改良式間接粘接技術(shù)在正畸臨床中的應(yīng)用研究

郭昱成 李沐嘉 董明 周洪 潘峰

在正畸治療中，托槽及附件的準(zhǔn)確定位及粘接是矯治獲得成功的前提。托槽定位的偏差，會(huì)引發(fā)矯治后咬合欠佳、食物嵌塞和牙冠、牙根傾斜等問題。這就需要在矯治過程中通過重新粘接或是調(diào)整弓絲等方法來解決，增加了患者的治療時(shí)間和成本［1］。正畸托槽間接粘接技術(shù)在1975年由Silverman等［2］學(xué)者首先提出。該技術(shù)采用口內(nèi)取模的方式，在模型上準(zhǔn)確定位并粘接托槽后，利用轉(zhuǎn)移托盤對(duì)托槽進(jìn)行轉(zhuǎn)移，最終粘接到牙面上。該技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、椅旁時(shí)間短、療效優(yōu)良等特點(diǎn)［3－5］。近年來，正畸自鎖托槽系統(tǒng)因具有低摩擦力、輕力矯治、臨床效率高、療程短以及利于牙周健康，臨床應(yīng)用越來越廣泛［6－8］。本文擬將傳統(tǒng)間接粘接法加以改良，通過比較MBT托槽與自鎖托槽間接粘接后的脫落率，不同操作者熟練掌握間接粘接法前后托槽脫落率，分別采用間接粘接和直接粘接技術(shù)治療拔牙病例后拔牙間隙相鄰牙根平行度變化，為改良式間接粘接技術(shù)應(yīng)用于正畸臨床提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇與分組

病例均選自西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的患者。恒牙期固定矯治患者87例，男性28例，女性59例，年齡12～25歲。該87例患者分別由研究生(正畸醫(yī)師A)，青年醫(yī)師(正畸醫(yī)師B)和進(jìn)修醫(yī)師(正畸醫(yī)師C)實(shí)施間接粘接操作，其中6例患者為全口間接粘接，剩余81例患者為半口間接粘接，病例分布如表1所示。將正畸醫(yī)師A實(shí)施間接粘接操作的患者隨機(jī)分為2組，使用MBT托槽間接粘接27例，使用自鎖托槽間接粘接20例。另外選擇16例年齡介于12～25歲采用拔牙矯治并且治療結(jié)束的病例評(píng)價(jià)治療前后拔牙間隙兩側(cè)牙根平行度變化，其中8例患者使用間接粘接技術(shù)，8例患者采用直接粘接技術(shù)。

表1 不同正畸醫(yī)師間接粘接病例分布Tab 1 Distribution of indirect bonding cases treated by different orthodontists

1.2 托槽及粘接系統(tǒng)

1.2.1 托槽 MBT金屬直絲托槽(3M公司，美國);Damon Q金屬自鎖托槽(Ormco公司，美國)。

1.2.2 粘接系統(tǒng) TransbondTM光固化粘接系統(tǒng)、U-nite非混合性自凝粘接劑(3M公司，美國)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

所有病例由3位具備臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，通過對(duì)前期病例粘接效果、操作技術(shù)分析，調(diào)整改良了傳統(tǒng)間接粘接操作技術(shù)流程。具體操作流程如下:

(1)技工室操作①獲取工作模型，去掉工作模型上的懸突和氣泡;②填倒凹。常見倒凹為拔牙間隙和擁擠牙齒之間的縫隙;③在模型上畫托槽定位參考線;④光固化粘接托槽。先在模型上涂布分離劑，待分離劑干透后粘接托槽。⑤制作轉(zhuǎn)移托盤(內(nèi)層涂布軟質(zhì)硅橡膠，外層使用1mm硬質(zhì)壓膜片進(jìn)行壓膜處理);⑥模型泡水20 min后取下轉(zhuǎn)移托盤;⑦托槽背板進(jìn)行二次光固化，酒精棉球或超聲清洗后吹干備用。

(2)臨床操作①清水沖洗牙面;②隔濕，氣槍徹底干燥牙面;③酸蝕牙面15～30 s;④清水沖洗牙面;⑤氣槍徹底干燥牙面;⑥在牙面涂薄層Sondhi快速間接粘接劑中的A組分(3M公司，美國);⑦將Sondhi快速間接粘接劑中的B組分涂于托槽基底部(3M公司，美國);⑧轉(zhuǎn)移托盤準(zhǔn)確復(fù)位于患者口內(nèi)，指腹加力3～5 min，直至粘接劑固化;⑨分別去除外層硬質(zhì)托盤和內(nèi)層軟質(zhì)硅橡膠托盤，清理牙面上殘余的粘接劑。

