OSAHS患者與正常人群RDC/TMD軸Ⅰ診斷對比

趙睿 溫偉生 張海鐘 陶冶 楊舸 周友 王青松 孫琪

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者睡眠時上氣道塌陷阻塞所引起的呼吸暫停并伴有通氣不足、打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、高碳酸血癥，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。因為該病病因復(fù)雜，治療方法無明確定論。在已明確的OSAHS病因中，上氣道軟硬組織結(jié)構(gòu)的異常占主導(dǎo)地位，如小頜畸形導(dǎo)致的下頜后縮以及顳下頜關(guān)節(jié)強直等一直為臨床治療的重點，在OSAHS的發(fā)病及治療過程中都不可避免的會對顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)產(chǎn)生影響，這種影響也可能是反向的，之前，本課題組的研究已經(jīng)證實OSAHS患者的髁突相較于正常人群位于關(guān)節(jié)窩偏后位置。髁突位于關(guān)節(jié)窩偏后位置的趨勢與OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)［1］。然而顳下頜關(guān)節(jié)的微小變化，是否會引起臨床癥狀，是否會導(dǎo)致臨床中OSAHS患者的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病率增高，這是我們亟待解決的問題。本研究通過顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，RDC/TMD)軸Ⅰ對OSAHS患者進(jìn)行較調(diào)查，分析OSAHS患者的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的流行病學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取解放軍總醫(yī)院2014-01～2016-11收治的68例OSAHS患者記為OSAHS組，另根據(jù)OSAHS組每一研究個體特性，匹配同期就診于該院其他科室的同性別，年齡差不超過5歲的非OSAHS患者68例記為對照組，2組患者共配成對子68對(n=68)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在28～65歲;②患者有良好認(rèn)知能力，自愿配合完成問卷及接受檢查;③排除口腔頜面部惡性腫瘤及外傷病史患者;④OSAHS患者均在該院就診并經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(Polysomnography，PSG)確診。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠儀(PSG)監(jiān)測 應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測OSAHS組和對照組夜間睡眠，一晚至少大于7 h，記錄患者夜間最低 SaO2、最低SaO2、低通氣指數(shù)(apnea and hypopnea index，AHI)、氧減飽和指數(shù)(ODI)，監(jiān)測結(jié)果經(jīng)自動采集后由專業(yè)技術(shù)人員微調(diào)后記錄。根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的診療指南判定呼吸暫停和低通氣(呼吸氣流停止10 s為呼吸暫停，呼吸氣流未停止但伴有血氧飽和度下降超過4%為低通氣)［2］。

1.2.2 調(diào)查問卷填寫 使用陳偉生等［3］建立的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn) (RDC/TMD)中文版，在單一口腔頜面外科醫(yī)生陪伴下，由被調(diào)查對象本人填寫該問卷，并由該醫(yī)生根據(jù)國際TMD研究協(xié)作組建議的臨床檢查方法對被調(diào)查對象進(jìn)行檢查。如一份量表中有1個或1個以上條目未做答，則按無效量表剔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料及構(gòu)成比的比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群的一般情況

本調(diào)查研究初始納入OSAHS患者68例即OSAHS組，在此68例患者中，收回有效量表64例，剔除4例1無效量表。在有效量表中男49例，女15例，男女比例為3.3∶1。根據(jù)研究組64例有效量表選擇同期就診于該院其他科室的同性別，年齡差不超過5歲的其余納入條件均相同的非OSAHS患者配成對子，共64對。OSAHS組中年齡均在20～65歲之間，平均年齡為(43±6.1)歲，一晚上呼吸暫停及低通氣指數(shù)(29.37 ±17.01)，平均血氧飽和度為 89.98% ±2.50%，平均最低血氧飽和度為 75.06% ±12.44%。對照組年齡均在25～60歲之間，平均年齡為(44±4.2) 歲，AHI指數(shù)(1.98±0.79)，平均血氧飽和度為97.21% ±2.02%，平均最低血氧飽和度為90.01% ±1.93%。2組年齡、性別及一般構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 2組患者配對后，整體患TMD情況比較

