針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫療效觀察

馮 麗,陳湘玉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身其他惡性腫瘤的6.5%～9%[1]。目前，乳腺癌的主要手術(shù)方式包括改良根治術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，手術(shù)過程中需要切除患側(cè)胸大肌、周圍腺體、胸小肌，清掃腋窩淋巴結(jié)，創(chuàng)傷較大，易損傷周圍淋巴管，導(dǎo)致淋巴管閉塞，淋巴回流受阻；同時術(shù)后所采用的生物靶向治療、內(nèi)分泌治療、化療、放療等治療手段可加重上述病情，引起諸多并發(fā)癥[2-3]。上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，臨床多見患側(cè)上肢乏力、疼痛、功能異常及外形改變等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。由于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前尚無特效的西醫(yī)治療方案，臨床常用利尿劑(如低效保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、中效利尿劑氫氯噻嗪等)治療，雖可暫時緩解局部癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率高。2015年2月—2017年1月，筆者觀察了針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院中醫(yī)科收治的女性乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫患者93例，均符合《乳腺疾病診治》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡37～65歲；病程7個月～2年；患者自愿接受相關(guān)治療并簽署相關(guān)知情同意書。排除局部皮膚破潰或患有其他皮膚病者；體質(zhì)較弱，不能耐受針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療者；認(rèn)知功能不全、精神障礙、神志異常者；合并嚴(yán)重感染、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他全身性嚴(yán)重疾病者；肝腎功能障礙、凝血功能異常者；術(shù)后并發(fā)其他部位皮下嚴(yán)重積液者；其他原因如低蛋白血癥，鎖骨上、頸部和腋窩腫大淋巴結(jié)壓迫，上肢靜脈血栓或癌栓阻塞等引起的上肢水腫。將93例患者隨機(jī)分為對照組46例和觀察組47例，2組年齡、病程、手術(shù)方式、患病部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020796)口服，50 mg/次，2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上給予針灸、拔罐治療。針灸操作：選取足三里、氣海、中極、膀胱俞、三陰交、太沖、行間、血海、膈俞、合谷、養(yǎng)老，采用平補(bǔ)平瀉手法，20 min/次，1次/d；拔罐操作：在患肢最腫脹處選取3～5個點(diǎn)，選擇合適大小的玻璃火罐，用閃火法拔罐，20 min/次，1次/d。治療結(jié)束后囑患者休息片刻，注意保暖，防水避風(fēng)。2組均以7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參考《乳腺癌綜合診療學(xué)》[6]進(jìn)行療效評定。首先對患者治療前后的水腫程度進(jìn)行分級。Ⅰ級：輕度水腫, 腫脹僅局限于上臂,患肢活動尚可,指壓時凹陷,抬高后消退；Ⅱ級：中度水腫，腫脹范圍累及前臂，患肢活動不利，無凹陷性水腫，毛發(fā)喪失，皮膚、指甲改變；Ⅲ級：重度水腫，腫脹范圍累及前臂，患肢活動明顯受限，疼痛劇烈，皮膚增厚、皺褶, 呈象皮腫樣改變。根據(jù)治療前后水腫程度分級評估臨床療效。顯效: 水腫程度分級減輕1個級度以上或癥狀完全消失；有效：水腫稍有減輕，但未達(dá)1個級度；無效：水腫未減輕或程度加重。顯效+有效為總有效。

1.3.2治療前后患側(cè)臂圍 分別于治療前及治療4個療程后測量患側(cè)上肢臂圍(上肢上臂中點(diǎn)的周徑)，計(jì)算患側(cè)臂圍差值。

1.3.3主觀癥狀評分 參考FCAT-B+4量表[7]，通過詢問患者患肢疼痛、無力、麻木三個方面的情況進(jìn)行主觀癥狀評分，總分為4分，積分越高提示癥狀越重。

1.3.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5隨訪復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計(jì)2組隨訪4個月復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療4個療程后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后患側(cè)臂圍及差值比較 治療4個療程后，觀察組臂圍差值顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后患側(cè)臂圍及差值比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后主觀癥狀評分比較 2組治療前主觀癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4個療程后，2組主觀癥狀評分均降低(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評分均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后主觀癥狀評分比較分)

2.52組隨訪復(fù)發(fā)情況比較 治療后隨訪4個月，觀察組復(fù)發(fā)率為4.76%(2/42)，對照組復(fù)發(fā)率為13.16%(5/38)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為該疾病的發(fā)生與手術(shù)導(dǎo)致的周圍淋巴管損傷密切相關(guān)。在乳腺癌的治療過程中，根治術(shù)、腋窩及鎖骨上下區(qū)放療、腋窩淋巴結(jié)清掃易破壞腋窩的正常生理結(jié)構(gòu)，阻塞或損傷淋巴管，導(dǎo)致上肢淋巴回流受阻，不能充分引流，使組織間液中的蛋白質(zhì)濃度升高，進(jìn)而引起組織液膠體滲透壓增高，大量液體由毛細(xì)血管流入組織，最終導(dǎo)致上肢出現(xiàn)水腫[8]。同時，由于患側(cè)上肢淋巴回流受阻，血管內(nèi)蛋白漏出，易引發(fā)上肢慢性炎癥，導(dǎo)致淋巴管和皮下組織纖維化，使上肢重量增加、關(guān)節(jié)周圍組織活動性降低。本病雖無致命性，但可引起患側(cè)上肢疼痛、乏力、活動受限，嚴(yán)重影響患者身心健康[9]。

乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇，多因術(shù)中局部經(jīng)絡(luò)損傷，血行不暢，導(dǎo)致氣滯水停，發(fā)為腫脹[10]，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所云：“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分。”另外，癌腫術(shù)后患者元?dú)獯髠?，氣虛無以推動血、津液運(yùn)行，亦可加重病情。故本病應(yīng)以益氣扶正、活血化瘀、行氣利水為治療大法[11]。本研究采用針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療，在針灸操作中，足三里、氣?？梢鏆庋a(bǔ)虛，扶助正氣，推動全身氣血運(yùn)行；中極為足太陽膀胱經(jīng)的募穴，膀胱俞為膀胱經(jīng)的背俞穴，二者相伍，屬俞募配穴法，可調(diào)理膀胱氣化功能，利水消腫；三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，可調(diào)理脾、腎、肝，以助膀胱氣化；太沖、行間疏肝行氣，調(diào)暢全身氣機(jī)[12]；血海、膈俞活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；合谷、養(yǎng)老為遠(yuǎn)端取穴，可調(diào)理上肢氣血。拔罐作為傳統(tǒng)的中醫(yī)理療方法，能通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血，平衡陰陽，消腫止痛。相關(guān)研究證實(shí)，針刺足三里、氣海、血海、膈俞可刺激全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使阻塞的淋巴管再次開放[13]；針刺合谷、養(yǎng)老可刺激橫紋肌收縮，促進(jìn)淋巴回流，緩解水腫癥狀；針刺合谷可減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[14-15]；通過拔罐產(chǎn)生的負(fù)壓，可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加，血液循環(huán)加速，增強(qiáng)皮膚深層細(xì)胞的活性，改善血管的通透性及吞噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)局部新陳代謝[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、患側(cè)臂圍差值顯著高于對照組，主觀癥狀評分、復(fù)發(fā)率均低于對照組；2組治療期間及治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫臨床療效確切，可有效緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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