定點(diǎn)和測(cè)量:將曲面斷層X線片導(dǎo)入Photoshop 7.0軟件，標(biāo)定拔牙間隙兩側(cè)牙齒髓角點(diǎn)、髓室頂中點(diǎn)和髓腔根尖點(diǎn)，以冠根標(biāo)志點(diǎn)連線作為牙長軸，測(cè)量牙長軸間所成銳角，即相鄰牙根夾角，以此代表相鄰牙根的近遠(yuǎn)中傾斜角度。上頜牙齒角度分別用△UA1和△UA2表示，下頜牙齒角度分別用△LA1和△LA2表示(圖1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別比較正畸醫(yī)師A采用2種不同托槽系統(tǒng)粘接的脫落率;不同正畸醫(yī)師首次采用間接粘接技術(shù)治療的前10名病例與熟練掌握間接粘接技術(shù)之后的10名病例粘接后的脫落率，采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)脫落率是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;分別采用間接粘接和直接粘接技術(shù)治療前后拔牙間隙相鄰牙根平行度變化，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 拔牙間隙相鄰牙根夾角測(cè)量Fig 1 Angle measurement of adjacent teeth

2 結(jié)果

正畸醫(yī)師A粘接MBT托槽的病例總共有27例，粘接自鎖托槽的病例總共有20例，粘接的442枚托槽及附件脫落率為1.81%。其中MBT托槽的脫落率為2.73%，自鎖托槽的脫落率為0.70%(表2)。

正畸醫(yī)師A、B、C首次采用間接粘接技術(shù)治療的前10名病例的脫落率分別為5.94%，4.49%和9.09%。在熟練掌握間接粘接技術(shù)之后的脫落率分別降低為1.80%、1.69%和4.26%(P ＜0.05)(表 3)。

矯治前，采用2種粘接技術(shù)治療的病例牙根平行度基本一致，其中僅右側(cè)上頜間接粘接的病例牙根夾角更大，與采用直接粘接技術(shù)的病例相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用間接粘接技術(shù)治療的拔牙病例，矯治結(jié)束后牙根平行度較治療前改善 4.95°～20.67°，與采用直接粘接技術(shù)治療的病例相比，矯治結(jié)束后牙根平行度減少0.48°～6.08°，其中上頜右側(cè)和下頜左側(cè)牙齒的牙根平行度改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

3 討論

正畸矯治過程中，使用任何一種固定矯治器系統(tǒng)，都要求將托槽粘接于牙齒的正確位置上，直絲弓矯治系統(tǒng)對(duì)托槽位置的要求更高，直接決定治療結(jié)果。間接粘結(jié)技術(shù)是將正畸托槽及其附件粘結(jié)在工作模型上，然后通過轉(zhuǎn)移裝置，將這些粘結(jié)完成的托槽及其附件從模型轉(zhuǎn)移粘結(jié)到牙面上的臨床技術(shù)操作過程［9］。與直接粘接相比，間接粘接技術(shù)更為精準(zhǔn)的托槽粘接定位可以提高臨床矯治效果。間接粘接的大部分工作可以在技工室完成，醫(yī)師椅旁操作時(shí)間大幅度減少，有效提高工作效率及椅位利用率。袁文鈞等［10］通過23例恒牙期固定矯治患者比較MBT托槽間接粘接與光固化直接粘接的脫落率，間接粘接的脫落率為3.28%。國外學(xué)者M(jìn)enini等［11］研究了19名患者采用間接粘接法粘接托槽，得出脫落率為5.7%;Deahl等［12］統(tǒng)計(jì)了5名正畸醫(yī)生使用間接粘接法的596例患者，得出平均脫落率為1.21% ±3.81%;Thiyagarajah等［13］選擇32 名病例中的279 枚托槽進(jìn)行間接粘接，得出脫落率為2.2%。本研究通過改良間接粘接操作技術(shù)流程，以壓膜片代替硬質(zhì)硅橡膠制作外層托盤，提高了實(shí)驗(yàn)室工作效率，同時(shí)避免了硬質(zhì)硅橡膠外層托盤制作時(shí)手工操作誤差、彈性差以及去除托盤時(shí)易造成已粘接托槽脫落等缺點(diǎn)，結(jié)果表明正畸醫(yī)師A共完成托槽及附件粘接442枚粘接后脫落8枚，脫落率僅為1.81%。3位正畸醫(yī)師共完成托槽及附件粘接898枚，粘接后脫落30枚，脫落率為3.3%，與國外學(xué)者的研究基本一致。

表2 2種托槽系統(tǒng)粘接脫落率比較Tab 2 Comparison of bond failure rate of the two bracket systems

表3 不同正畸醫(yī)師熟練掌握間接粘接法前后托槽脫落率比較Tab 3 Comparison of bond failure rate before and after traing in different orthodontist

