收前牙過程中，上頜切牙牙根與切牙管間的距離可以通過3D成像來測量。有文獻報道，在最大程度內(nèi)收前牙后，上頜中切牙牙根發(fā)生明顯的牙根吸收與切牙管的接觸有關(guān)，增加了正畸并發(fā)癥的風(fēng)險［6］。

本研究的目的是采用CBCT來評估切牙管的形態(tài)學(xué)特征及其與上頜切牙牙根的位置關(guān)系。

1 材料與方法

選取到煙臺市口腔醫(yī)院正畸科診療的安氏I類錯患者40例，男18例，女22例，平均年齡19.4歲。納入標準:①矢狀向骨性關(guān)系正常(ANB=0°～4°并且Wits值在0～4 mm之間);②上前牙的唇傾度基本正常(U1-SN)平均值為105.8°±3.02°，在正常值范圍內(nèi)。③中切牙區(qū)域無明顯擁擠扭轉(zhuǎn);④無正畸治療及義齒修復(fù)史;⑤前牙沒有創(chuàng)傷史和牙根吸收;⑥除了第三磨牙無牙缺失。對研究對象進行CBCT(Newton VGi)掃描，CT層厚為0.3 mm。經(jīng)過調(diào)整，在矢狀面上，使腭平面與水平面平行，以腭平面作為水平參考平面。在3個平面上進行橫斷面的線性測量，這3個平面(圖1)定義如下:①分別為切牙管腭側(cè)開口的水平(L1);②切牙管開口與上頜中切牙根尖間的中點水平 (L2);③上頜中切牙根尖的水平 (L3)。

L1:切牙管腭側(cè)開口的水平;L2:切牙管開口與上頜中切牙根尖間的中點水平;L3:上頜中切牙根尖的水平圖1 在3個水平面上進行測量L1:Palatal opening level;L2:Midlevel;L3:Root apex levelFig 1 Three vertical levels of the incisive canal

標志點及測量指標(圖2)定義如下:①Rm，上頜中切牙牙根近中最內(nèi)側(cè)的點;②Rp，上頜中切牙牙根腭側(cè)最后方的點;③Cl，切牙管最側(cè)方的點;④Ca，切牙管最前點;⑤Cat，通過Ca點的水平切線;⑥Rm-Rm，上頜中切牙牙根間距離;⑦Rp-Rp，上頜中切牙最后方牙根間距離;⑧Cl-Cl，切牙管寬度;⑨Rm-Cat，Rm 到 Cat間的距離; ⑩瑏瑠Cl-Root，Cl到上頜中切牙牙根后方邊界間的距離。

所有測量數(shù)值均由一個人測量，間隔2周后重復(fù)測量1次以減少誤差。若雙側(cè)前后距離的測量值不一致，記錄最小值。采用SPSS統(tǒng)計軟件計算出平均值和標準差。

圖2 標志點和測量項目Fig 2 Landmarks and linear measurements

2 結(jié)果

2.1 切牙管寬度及上頜中切牙牙根間距離(表1)

在L1、L2、L3三個平面測量得到的切牙管寬度(Cl-Cl)分別為(4.1 ±0.45)、(3.8 ±0.60) 及(3.7 ±0.74)mm。在L1平面的切牙管寬度大于在L3平面。在L1、L2、L3三個平面測量得到的牙根間距離(Rm-Rm)分別為(3.0 ± 0.63)、(3.6 ± 0.68)及(7.7 ±0.54)mm。由L1平面到L3平面牙根間距離顯著增加。在L1、L2、L3三個平面測量得到Rp-Rp距離分別為(8.0 ±0.72)、(7.6 ±0.86)及(7.7 ±0.54)mm。在L3水平Rm和Rp表示同一個點，并且Rm-Rm最終等于Rp-Rp。

表1 3個水平面上切牙管的寬度和上頜中切牙間距離Tab 1 The incisive canal width and interroot distance of the maxillary central incisors at three levels

在所有研究對象中，在L1、L2、L3水平切牙管寬度大于牙根間距離的比率分別為77.5%(31/40)、45.0%(18/40)及0%(0/40)。在所有研究對象中，在3個水平上切牙管寬度均小于Rp-Rp距離。