2組患者按1∶1配對后，凡被診斷為TMD者，無論TMD亞型診斷如何，均記為1例，因此，共有64個對子。分析2個群體整體TMD患病率有無差別(表1)，采用配對設(shè)計四格表χ2檢驗專用公式處理數(shù)據(jù)，b+c=10+15=25＜40，采用校正公式χ2=0.64，P＞0.05，尚不能認(rèn)為2組人群TMD 患病率不同。

表1 2組患者配對后，整體患TMD情況比較 (n=64)Tab 1 The morbidity of TMD after matching pair design between the 2 groups (n=64)

2.3 2組人群顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病診斷分類

2組人群各亞型分類間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表 2，圖 1)。OSAHS組29例 TMD患者中有22符合多亞型診斷，7例符合單亞型診斷，對照組24例TMD患者中有12例符合多亞型診斷，12例符合單亞型診斷，2組在多亞型診斷和單亞型診斷數(shù)量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表3，圖2)。

3 討論

TMD目前認(rèn)為是由多種因素誘發(fā)，且包括咀嚼肌群，顳下頜關(guān)節(jié)、周圍骨組織及軟組織聯(lián)合引起的臨床問題的總稱［4］，TMD的癥狀包括下頜運動受限、咀嚼肌疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、行使功能時的雜音、普遍的面肌疼痛、功能受限或者開口偏斜［5］。TMD的患病率很高，各種方法的流行病研究表明，在普通人群中，至少經(jīng)歷過1種TMD癥狀的人數(shù)在40%～75%之間，而33%的人至少會有面肌疼痛或者顳下頜關(guān)節(jié)痛的一種癥狀［6］。該實驗OSAHS組與對照組的整體TMD患病率分別為45.3%和37.5%，考慮到OSAHS組納入的人群為 OSAHS患者，男女比例達(dá)到3.3∶1，而TMD患者以20～45歲的女性居多［7］，因此實際整體TMD患病率可能更高。

表2 2組人群TMD患病亞型比較 (n，%)Tab 2 The comparison of the diagnosis of sub-types of TMD between the 2 groups (n，%)

圖1 2組患者TMD亞型診斷例數(shù)對比Fig 1 The comparison of the diagnosis of sub-types of TMD between the 2 groups

表3 2組人群多亞型及單亞型例數(shù)比較 (n=64)Tab 3 The total number of participants who have more than 1 TMD diagnosis in the 2 groups (n=64)

圖2 2組人群多亞型及單亞型診斷例數(shù)比較Fig 2 The total number of participants who have more than 1 TMD diagnosis between the 2 groups

本研究中2組人群共有128例受試者完成調(diào)查問卷及臨床檢查，樣本量較小，有較大的統(tǒng)計學(xué)樣本偏差可能性，尚不能代表我國當(dāng)前OSAHS患者罹患TMD情況的一般情況，但可作為一種趨勢，為我國的OSAHS患者的TMJ的健康情況提供參考，為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。國外文獻(xiàn)指出，面對40%～75%的高患病率，僅有3%～7%的人尋求治療［7－8］。在本研究中，OSAHS患者的整體TMD患病率達(dá)到了45.3%，在首次入院檢查僅有2例患者主動提及了與TMD相關(guān)癥狀，僅占整體的3%;而對照組的TMD患病率達(dá)到了37.5%，在發(fā)放調(diào)查問卷時，僅有3例患者表示，即將或正在治療TMD。就本次研究可以看出，當(dāng)前階段，普通人群和OSAHS患者對于自身顳下頜關(guān)節(jié)疾病的關(guān)注程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其真實患病的嚴(yán)重程度。另外，不僅是OSAHS患者本身，就口腔頜面外科、耳鼻喉科、呼吸科的專業(yè)醫(yī)生而言，普遍忽視來院就診的OSAHS患者的TMJ情況也成為了臨床工作常態(tài)。