表4 拔牙矯治患者分別使用間接粘接和直接粘接技術(shù)矯治前后拔牙間隙相鄰牙根平行度比較Tab 4 Comparison of the parallelism of adjacent tooth before and after orthodontic treatment using indirect and direct bonding techniques

自美國醫(yī)生Stolzenberg于1935年首次發(fā)明自鎖托槽以來，自鎖托槽憑借高效、舒適等諸多優(yōu)勢(shì)近年來在正畸界逐漸流行［14－15］。為了驗(yàn)證改良式間接粘接技術(shù)在傳統(tǒng)MBT托槽和自鎖托槽粘接中是否有差別，本研究設(shè)計(jì)了同一位正畸醫(yī)師A分別使用改良式間接粘接法粘接兩種托槽系統(tǒng)，比較其粘接后的脫落率。選擇同一位醫(yī)師操作可以避免因不同醫(yī)生熟練程度差別所導(dǎo)致的組間差異，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。通過比較2種不同托槽系統(tǒng)間接粘接后的脫落情況，我們發(fā)現(xiàn)自鎖托槽的脫落僅有1例，發(fā)生在磨牙的頰面管，脫落率為0.70%，而MBT托槽的脫落個(gè)數(shù)為7枚，脫落率為2.73%，脫落的托槽主要集中在前磨牙區(qū)，自鎖托槽在間接粘接中脫落率明顯低于傳統(tǒng)MBT托槽。MBT托槽的脫落多為在去除內(nèi)層軟質(zhì)硅橡膠的過程中崩脫，提示改良式間接粘接法應(yīng)用于MBT托槽系統(tǒng)中粘接性能較好，可能由于MBT托槽結(jié)構(gòu)中倒凹多、沒有自鎖托槽表面光滑，所以脫落率較自鎖托槽高。

本研究選擇的3位正畸醫(yī)師分別為有兩年正畸臨床經(jīng)驗(yàn)的碩士研究生(正畸醫(yī)師A)，有八年正畸臨床經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)師(正畸醫(yī)師B)和剛剛進(jìn)入正畸臨床工作的進(jìn)修醫(yī)師(正畸醫(yī)師C)。在應(yīng)用改良式間接粘接法時(shí)，碩士研究生的脫落率略高于青年醫(yī)師，但兩者之間無明顯差異;進(jìn)修醫(yī)師的脫落率明顯較高，兩者之間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示臨床操作熟練程度會(huì)影響間接粘接效果。但是經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，三位正畸醫(yī)師的脫落率均明顯降低，進(jìn)修醫(yī)師的脫落率降低為4.26%，基本滿足臨床操作要求，證明本研究提出的改良式間接粘接法操作簡單，容易掌握，臨床效果良好，易于推廣應(yīng)用。

另外，依據(jù)正畸治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究評(píng)價(jià)了采用間接粘接和直接粘接技術(shù)治療拔牙病例后拔牙間隙兩側(cè)牙根平行度變化［16－17］。發(fā)現(xiàn)采用間接粘接技術(shù)治療的病例，矯治結(jié)束后牙根平行度較好，拔牙間隙相鄰牙根夾角都在10°以內(nèi)，上頜相鄰牙根夾角更是在5°以內(nèi);采用直接粘接技術(shù)治療的病例，矯治結(jié)束后牙根平行度與間接粘接相似，但無論是上頜還是下頜，相鄰牙根夾角都略大于間接粘接技術(shù)治療的病例。而通過比較治療前后牙根平行度的變化，發(fā)現(xiàn)采用間接粘接技術(shù)治療的患者，矯治前牙根之間的夾角都是大于采用直接粘接技術(shù)治療的患者，然而矯治結(jié)束后采用間接粘接技術(shù)的病例卻獲得了更好的牙根平行度，進(jìn)一步表明與直接粘接技術(shù)相比，改良式間接粘接技術(shù)可以獲得更好的矯治效果。本研究在評(píng)價(jià)不同粘接技術(shù)矯治效果時(shí)僅選用16名患者，病例稍顯不足，未來的研究需要加大樣本量，并擴(kuò)大牙根平行度評(píng)價(jià)范圍從拔牙間隙相鄰牙根至全口牙齒，為改良間接粘接技術(shù)在正畸領(lǐng)域的推廣使用提供理論和科學(xué)依據(jù)。

改良式間接粘接法在正畸臨床應(yīng)用中易于掌握，粘接效果較好，應(yīng)用于自鎖托槽的粘接效果優(yōu)于MBT托槽。并且沒有正畸臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)修醫(yī)師在訓(xùn)練后粘接脫落率明顯降低，可以達(dá)到臨床要求。與傳統(tǒng)直接粘接技術(shù)相比，采用間接粘接技術(shù)治療的患者在治療結(jié)束后牙根平行度更好，可推廣應(yīng)用。

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