2.2 切牙管前邊界到上頜中切牙牙根間的距離

在 L1、L2、L3 水平上 Rm-Cat分別為(5.1 ±1.02)、(4.9 ±0.98)和(4.8 ±1.27)mm。在 L1、L2水平上 Cl-Root分別為(5.4 ±1.15)和(5.6 ±1.12)mm。由于在所有研究對象中，根尖均比切牙管側(cè)方邊界遠離正中平面，在L3水平Cl-Root不可測得。Rm-Cat和Cl-Root值在各垂直水平上無顯著性差異(表2)。

表2 3個水平面上的切牙管和牙根的前后向距離Tab 2 Anteroposterior distance between the anterior border of the incisive canal to the maxillary central incisor roots at three levels

3 討論

根據(jù)Proffit的“牙齒差異性移動”理論，前牙內(nèi)收最大量為7 mm［4］。隨著對種植體支抗植入的安全區(qū)域的研究［7］以及在臨床的應(yīng)用，理論上會增加牙齒移動的范圍。本研究結(jié)果表明切牙管與上頜中切牙牙根之間的前后距離約為4.5～5.5 mm，這比經(jīng)典的前牙最大內(nèi)收值要小。雖然具有相對較大根尖距離的個體在最大限度內(nèi)收前牙后并沒有侵犯或接觸切牙管的風(fēng)險，但是這4.5～5.5 mm距離并不代表就是前牙內(nèi)收的“安全區(qū)”，因為有45%的研究對象的切牙管寬度大于根間距離，而且還經(jīng)常有報道過切牙管尺寸的變異，尤其是切牙管形態(tài)的增大和不對稱的情況［8］。

有研究表明，上頜前牙區(qū)的牙齒移動和種植體植入受切牙管的解剖結(jié)構(gòu)限制。然而，在牙齒移動后切牙牙根與切牙管間相接觸的可能性在文獻中少有報道。通過3D影像的重建分析發(fā)現(xiàn)，由于切牙管由厚層的皮質(zhì)骨所包繞，在前牙內(nèi)收后上頜中切牙牙根與切牙管的皮質(zhì)骨直接接觸會導(dǎo)致嚴重的牙根吸收，但是沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。當(dāng)牙根與舌側(cè)皮質(zhì)骨直接接觸后也會發(fā)生相似的情況。牙根與皮質(zhì)骨相接觸已經(jīng)被認為是導(dǎo)致牙根吸收的因素之一，同時也會導(dǎo)致牙齒移動緩慢和皮質(zhì)骨板穿孔或開裂。不難理解在正畸過程中上頜中切牙牙根吸收比側(cè)切牙更加常見些，即使是中切牙的牙根比側(cè)切牙的牙根大［9］。

考慮到上頜中切牙牙根及切牙管的形態(tài)學(xué)大小，在前牙內(nèi)收及牙根移動的過程中，根尖1/3比牙根尖更容易與切牙管接觸。臨床上內(nèi)收前牙的過程中常常會同時壓低前牙，這會增加牙齒移動過程中接觸切牙管的可能性。同樣值得注意的是，在正畸牙齒移動過程中，牙根與下頜神經(jīng)管壁接觸導(dǎo)致下唇暫時性感覺障礙的情況也有報道［10］。因而，在計劃上頜前牙在垂直控制的基礎(chǔ)上大量內(nèi)收時，3D影像有助于評估切牙管毗鄰的三維空間關(guān)系。

牙齒移動導(dǎo)致周圍骨改建。雖然在正畸牙齒移動后的切牙管改建沒有被報道過，但是無牙頜的相關(guān)研究中，存在牙齒缺失后周圍牙槽骨改變引起切牙管改變的報道［11］。因此，為了明確在正畸牙齒移動過程中切牙管壁的改建潛能，進行更加深入的治療前后資料對比研究是必要的。另外在臨床上，上頜前牙需要大范圍內(nèi)收經(jīng)常見于安氏II類一分類，對此類患者的切牙管和牙根間的毗鄰關(guān)系也需要做進一步的研究。

4 結(jié)論

上頜中切牙牙根與切牙管之間的前后距離大約為4.5～5.5 mm。大約45%的研究對象的切牙管寬度大于牙根間距離。當(dāng)矯治計劃需要大量內(nèi)收上頜前牙時，評估切牙管與上頜切牙間的關(guān)系是有必要的。

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