2組患者的TMD總體患病率及單項亞型診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，Manfredini等［9］對 RDC/TMD標(biāo)準(zhǔn)軸I診斷進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，結(jié)果表明TMD患病率在不同的研究中差異較大，這種差異在第二組和第三組診斷中尤為明顯，但普遍研究顯示肌筋膜疼痛和可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位為最常見的診斷。研究組中有肌筋膜疼痛診斷者和可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位診斷者均為23.4%，而對照組中兩項數(shù)據(jù)分別為15.6%和17.1%，在2組人群為均為例數(shù)最多的前兩位診斷。這與Manfredini的回顧分析相一致。在單項亞型診斷方面，2組人群雖無明顯差異，但 OSAHS組29例TMD患者中有22符合多亞型診斷，7例符合單亞型診斷，對照組24例TMD患者中有12例符合多亞型診斷，12例符合單亞型診斷，2組在多亞型診斷和單亞型診斷數(shù)量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此次研究所體現(xiàn)出的差異與以往在臨床工作中對于OSAHS患者的?？普J(rèn)識略有不同。這種不同體現(xiàn)在兩方面，其一，OSAHS患者中，罹患TMD的人群總數(shù)遠(yuǎn)高于我們在臨床工作中實際檢查出的數(shù)量，這與前述的TMD患者中主動尋求治療的人數(shù)較低有關(guān)，同時也與臨床工作中?？漆t(yī)生對于OSAHS患者的TMJ情況普遍忽視密切相關(guān);其二，在已經(jīng)罹患TMD的OSAHS患者中，其患病的復(fù)雜程度相較于正常人群更高，我們認(rèn)為這種差異是多方面因素導(dǎo)致的。首先:在面肌疼痛發(fā)生發(fā)展的過程中，情緒緊張和因素起到了確切的病因?qū)W作用。這一假說在對全口義齒修復(fù)病人研究中得到證實。盡管TMD是由多病因致病的，但是對于全口義齒修復(fù)的病人，不正確的頜間距離是較確切且普遍引起TMD相關(guān)癥狀的主要原因。這一點在全牙列缺失的的患者中體現(xiàn)出十分明顯的差別，相較于有正常咬合關(guān)系的患者，全牙列缺失人群的TMD發(fā)病率普遍較低，即使罹患 TMD，其癥狀也相對較輕［10］。由此可以推測，沒有或者較小的咬合力量以及的干擾在全牙列缺失患者的TMD低發(fā)病率中起到了關(guān)鍵作用。因此在牙頜面畸形發(fā)病率很高的OSAHS患者中，特別是深覆、深覆蓋及其他一些錯畸形的發(fā)生，大大提高了TMD的患病可能性［11］。另外，OSAHS患者睡眠質(zhì)量低下，長期的睡眠紊亂會誘發(fā)嚴(yán)重的精神心理問題，特別是抑郁的發(fā)生［12］。而精神心理因素普遍認(rèn)為是TMD的主要誘發(fā)因素之一。本研究僅采用了 RDC/TMD標(biāo)準(zhǔn)軸 I診斷對OSAHS患者的軀體癥狀進(jìn)行評估分類，而沒有采用RDC/TMD標(biāo)準(zhǔn)軸II進(jìn)行心理方面的評估，其原因是，OSAHS患者本身就具有比較嚴(yán)重的精神心理問題，以往對于此方面的研究十分廣泛，更為專業(yè)的評估量表廣泛應(yīng)用，例如抑郁焦慮壓力量表-21(depression，anxiety and stress scales-21，DASS-21)［13］，因此應(yīng)用評估TMD患者的精神心理情況的非專業(yè)量表略顯不妥，同時兩類疾病都可能誘發(fā)精神心理問題，采用標(biāo)準(zhǔn)軸II進(jìn)行評估無法區(qū)分OSAHS和TMD在精神心理致病因素中的單獨作用。但不可否認(rèn)的是OSAHS患者長期的抑郁和焦慮等因素是導(dǎo)致TMD亞型診斷更為復(fù)雜的另一主要原因。

綜上所述，OSAHS患者RDC/TMD標(biāo)準(zhǔn)軸I診斷中，符合多亞型診斷人數(shù)大于正常人群，提示我們，OSAHS患者一旦合并TMD，將面臨較正常人群更為嚴(yán)重的TMD發(fā)展趨勢。因此，對于OSAHS患者診治，TMJ情況需一并納入檢查。對于已經(jīng)出現(xiàn)TMD癥狀的OSAHS患者，其診療過程將更為復(fù)雜，臨床醫(yī)生需要給予關(guān)注。隨著影像學(xué)研究的進(jìn)一步深入以及多中心流行病學(xué)的分析，OSAHS與TMJ的內(nèi)在相關(guān)本質(zhì)將逐漸被闡明，可以為臨床工作提供更為前瞻及系統(tǒng)的指導(dǎo)。

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